6 курс / Кардиология / Кардиология_Национальное_руководство_Е_В_Шляхто_

Энтерококки (Enterococcus spp.) устойчивы к бактерицидным антибиотикам, и их эрадикация требует длительного применения (до 6 нед) синергической бактерицидной комбинации (табл. 27.11).

Таблица 27.11. Антибактериальная терапия инфекционного миокардита,

вызванного Enterococcus spp.

Примечание. a - Высокая резистентность к гентамицину (минимальная ингибирующая концентрация >500 мг/л): если чувствительность к стрептомицину,

заменить гентамицин на стрептомицин 15 мг/кг/день в двух равных дозах (I, A), либо применить более длительный курс β-лактамной терапии; при устойчивости к гентамицину E.faecalis - комбинация ампициллина с цефтриаксоном (IIa, B); b - резистентность к β-лактамам: (i) если вследствие синтеза β-

лактамов, ампициллин заменить на ампициллин-сульбактам или амоксициллин на амоксициллин-клавуланат (IC); (ii) если в результате нарушений ПСБ5, то использовать режимы, основанные на ванкомицине; c - мультирезистентность к аминогликозидам, β- лактамам и ванкомицину: предложенные альтернативы (i) плюс линезолид 2x600 мг/сут внутривенно или внутрь в течение 8 нед (IIa, С) (мониторирование гематологической токсичности), (ii) квинопристин-дафопристин 3x7,5 мг/кг/сут в течение 8 нед (IIa, С), (iii) β- лактамная комбинация, включающая имипенем

плюс ампициллин или цефтриаксон плюс ампициллин в течение >8 нед (IIb, С); d - у пациентов с симптомами и ИЭ протезированных клапанов больше 3 мес рекомендуют 6- недельную терапию; e - контроль сывороточного уровня аминогликозидов и почечной функции, как в табл. 27.10; f - детские дозы не должны превышать взрослые; g - у пациентов с аллергией на β-лактамы.

ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ БАКТЕРИИ

Группа HACEK: цефтриаксон 2 г/сут в течение 4 нед. Если они не синтезируют β- лактамазы, то используют комбинацию ампициллина (12 г/сут внутривенно в 4-6 дозах) с гентамицином (3 мг/кг/сут в 3 дозах) в течение 4 нед.

Другие бактерии: раннее хирургическое лечение плюс длительная (>6 нед) терапия комбинацией β-лактамов и аминогликозидов, иногда с дополнительным назначением фторхинолонов или котримоксазола.

КУЛЬТУРОНЕГАТИВНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Химиотерапия представлена в табл. 27.12.

Таблица 27.12. Антибактериальная терапия культуронегативного инфекционного миокардита

Примечание. a - Вследствие отсутствия больших серий исследований оптимальная продолжительность лечения ИЭ, вызванного этими возбудителями, неизвестна; представленные сроки лечения основаны на отдельных клинических докладах; b - назначение стрептомицина (15 мг/кг/сут в 2 дозах) в течение первой недели является дополнительным; c - доксициклин + гидроксихлорохин (с контролем сыворотки концентрации гидроксихлорохина по эффективности превосходит

один доксициклин и доксициклин + фторхинолон; d - сообщено о нескольких терапевтических режимах, включающих аминопенициллины и цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами, доксициклином, ванкомицином и фторхинолонами; дозы, как при стрептококковом и энтерококковом ИЭ; е - новые фторхинолоны эффективнее, чем ципрофлоксацин, в отношении внутриклеточных возбудителей

- Mycoplasma spp., Legionella spp., Chlamydia spp.; f - лечение ИЭ Уиппла остается эмпирическим; есть сообщения об успешном длительном (>1 года) лечении котримоксазолом; интерферон-γ играет защитную роль при внутриклеточных инфекциях и предложен в качестве вспомогательной терапии при болезни Уиппла.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТВЫЗВАННЫЙ ГРИБАМИ (CANDIDA И ASPERGILLUS)

Наилучшие результаты лечения достигаются комбинированной терапией липосомальным амфотерицином В (0,5 мг/кг/сут внутривенно, 2-3 г на курс), флуцитозином (100-200 мг/кг/сут внутривенно) и заменой клапана.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Должна быть начата незамедлительно после трех заборов крови с 30-минутным интервалом до начала антибиотикотерапии. Первоначальный выбор лечения зависит от нескольких факторов:

• получал пациент предварительную антибактериальную терапию или нет;

Таблица 27.14. Критерии, определяющие пригодность амбулаторной парентеральной антибактериальной терапии инфекционного

Даптомицин - эффективная альтернатива стандартной терапии; его дозирование (1 раз каждые 24 ч для больных с клиренсом креатинина >30 мл/мин или 1 раз каждые 48 ч при клиренсе креатинина <30 мл/ мин) удобно для парентеральной антимикробной терапии амбулаторных больных.

ВРоссии целесообразно использовать не гентамицин, к которому сейчас устойчивы 3040% штаммов стафилококков, а другие аминогликозиды (амикацин или нетилмицин). Хирургическое лечение рассматривают как важный компонент общей лечебной стратегии.

Внекоторых случаях, хирургическое вмешательство должно быть выполнено на экстренной (в течение 24 ч) или срочной (в течение нескольких дней) основе, независимо от продолжительности лечения антибиотиками. В других случаях хирургическое вмешательство может быть отложено, чтобы до проведения плановой хирургической процедуры в течение 1-2 нед пациент мог получить лечение антибиотиками и находиться под тщательным клиническим наблюдением и ЭхоКГ. Показания к ранней операции при ИЭ (табл. 27.15):

•СН;

•неконтролируемая инфекция;

•профилактика эмболических событий Инфекционный эндокардит, вызванный грибами

Наилучшие результаты лечения достигаются при комбинированной терапии липосомальным амфотерицином В (0,5 мг/кг/сут, 2-3 г на курс) с ранним хирургическим лечением. Добавление 5-флуцитозина к амфотерицину В обеспечивает синергизм in vitro для некоторых грибов: амфотерицин В внутривенно 0,5 мг/кг/сут + флуцитозин100200 мг/кг/сут внутривенно.

Краткосрочная и амбулаторная химиотерапия инфекционного эндокардита

Сформировалось два направления сокращения затрат: применение коротких 2- недельных схем антимикробной терапии и амбулаторное лечение больных. Короткие 2- недельные схемы основаны на использовании комбинированной терапии и применяются преимущественно при стрептококковой (Streptococcus viridans, Streptococcus bovis) этиологии ИЭ. Показанием к использованию коротких схем служит высокая чувствительность возбудителя к пенициллину (минимальная подавляющая концентрация - МПК - менее 0,1 мг/л):

•бензиллпенициллин (натриевая соль) внутривенно по 3 млн ЕД 6 раз/сут, 2 нед;

•гентамицин внутривенно по 3 мг/кг 1-3 раза/сут, 2 нед;

•цефтриаксон внутривенно 2г1 раз/сут, 2 нед + нетилмицин внутривенно по 4 мг/кг 1-2 раза/сут, 2 нед;

•оксациллин внутривенно по 2 г 6 раз/сут, 2 нед + гентамицин внутривенно по 3 мг/кг 1- 3 раза/сут, 2 нед.

Короткий 2-недельный курс антибактериальной терапии возможен и при ИЭ, вызванном чувствительным к метициллину Staphylococcus aureus, причем у инъекционных наркоманов при соблюдении двух условий: только при поражении клапанов правых отделов сердца и отсутствии эмболических осложнений. Препараты выбора - комбинация оксациллина 12 г/сут с аминогликозидами 1 мг/кг 3 раза в сутки.

Таблица 27.15. Показания и время для операции при левостороннем инфекционном эндокардите нативного клапана

Примечание. * - срочность операции: срочная - в течение 24 ч, неотложная - в течение нескольких дней, плановая операции - после 1-2 нед антибактериальнойтерапии; ** - операция может быть более предпочтительной, если возможно сохранение нативного клапана

Критерии отбора больных для коротких схем лечения:

•ИЭ естественного клапана;

•вегетации не более 5 мм по данным ЭхоКГ;

•отсутствие АН;

•отсутствие осложнений - СН, тромбоэмболий, нарушений проводимости;

•отчетливый клинический эффект антибактериальной терапии в течение 7 дней - нормализация температуры тела, улучшение самочувствия, появление аппетита.

Другое направление сокращения расходов на лечение - частичный или полный курс амбулаторной антибактериальной терапии.

В течении ИЭ наиболее важны первые 2 нед лечения. В первые 2 нед пребывания больных в стационаре развивается большая часть осложнений, в том числе эмболических. После 2 нед применения антибиотиков вегетации уплотняются и частота

эмболий снижается, поэтому оправданным считают 1-2-недельные курсы стационарного лечения пациентов ИЭ с последующим возможным переводом на амбулаторное лечение.

Следует организовать еженедельные наблюдения амбулаторных больных для мониторинга эффективности лечения и модификации лечения при необходимости (табл.

27.16).

Таблица 27.16. Критерии отбора больных для амбулаторного

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В активную фазу ИЭ показаний для приема антитромботических препаратов не существует; если их уже применяют у больного, то рекомендации следующие (табл.

27.17).

Таблица 27.17. Антитромботическая терапия при инфекционном эндокардите

Оценка эффективности лечения При правильном подборе антибиотиков улучшение наступает в течение 3-10 сут. Критерии эффективности лечения:

•улучшение общего состояния;

•стойкая нормализация температуры тела;

•отрицательные результаты контрольных бактериологических исследований.

Отсутствие положительной динамики от лечения в течение 3-10 сут прежде всего свидетельствует о неадекватности выбранного антимикробного ЛС. Неэффективное лечение антибиотиками указывает на необходимость проведения хирургического вмешательства.

Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение этого срока оставались нормальными температура тела, СОЭ, не высевался возбудитель из крови.

Рецидивы ИЭ подразделяют на:

•ранние, в ближайшие 2-3 мес после завершения лечения;

•поздние, в срок от 2-3 до 12 мес.

Наиболее часто (более 30% случаев) рецидивирует грибковый ИЭ. Повторное развитие ИЭ возможно в 10% случаев:

•через 1 год и более после завершения лечения по поводу ИЭ;

•в срок до 1 года, если из крови выделен другой возбудитель (не тот, который высевался при первом эпизоде).

В целом современная терапия позволяет добиться выздоровления более 70% больных ИЭ. Однако даже при ранней диагностике и эффективной терапии ИЭ большинство больных нуждаются в протезировании клапанов в связи с формированием порока сердца.

ПРОГНОЗ

Отдаленная выживаемость при своевременной диагностике и адекватной терапии составляет 60-90% за 10 лет и 50% за 15-20 лет. Летальность при хирургической коррекции активного ИЭ составляет 6-9%, включая больных после биопротезирования и реконструктивных операций.

ФР смерти в отдаленном периоде - СН, почечная недостаточность, пожилой возраст, неврологические осложнения. Раннее хирургическое вмешательство, ИЭ, вызванный стрептококками, и возраст моложе 55 лет служат независимыми факторами благоприятного прогноза.

К наиболее значимым осложнениям ИЭ относят следующие .

•Внутрисердечный абсцесс, в том числе с вовлечением корня аорты, клапанных колец, синусов Вальсальвы, миокарда. При этом осложнении требуется хирургическое вмешательство с дренированием полости абсцесса, часто с протезированием клапана.

•Гнойный перикардит (развивается редко). При этом осложнении показано хирургическое вмешательство (субксифоидальная перикардиотомия с дренированием полости).

•Диссеминация инфекции чаще всего отмечается при стафилококковом ИЭ. На появление внесердечного очага указывают неэффективность антимикробной терапии или возобновление лихорадки. При данном осложнении необходимы применение высоких доз антимикробных препаратов, дренирование абсцессов.

•Микотическая аневризма. Предположение о развитии этого осложнения можно сделать при постоянной головной боли или очаговой неврологической симптоматике. В таком случае необходим поиск аневризмы мозговой артерии (например, с помощью МРТ). Возможна иная локализация поражения (брюшная аорта, синусы Вальсальвы, брыжеечные артерии).

•Устойчивая лихорадка обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с хронической инфекцией, абсцессом, повторным инфицированием (особенно у больных с внутривенными катетерами) и лекарственной аллергией (эозинофилия без лейкоцитоза).

•Эмболические инфаркты внутренних органов с последующим развитием абсцессов.

•Ишемия и инфаркты миокарда вследствие эмболии КА и связанные с ними аритмии сердца, дисфункция желудочков сердца.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Все больные с болезнями сердечных клапанов должны знать симптомы и признаки ИЭ, необходимость зубной и кожной гигиены, риск пирсинга и татуировок.

В группах высокого риска следует подчеркивать важное значение антибактериальной профилактики.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА

•Кардиохирурга - при наличии показаний к хирургическому лечению.

•Клинического фармаколога, специалиста по антибиотикотерапии - при решении вопроса о выборе антибактериального препарата в сложных случаях, при негативной гемокультуре или при сохранении позитивной гемокультуры через 3-5 дней после начала антибиотикотерапии.

•Нефролога - при развитии ХПН, абсцесса почки, инфаркта почки или гломерулонефрита.

•Невропатолога - при развитии неврологических осложнений.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Длительность лечения составляет 4-6 нед. Критерии выписки:

•завершение курса антибиотикотерапи;

•отсутствие лихорадки в течение 3 дней после отмены антибиотиков;

•отрицательная гемокультура через 7 дней после отмены антибиотиков;

•стабильная гемодинамика.

В течение 6 мес после завершения терапии ежемесячно проводят тщательное физическое обследование пациента. Затем осмотры проводят 2 раза в год с обязательным проведением ЭхоКГ.

Динамическое наблюдение за пациентом после выписки из стационара осуществляет кардиолог поликлиники с ежемесячным осмотром на протяжении 6 мес, проведением ЭхоКГ через 3 и 6 мес после выписки. Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) проводят 1 раз в 3 мес на протяжении 1 года.

При развитии лихорадки с ознобом у пациента, перенесшего ИЭ, перед началом антибиотикотерапии необходимо провести троекратный посев крови.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ДЕТЕЙ