6 курс / Кардиология / Ишемическая_болезнь_сердца_Распространенность,_профилактика,_адаптация

Безусловно, препараты одного и того же класса обладают весьма похожими свойствами, однако иногда между ними могут выявляться весьма существенные различия как по основным, так и по побочным действиям. Так, например, из более чем 15 БАБ лишь 4 (бисопролол, метопролол сукцинат продленного действия, карведилол и небиволол) доказали свою способность улучшать прогноз жизни больных хронической сердечной недостаточностью, соответственно только они имеют показания к назначению при этом заболевании.

Аналогично, способность снижать вероятность осложнений у больных стабильно протекающей ИБС изучалась с использованием 4 разных ингибиторов АПФ, однако положительный эффект был доказан лишь для двух - рамиприла и периндоприла и не был доказан для квинаприла и трандолаприла.

Нередко препараты внутри одного и того же класса существенно отличаются между собой и по побочным действиям. Хорошо известен пример церивастатина, значительно чаще вызывавшего рабдомиолиз, чем другие представители этого же класса препаратов.

Как правило, возможность или невозможность использования конкретного представителя класса при том или ином состоянии отражена в официально зарегистрированных показаниях к его назначению, и эти показания врач ни в коем случае не должен нарушать. Так, далеко не для всех ингибиторов АПФ официально зарегистрировано показание сердечная недостаточность. Однако нередко особенности применения конкретного препарата не вполне ясны из официально утвержденных показаний к его назначению. Например, руководствуясь официальными справочниками, трудно составить впечатление, какой именно БАБ в первую очередь, следует назначить больному, перенесшему инфаркт миокарда. Иногда считают, что для улучшения прогноза жизни больного после перенесенного инфаркта миокарда можно назначить любой БАБ, однако это действие доказано лишь для немногих препаратов этого класса, в первую очередь для метопролола и карведилола.

Поэтому, принимая решение о возможности назначения конкретного препарата из определенного класса лекарств, целесообразно руководствоваться не показаниями к назначению препаратов этого класса в целом, а доказанностью действия этого препарата в определенных клинических условиях, установленной в первую очередь в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ).

Замена одной лекарственной формы другой

Создание усовершенствованных лекарственных форм, обладающих способностью обеспечивать равномерное поступление препарата в системный кровоток, нередко оказывает значительное влияние и на эффективность, и на безопасность препарата. Классическим примером

- 270 -

являются дигидропиридиновые антагонисты кальция и, в частности, нифедипин. Доказано, что долговременная эффективность и безопасность этого препарата существенно зависит от того, как изменяется концентрация этого препарата в крови. Лекарственные формы короткого действия, создающие быстрый подъем концентрации препарата в крови, а затем такое же быстрое ее падение, вызывают значительные колебания АД (что само по себе может вызывать сердечно-сосудистые осложнения), а также способствуют появлению побочных эффектов, связанных с усилением тонуса симпатической нервной системы (сердцебиение, покраснение кожных покровов, чувство жара и пр.). Вместе с тем, лекарственные формы этого же препарата, создающие постоянную его концентрацию в крови (в первую очередь, так называемые, гастроинтестинальные терапевтические системы - ГИТС) значительно реже дают эти побочные действия, их благоприятный эффект на вероятность сердечно-сосудистых осложнений доказан (в отличие от лекарственных форм нифедипина короткого действия) в РКИ. Кроме того, лекарственные формы нифедипина пролонгированного действия значительно более удобны в применении, поскольку их достаточно принимать один раз в день.

Замена оригинального препарата дженериком и одного дженерика другим

Под дженериком, как отмечалось выше, понимают препарат, содержащий то же самое действующие вещество, что и оригинальный, но отличающийся от него по технологии производства, составу наполнителей, содержанию примесей и т.д. Существует термин «дженерическая замена», под ней понимают отпуск лекарственного препарата, коммерческое название которого отличается от выписанного врачом, а химический состав и дозировка действующего начала - идентична. Считается, что тщательный контроль за производством препарата и доказательства его биоэквивалентности оригинальному препарату (фармакокинетической эквивалентности) в значительной степени обеспечивают идентичность терапевтических свойств. На этом утверждении строится доктрина продвижения дженериков, которая утверждает, что если дженерик зарегистрирован 1 и разрешен к применению в клинике соответствующими государственными органами, то врач может быть уверен в идентичности его терапевтических свойств оригинальному препарату. При этом подразумевается, что дженерик доказал свою биоэквивалентность оригинальному препарату.

Однако, данные биоэквивалентности существуют (как оказалось) не для всех дженериков, а если они и существуют, то не являются доступными. Кроме того, понятие биоэквивалентности - достаточно

- 271 -

остается медикаментозная терапия. В восстановительном периоде после реваскуляризации миокарда в комплекс лекарственных препаратов для вторичной профилактики, как правило, входят антиагреганты [19], статины, ингибиторы АПФ.

Следует отметить, что у 20-25% больных ИБС и ее осложнений медикаментозное лечение оказывается неэффективным [1,35,37], поэтому появляется необходимость коррекции коронарной недостаточности путем хирургической реваскуляризации миокарда, в частности аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Коронарное шунтирование является как метод альтернативной баллонной ангиопластики в реваскуляризации ишемизированного миокарда при многососудистом стенозирующем коронарном атеросклерозе со стенокардией особенно с низкой эффективностью консервативного лечения, включая больных ИМ [1,10,31,34]. В каждом конкретном случае показания к операции АКШ определяются индивидуально. Абсолютным показанием к оперативному лечению в виде АКШ является наличие резкого стеноза (более 50%) основного ствола левой КА. При проведении коронарного шунтирования всегда основываются на клиническом течении заболеваний и коронарографии. Операция АКШ дает несомненный антиангинальный эффект. После аортокоронарного шунтирования у больных с ИМ исчезает стенокардия, улучшается сократимость миокарда в зоне восстановленного кровообращения, отмечается быстрая эволюция ЭКГ и более раннее появление пика активности КФК, что указывает о стабилизации инфарцированной зоны [22,32,33,38]. По данным многих исследователей, у 70-80% больных на 3-4 года и более после успешной операции отмечается значительное урежение или даже полное прекращение приступов стенокардии в условиях обычной физической активности пациентов. У большинства больных повышается толерантность к физическим нагрузкам в связи с улучшением перфузии миокарда [1,3,31,35].

После проведенного АКШ необходимо назначения дополнительной антиангинальной терапии с целью профилактики повторного повторного хирургического вмешательства [32].

По данным А.Т. Теплякова и соавт., (1998) у больных ИБС с однососудистым гемодинамически значимым поражением КА и умеренными проявлениями коронарной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после АКШ отмечено обратное развитие проявлений коронарной недостаточности в 100% случаев [33]. Повышение физической работоспособности увеличилось на 16,2% по сравнению с исходным состоянием.

При поражением двух коронарных артерий (чаще ПНА и ПКА), ИМ в анамнезе зарегистрирован у подавляющего большинства пациентов (82,9%), причем, в 5 случаях (17,2%) ИМ был повторным. У пациентов

- 273 -

этой группы течение ИБС осложнялось НК I-IIA стадии в 2 раза чаще (77,1%) по сравнению с однососудистым гемодинамически значимым поражением. Гипертоническая болезнь диагностирована у 8 (22,9%). Суточная частота приступов стенокардии и потребность в НГ составили соответственно 9,1±0,7 и 9,5±0,9, что высоко достоверно (р<0,001) превышало клинические проявления коронарной недостаточности в 1-й группе с однососудистым поражением. Более тяжелому течению коронарной недостаточности соответствовала низкая физическая толерантность - 34,2±2,5 Вт, которая оказалась почти в 2 раза ниже (р<0,05) таковой у больных ИБС с однососудистым поражением.

При многососудистом поражением коронарных артерий, инфаркт миокарда в анамнезе, по данным А.Т. Теплякова, зарегистрирован у 38 пациентов (86,4%), причем, в 9 случаях (20,4%) он был повторным. Недостаточность кровообращения I-II стадии в 77,3% случаев осложнила течение основного заболевания. Гипертоническая болезнь диагностирована в 22,7% случаев, поражение периферических артерий - в 13,6%. Частота стенокардии отмечалась 15,6±1,4 раза в сутки, достоверно (р<0,01) чаще по сравнению с однососудистым и двусосудистым поражением коронарных артерий. Суточная потребность нитроглицерина достигала 21,5±2,8 таблетки, что также было существенно (р<0,001) больше, чем при поражении одной или двух ветвей коронарных артерий. Причем, в ряде случаев для купирования приступа стенокардии одномоментно пациентам приходилось принимать до 2-4 таблеток нитроглицерина. Наиболее тяжелым проявлением коронарной недостаточности соответствовала самая низкая ТФН - 21,7±2,1 Вт (р<0,001) по сравнению с другими группами больных.

4.5. Транслюминальнаябаллоннаяангиопластика коронарных артерий

4.5.1. Рестеноз после ангиопластики коронарных артерий

После проведения ангиопластики коронарных артерий, у ряда лиц может возникать рецидив стенозирования после проведенной процедуры, или рестеноз. Это является одной из причин ухудшения клинического состояния у больных в течение 6 месяцев после проведения балонной ангиопластики.

Ангиографическим критерием рестеноза является сужение внутреннего просвета стентированного сегмента артерии более чем на 50%. Рестеноз развивается в 50% случаев после баллонной ангиопластики и в 12-32% случаев после имплантации стента без антипролиферативного покрытия.

Учитывая индивидуальную изменчивость организма, существуют различные типы реакций функциональных систем. При вмешательстве в

- 274 -

организм человека, в частности, при хирургическом воздействии, послеоперационный период у этих лиц, в зависимости от степени выраженности атеросклеротического процесса, может протекать неоднозначно.

В зависимости от выше указанного, после проведенной ангиопластики у ряда лиц может возникать рестеноз, даже при наличии медикаментозного вмешательства. Клиническая картина рестеноза напоминает нестабильную стенокардию, однако у больных с рестенозом реже бывают тромбозы коронарных артерий. Результаты исследования ARTS, в котором сравнивалась эффективность баллонной ангиопластики и шунтирования, показали, что в течение первого года наблюдения необходимость в проведении повторной реваскуляризации после ангиопластики, в первую очередь связанная с развитием рестеноза, примерно в 5 раз превышала таковую у больных, которым была выполнена операция коронарного шунтирования, однако, смертность в обеих группах больных не различалась.

Согласно современным представлениям, рестеноз рассматривается не как осложнение ангиопластики, а как ответная реакция организма на повреждение. Частота развития рестеноза определяется различными факторами, связанными с биохимическими процессами развития атеросклероза и морфологическими причинами к которым относится диаметр артерии, протяженность стенозированного участка и наличие бифуркационного стеноза. Наиболее высокая частота развития рестенозов отмечается после имплантации нескольких перекрывающихся стентов или при стентировании артерий небольшого диаметра (<2,5 мм) [1]. Кроме этого, к факторам риска развития рестеноза после стентирования относятся выраженность остаточного стеноза, имплантация стентов при низком давлении, наличие сахарного диабета[1,38].

Основными механизмами рестеноза после баллонной ангиопластики коронарных артерий являются избыточная пролиферация интимы и рекоил - эластическое ремоделирование стенки сосуда. Рестеноз в стенте является результатом гиперплазии внутренней оболочки сосуда, миграции и пролиферации гладкомышечных клеток внутренней оболочки сосуда и изменений свойств межклеточного матрикса. Одним из достижений последних лет является появление стентов, покрытых средствами с антипролиферативным действием. На сегодняшний день, наиболее эффективными и широко применяемыми являются стенты, покрытые сиролимусом (рапамицином) и таксолом, которые позволяют снизить частоту развития рестеноза до 8-9%.

Ранее предлагаемые методы профилактики рестеноза, связанные с облучением пораженного сегмента артерии (так называемая, брахитерапия), несмотря на первые обнадеживающие результаты, пока не

- 275 -

получили дальнейшего развития в связи с нежелательным воздействием излучения на интактные сегменты коронарных артерий.

4.5.2. Сравнение эффективности баллонной ангиопластики и коронарного шунтирования

Опубликованы результаты нескольких исследований, в которых проводилось сравнение двух методов реваскуляризации миокарда у больных стенокардией напряжения.

Во всех исследованиях, в которых проводилось сравнительное изучение эффективности разных методов реваскуляризации, частота смерти и нефатального инфаркта миокарда, а также мозгового инсульта не отличались. Основные различия заключались в большем сроке госпитализации и необходимости в более длительной реабилитации после шунтирования и в большей частоте повторной реваскуляризации у больных после баллонной ангиопластики коронарных артерий.

Важные результаты были получены в исследовании BARI, которые подтверждались в более поздних исследованиях. Оказалось, что у больных сахарным диабетом смертность после коронарного шунтирования в течение последующих 7 лет наблюдения значительно ниже (в 1,6 раз), чем после ангиопластики коронарных артерий. При этом среди больных без сахарного диабета существенных различий в смертности не отмечалось

(рис. 4.5.2.1.).

В 2001 году были опубликованы впервые результаты исследования ARTS. В исследование были включены 1205 больных стабильной стенокардией с многососудистым поражением коронарных артерий, у которых после рандомизации выполнялись баллонная ангиопластика со стентированием или коронарное шунтирование. Через 5 лет наблюдения достоверных различий в смертности, частоте мозговых инсультов или нефатального инфаркта миокарда не отмечалось. Однако, частота повторной реваскуляризации в группе больных, которым была проведена ангиопластика существенно превышала частоту повторной ревакуляризации у больных после коронарного шунтирования.

Использование современных методов реваскуляризации, а также применение более эффективных антиагрегантных препаратов позволили значительно улучшить прогноз у больных при проведении реваскуляризации миокарда. Вместе с тем, проведение коронарной ангиопластики или установка стента всегда сопровождаются активацией тромбоцитов циркулирующей крови.

Показано, что установка стента сопровождается более выраженной активацией тромбоцитов, чем проведение чрезкожной баллонной ангиопластики.

- 276 -

Результаты проспективных клинических исследований указывают, что активация тромбоцитов во время установки стента увеличивает риск окклюзии в месте имплантации стента. Увеличение количества гликопротеидных рецепторов ГП IIЬ/IIIа на мембране тромбоцитов перед проведением стентирования сочетается с высоким риском окклюзии стента, независимо от степени сужения и протяженности стенозов артерии. Более того, дегрануляция цитоплазмы тромбоцитов во время имплантации стента является значимым прогностическим фактором риска тромботических осложнений, не зависящим от других показателей гемостаза.

Рис. 4.5.2.1. Результаты исследования BARI. Сравнимое изучение исходов заболевания в течение 7 лет наблюдения у больных с наличием и отсутствием сахарного диабета

Таким образом, активация тромбоцитов во время процедуры реваскуляризации миокарда является значимым фактором риска тромбоэмболических осложнений. Несмотря на применение аспирина и гепарина, имплантация стента сопровождается выраженной активацией тромбоцитов. Результаты клинических и экспериментальных исследований позволят разработать новые препараты, препятствующие активации тромбоцитов во время реваскуляризации миокарда, стабилизирующие

- 277 -

проходимость коронарных артерий и нормализующие микроциркуляцию в ишемизированных участках миокарда [36].

4.5.3. Показания для проведения ТБА

Ангиопластика коронарных артерий выполняется у больных с одно-, двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий при наличии клинических показаний и технической возможности проведения процедуры.

КлиническиепоказаниядляпроведенияТБА:

1.Стабильная стенокардия напряжения II-IV ф.к.

2.Болезнь коронарных шунтов, рестеноз после ангиопластики.

3.Острый коронарный синдром:

А. нестабильная стенокардия Б. острый инфаркт миокарда:

-в качестве альтернативы тромболитической терапии у больных ОИМ в течение 12 часов от начала развития приступа или при сохраняющихся симптомах (независимо от сроков);

-при остром инфаркте миокарда без подъема сегментов ST, с признаками замедления кровотока в инфаркт-связанной артерии, в течение 12 часов от появления симптомов;

-при кардиогенном шоке в течение 18 часов от развития шока или в течение 6 часов от начала развития острого инфаркта миокарда.

Преимущества ТБА

Малая инвазивность процедуры и отсутствие необходимости в наркозе. Низкий риск осложнений и низкая смертность при проведении процедуры. Возможность выполнения полноценной реваскуляризации миокарда.

Короткий период госпитализации.

Быстрое возвращение к повседневной деятельности.

Возможность многократного проведения повторных процедур. В тоже время несмотря на развитие эндоваскулярной и

кардиохирургии коронарных артерий имеется ряд нерешенных вопросов, которые представлены в таблице 4.5.3.1.

- 278 -

Таблица 4.5.3.1.

Нерешенные проблемы при проведении ТБА

4.5.4. Антитромботическая терапия при баллонной ангиопластике

Аспирин и ТБА

Клинический эффект аспирина у больных, которым выполнялась баллонная ангиопластика, изучен недостаточно. Опубликованы результаты трех плацебо контролируемых исследований. Эти исследования включали ограниченное количество больных, причем в двух из них изучалось влияние аспирина на развитие рестеноза. Согласно результатам всех трех исследований, аспирин снижал количество осложнений [19].

- 279 -