6 курс / Кардиология / Желудочковые_нарушения_ритма_сердца

жизнеспособной и нежизнеспособной тканью у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка имеет большое значение и должно быть оценено в каждом конкретном случае. Только при выявлении жизнеспособного миокарда становятся оправданными мероприятия по его реваскуляризации, и напротив, при отсутствии данных о жизнеспособности показана консервативная терапия или трансплантация сердца.

Понятие «миокардиальная жизнеспособность» было введено для характеристики­ потенциально обратимой дисфункции миокарда, исчезающей­ при реперфузии или после успешной реваскуляризации. Состояние­ обратимой миокардиальной дисфункции получили название «гибер­ нации» и «оглушённости». «Миокардиальная оглушённость» (stunning) и хроническая дисфункция, обозначенная как «спячка» или «гибернация­ » (hibemation), обусловлены различным анатомическим и физиологическим­ субстратом и сопровождают разные клинические ситуации­ , в том числе и ИМ. Феномен «миокардиальной оглушённости» возникает при остром нарушении коронарного кровотока, когда после восстановления перфузии происходит пропорциональное характеру ишемического повреждения отсроченное восстановление сократительной­ функции миокарда.

Термин «гибернация миокарда» был заимствован из зоологии и использовался­ для отражения адаптационного процесса продолжительного снижения сократительной функции миокарда в ответ на хроническое снижение миокардиального кровотока. Первоначально под гиберниру­ ющим подразумевался миокард у больных с выраженным стенозирующим­ поражением коронарного русла, сократительная функция которого­ улучшалась после успешной хирургической реваскуляризации. В последующих­ исследованиях было показано наличие других причин, способных вызвать гибернацию миокарда. Существует ряд методов исследования­ , позволяющих оценивать жизнеспособность миокарда. В настоящее время наиболее часто используются позитронно-эмиссионная­ томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная томография (ОЭТ)­,

91

технологии, позволяющие получать перфузионные сцинтиографические изображения, и стресс-эхокардиография (cтpecc-ЭхоКГ) с добутамином. К новым методам исследования можно отнести магнитно-резонансную (МР) томографию и контрастную эхокардиографию. Выбор между этими­ методами определяется их информативностью, доступностью и стоимостью­ .

Стресс-эхокардиография позволяет не только диагностировать ИБС, но и выявить больных с наибольшим риском развития серьёзных осложнений­ этого заболевания, существенно влияющих на выживаемость. В исследованиях, посвящённых изучению прогностического значения стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой, доказано, что частота­ возникновения осложнений течения ИБС достоверно выше у пациентов­ с положительными результатами стресс-эхокардиографии по сравнению­ с пациентами с отрицательными её результатами. Это просле­ живалось как через год (34% по сравнению с 9%), так и при более длительном наблюдении (42% по сравнению с 7% при наблюдении в течение 44±11 мес.).

При сравнении прогностической значимости стрессэхокардиографии­ и сцинтиографии миокарда с 201 ТI во время физической нагрузки было установлено, что стресс-эхокардиография обладает более высокой­ предсказующей значимостью положительной пробы, но меньшей предсказующей значимостью отрицательной пробы. Иными словами­ , наибольший риск развития осложнений ИБС отмечался у пациентов­ с положительным результатом стресс-эхокардиографии. Отсутствие нарушений перфузии миокарда при сцинтиографии с 201 ТI свидетель­ ствует о минимальном риске развития осложнений ИБС.

Стресс-эхокардиография с дипиридамолом. Е. Рiса­ nо и соавт., наблюдая за 539 пациентами на протяжении 3 лет, показали, что при положительном результате стресс-эхокардиографии с дипиридамолом риск развития у них осложнений ИБС был значительно выше, чем у па­ циентов, у которых дипиридамол не вызывал ишемической реакции. Риск развития осложнений течения ИБС за 3 года наблюдения у больных с отрицательным результатом

92

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

стресс-эхокардиографии с дипиридамолом составил 8 %, у больных с положительным результатом пробы с высокими­ дозами (0,84мг) – 32 %, с низкими дозами (0,56 мг) – 50 %.

Положительный­ результат стресс-эхокардиографии с дипиридамолом оказался­ даже более мощным предиктором развития осложнений ИБС, чем ангиографически доказанное стенозирование коронарных сосудов.

Стресс-эхокардиография с добутамином. Поло-

жительная проба с добутамином ассоциируется с повышенным риском развития осложнений­ ИБС. D.Poldeгmans и соавт., наблюдая за 430 пациентами на протяжении 17 месяцев, показали, что предсказующая значимость положительной­ пробы с добутамином в отношении развития осложнений течения­ ИБС составляет 25 %, а предсказующая значимость отрицательной пробы –87 %.

Общепризнанна высокая прогностическая значимость оценки глобальной­ сократимости левого желудочка у больных, перенёсших ИМ. Показана­ нелинейная зависимость между уменьшением глобальной сократимости­ левого желудочка и увеличением смертности (многоцентровое исследование GISSI). Так, снижение фракции выброса левого желудочка­ с 50 до 30 % сопровождается относительно умеренным увеличением­ смертности. Дальнейшее снижение фракции выброса ниже 30 % приводит к выраженному увеличению смертности. Однако нередко сегменты­ с нарушенной сократимостью сохраняют свою жизнеспособность и могут восстановить сократительную способность после реваскуляризации­ . Выявление таких жизнеспособных сегментов особенно важно у больных с низкой фракцией выброса (35 % и менее), у которых даже небольшое увеличение глобальной сократимости может привести к существенному улучшению клинического состояния и снижению смертности­ .

Прогностическое значение жизнеспособного миокарда, выявленного­ с помощью стресс-эхокардиографии, пока мало изучено. Имеются данные о том, что оно зависит от исходной сократимости левого желудочка­ . Так, у больных с достаточно сохранённой глобальной сократи­ мостью выявление жизнеспособного миокарда с помо-

93

щью стресс-эхокардиографии­ с добутамином связано с более высоким риском развития­ нестабильной стенокардии и повторного ИМ. Это, вероятно, обусловлено тем, что участки ишемизированного, но жизнеспособного миокарда снабжаются кровью артериями с выраженным стенозом, что может в любой момент дестабилизировать кровообращение миокарда в этой зоне. Двухфазный ответ, заключающийся в увеличении сократимости­ сегмента с исходно нарушенной сократимостью в ответ на введение добутамина в малых дозах и в дальнейшем ухудшении сократимости­ при введении максимальной дозы, свидетельствует о резидуальной­ ишемии и ассоциируется с высоким риском развития стенокapдии­ .

У больных с выраженным снижением глобальной сократимости левого­ желудочка выявление жизнеспособного миокарда указывает на меньший риск смерти от сердечных причин. По мнению группы авторов­ , участвующих в международном многоцентровом исследовании по стресс-эхокардиографии с добутамином (EDIC–Echo Dobutamine Intemational Cooperative Study), эхокардиогра-

фическое выявление жизнеспособного­ миокарда в прогностическом аспекте представляет собой обоюдоострый меч. Обнаружение жизнеспособного миокарда в структурно малоизменённом левом желудочке с сохранённой глобальной­ сократимостью прогностически неблагоприятно, так как повышает риск последующих ишемических эпизодов. Напротив, наличие жизнеспособного­ миокарда в левом желудочке с выраженным снижением глобальной­ сократимости имеет прогностически благоприятное значение, так как это связано с увеличением выживаемости таких пациентов.

Выявление транзиторной ишемии миокарда после ИМ, с прогностической­ точки зрения, чрезвычайно неблагоприятно. У больных с отрицательным­ результатом стресс-эхокардиографии с дипиридамолом риск смерти от сердечных причин составляет около 2%. При положи­ тельном результате пробы с высокой дозой дипиридамола этот риск увеличивается в 2 раза, при положительном результате пробы с низкой­ дозой–в 4 раза (EPIC–Echo

94

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Hersantin Inteгnational Ccperative Study). Особенно важно оценивать наличие транзиторной ишемии в совокупности с данными о сократимости левого желудочка в покое. Так, у больных с отрицательным результатом стрессэхокардиографии с дипиридамолом и умеренным снижением сократимости левого желудочка­ летальность от сердечных причин составляет 2 %, а у больных­ с выраженным снижением сократимости левого желудочка и тран­ зиторной ишемией – до 11 %. Стресс-эхокардиография позволяет не только выявлять транзиторную ишемию, но и судить о её распространённости­ и выраженности, что также имеет важное прогностическое значение. Установлено, что индекс нарушений локальной сократимости­ является предиктором летальности от сердечных причин. Продолжительность­ стресс-эхокардиографии с дипиридамолом находится в обратно пропорциональной зависимости от выраженности стенозирования­ коронарного русла, вызывающего ишемию, и коррелирует с развитием нестабильной стенокардии.

Таким образом, при оценке прогностической значимости стресс-эхокардиографии­ следует учитывать не только результат пробы (положительная­ или отрицательная), но и её продолжительность, а также выраженность­ транзиторной ишемии миокарда. Выявление при стресс-эхо­ кардиографии жизнеспособного миокарда указывает на повышенный риск последующих ишемических эпизодов, а выявление транзиторной ишемии связано с повышенным риском смерти от сердечных причин.

Проведение стресс-эхокардиографии во время физической нагрузки­ выглядит весьма привлекательно по причине физиологичности и доступности­ последней. Однако попытки использовать для предсказания характера течения ИМ в постгоспитальном периоде неадекватную динамику­ ФВ во время нагрузочного теста не дали положительного результата­ . Последнее приходится констатировать с сожалением, т.к. именно нагрузочные тесты позволяют наиболее полно оценить резервные­ возможности миокарда. Кроме того, применение ЭхоКГ для оценки реакции кардиогемодинамики на нагрузку связано

95

с рядом методических­ сложностей (в основном проблема «ультразвукового окна» и точной фиксации датчика для хорошей воспроизводимости результатов), которые­ ограничивают возможности метода и не позволяют быть уверенным­ в надёжности полученных результатов. Немаловажным фактором, также ограничивающим широкое применение ЭхоКГ, является относительная­ дороговизна оборудования.

Как указывалось выше, согласно современной концепции «ремоделинга­ », снижению ФВ и тем более клиническим проявлениям СН предшествуют­ изменения геометрии левого желудочка, которые представляют собой ранний патогенетический процесс, дающий начало и способствующий­ развитию СН. В этой связи нами изучена клинико-прогностическая значимость не только ФВ, но

идругих показателей ЭхоКГ, в той или иной степени отражающих состояние геометрии левого желудочка.

То, что ФВ является интегральным показателем производительнос­ ­ти сердца и не всегда отражает процессы ремоделирования, говорит выявленное нами несоответствие этого показателя выраженности изменений­ геометрии левого желудочка. Так, снижение ФВ наблюдалось лишь у 37,5–55,6% с дилатацией левого желудочка

иу 69,2% больных с клиническими признаками НК. Тогда как дилатация левого желудочка при НК имела место в 92,3% случаев. Последнее согласуется с современными­ представлениями о том, что дилатация левого желудочка выступает­ как компенсаторный механизм, поддерживающий ударный выброс­ , и поэтому наличие её может рассматриваться как более ранний признак начинающейся дисфункции миокарда.

Изучение прогностической значимости показателей ЭхоКГ подтвердило­ наличие достоверной связи поздней летальности, развития СН и прогрессирования ЖА со сниженным уровнем ФВ.

При этом исключение из анализа больных с клиническими признаками­ НК привело к тому, что со сниженным уровнем ФВ, как показателя скрытой дисфункции миокарда, оказались достоверно связанными только­ повышение

96

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

риска развития ВС (16,7 против 3,9 %, 2=6,95, p < 0,01).

Причём эта закономерность, как и ожидалось, имела место лишь при наличии у больных ЖА. Кроме того, было установлено, что если при умеренном снижении этого показателя (от 49 до 40 %) риск развития СН и ВС практически одинаков (соответственно 19,5 и 14,6 %), то с более выраженным уменьшением ФВ связано в основном возрастание частоты­ ВС (23,5 %) и общей кардиальной летальности (45,5 %).

Таким образом­ , оба эти факта могут быть использованы для дифференциации вероятности­ развития СН и ВС, о сложности которой говорилось выше.

Однако такая зависимость прогноза жизни от уровня ФВ, так же, как и от наличия дискинезии обеих стенок (высокая вероятность ВС) и дилатации­ левого желудочка, имела достоверный характер только среди больных со сроком ИМ, превышающим 2 месяца.

В группе больных, которым ЭхоКГ проводилась в более ранние сроки­ заболевания, со сниженным уровнем ФВ также была связана высокая­ смертность (14,3 %), но и при нормальных значениях этого показателя­ она достигала почти 10 %. Наиболее обоснованным объяснением этого явления, пожалуй, будет то, что у части больных с нормальными показателями ЭхоКГ на ранних стадиях ИМ патологические изменения геометрии левого желудочка развиваются в последующем. Из этого следует­ , что больные с нормальными показателями ЭхоКГ вскоре после ИМ всё-таки нуждаются в динамическом наблюдении.

И, второе, в настоящее время дискутируется вопрос о целесообразности­ двух подходов к профилактике поздних осложнений ИМ, посредством­ «смягчения» процессов ремоделирования. Оба подхода предполагают­ раннее вмешательство в эти процессы назначением ингибиторов­ АПФ, но один из них в качестве объекта вмешательства выбирает группу лиц, с уже имеющимися признаками дисфункции миокарда, а другой – всех больных. Полученные нами данные говорят в пользу последнего, но с оговоркой, что через 2 месяца после ИМ, когда процесс ремоделирования, по-видимому, в основном стабилизируется, на

97

основании­ данных повторной ЭхоКГ будут отобраны лица, нуждающиеся в продолжении лечения.

Анализ прогностической значимости дилатации левого желудочка показал, что даже при нормальных значениях ФВ этот показатель был достоверно связан с семикратным повышением риска ВС (8,5 против 1,2%, 2=4,98, p<0,05). Это подтверждает то, что дилатация полости левого желудочка, являясь более ранним проявлением дисфункции миокарда, чем снижение ФВ, выступая в качестве компенсаторного механизма (механизм ФранкаСтарлинга), сопровождается увеличением биоэнергетики миокарда и увеличением риска развития опасных для жизни ЖА.

Сравнение данных ЭхоКГ в группах больных с различными исходами­ ИМ показало, что для больных с ВС были характерны наиболее низкие­ значения ФВ (47,9± 2,9 против 60,1±1,4% при благоприятном течении­ ИМ) и

наиболее высокие– ДР (6,60±0,23 против 5,57±0,07 см)

иКСР (5,28±0,23 против 3,99±0,08 см), что совпадает с результатами исследования Чиквашвили Д.М. с соавт. (1995) и Hammermeister К. с соавт. (1979). Но при этом рас-

считанные нами методом определения доверительных границ пограничные значения КДР и КСР (соответствен­ но 6,12 и 4,8 см) для этой группы риска были выше нормативов, используемых­ в эхокардиографической практике (Fеigеnbаum Н., 1986), что необходимо учитывать при оценке возможного прогноза в постинфарктной­ популяции.

Так, при сравнительной оценке прогностической значимости рекомендуемого­ в литературе пограничного значения КДР (5,5 см), на основании­ которого нами выделялись лица с дилатацией левого желудочка, и рассчитанного в нашей работе, оказалось, что при достаточно высокой чувствительности первого его прогностическая точность

испецифичность­ для предсказания ВС были существенно ниже, чем у второго (84,2, 15,4 и 44,3% против 76,5, 22,8 и 65,4%). Поэтому для постинфарктной риск-стратификации предпочтительнее использовать в качестве пограничных­ значения для КДР–6,12, а для КСР–4,80 см.

98

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Попытки выявления ранних признаков функциональной неполноценности­ миокарда по неадекватному приросту во время ПФН таких показателей­ , как ЧСС, ударного и сердечного индексов, также оказались не вполне удачными, т.к. реакция гемодинамических показателей на нагрузку­ может быть неоднородной и при нормальной сократительной функции миокарда, в значительной степени зависит от исходного типа гемодинамики и состояния симпатикоадреналовой системы. Последнее затрудняет разработку конкретных количественных критериев наличия скрытой СН. В этой связи в последнее время внимание исследователей­ привлекает такой доступный и достаточно информативный метод, как тетраполярная грудная реография (ТПГР). Обоснованием для применения­ этого метода могут служить следующие предпосылки:

1)простота реализации и хорошая воспроизводимость результатов­ ;

2)разработан ряд реоплетизмографических индексов сократимости миокарда, хорошо коррелирующих с результатами инвазивной диагностики­ ;

3)на кривой ТПГР выявлен ряд точек, совпадающих по времени с началом и концом фаз сердечного цикла не только в состоянии покоя, но и при физической нагрузке;

4)рядом авторов было доказано, что соотношение диастолической и систолической волн дифференцированной реограммы, так называемый­ диастоло-систолический коэффициент (ДСК) хорошо отражает уровень­ конечнодиастолического давления левого желудочка (КДДЛЖ), что было верифицировано прямым измерением КДДЛЖ при катетеризации сердца у больных ИБС.

Таким образом, очевидная безопасность и достаточная информативность­ ТПГР свидетельствуют в пользу того, что она может стать методом­ выбора при обследовании больных, перенёсших ИМ. Однако до сих пор остаётся открытым вопрос о прогностической значимости ре­ зультатов импеданскардиографии для этого контингента больных.

Проведённый нами корреляционный анализ связи показателей ЭхоКГ и ТПГР выявил, что наиболее значимой

99

она была между КДР, КСР и индексом Вейслера (ИВ), ДСК. Изменения именно этих показателей, а также индекса Хезера (ИХ) были достоверно связаны с высокой вероятностью­ развития в последующем СН и смертельных исходов. Из чего следует, что результаты импеданскардиографии (ИВ, ДСК, ИХ) могут быть использованы для риск-стратификации больных, перенёсших ИМ. Однако прогностические возможности этого метода ниже, чем ЭхоКГ, о чём свидетельствовали низкие показатели прогностической точности (16,4%) и чувствительности (15,2%) ДСК и прогностической точности (9,4%) и специфичности (34,6%) ИВ.

100

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/