6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Нижняя кривая является непосредственным продолжением верхней. Скорость записи — 50 мм/с.

Зубцы Ð соответствуют критериям синусового ритма. Интервалы ЖРколеблются в пределах 740–950 мс, что, в принципе, может быть расценено, как проявление синусовой аритмии. Средняя частота синусового ритма на представленном участке ЭКГ составляет 73 имп/мин.

Анализ ЭПГ показывает, что внутрипредсердное проведение во всех комплексах одинаково: интервал ЖÀ везде равен 25 мс. Не меняется и скорость проведения импульса в дистальных отделах системы Гиса–Пуркинье, поскольку интервал H–V также постоянен — 40 мс. Однако интервалы ЖQ в некоторых комплексах отличаются, причем это связано с изменениями в продолжительности времени АВ узлового проведения, т. е. интервалов À–Í.

В четвертом комплексе слева на верхней кривой интервал ЖQ увеличивается с исходных 155 мс до 285 мс (À–Í удлиняется до 220 мс), затем до 365 мс (À–Í = 300 мс). Казалось бы, мы имеем дело с неполной АВ-блокадой II степени типа I, т. е. с периодикой Самойлова–Венкебаха. Однако в следующих двух комплексах интервалы ЖQ (соответственно и À–Í) укорачиваются, а в первом комплексе на нижней кривой и вовсе становятся нормальными. Таким образом, если думать о периодике Венкебаха, будь она типичной или атипичной, данная периодика не имеет своего главного признака — блокирования одиночного зубца Ð.

Второй, третий и четвертый синусовые импульсы (на нижней кривой) проводятся с одинаковыми интервалами ЖQ. Следующий за ними зубец Ð блокирован в АВ-узле, поскольку на ЭПГ после него нет Н-потенциала. Это могло бы быть проявлением неполной АВ-блокады II степени II типа, но и в этом случае имеется несоответствие. Величина паузы, включающей блокированный зубец Ð, должна быть равна или несколько короче удвоенного интервала ЖÐ, предшествующего паузе. В нашем случае продолжительность паузы равна 1870 мс (950+920), а удвоенный ЖРперед паузой равен 1640 мс. После паузы вновь следуют два обычно проведенных синусовых комплекса. Таким образом, блокирование одиночного синусового Ð не укладывается в типичную картину АВ-блокады II степени II типа. Кроме того, считается, что данный

тип блокады никогда не возникает в АВ-узле, а может быть только дистальным (ниже общего ствола пучка Гиса).

Если обратить внимание на связь между колебаниями продолжительности интервалов ЖРи удлинением интервалов ЖQ, то становится очевидным, что между этими величинами имеется четкая зависимость. Удлинение ЖРдо 920 мс приводит к удлинению ЖQ до 285 мс; далее — ЖР= 940 ìñ — ЖQ = 300 мс. Укороче- ние ЖРв следующем цикле до 840 мс приводит к укорочению ЖQ до 250 мс, равно как и в следующем цикле. Блокирование зубца Ð на нижней кривой отчетливо связано с максимальным на данной ЭКГ удлинением ЖР— до 950 мс. Трудно объяснить лишь нормальное проведение предпоследнего на нижней кривой синусового импульса, идущего с интервалом 920 мс. Тем не менее от- четливая связь между урежением синусового ритма и удлинением интервалов ЖQ, вплоть до полной антероградной АВ узловой блокады, имеется.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 73 в 1 мин. Синусовая аритмия. Брадизависимая узловая атриовентрикулярная блокада II сте-

ïåíè I òèïà.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.15

В верхней части рисунка представлена электрокардиограмма, где синхронно зарегистрированы I и II отведения, а в нижней части — отведения V1 è V2. Скорость записи — 50 мм/с.

На ЭКГ зафиксирована синусовая тахикардия. Интервалы ЖРколеблются от 500 до 580 мс, средняя частота синусового ритма — 115 в 1 мин.

Желудочковые комплексы очень редкие — на 5-секундном участке ЭКГ на каждой кривой зафиксировано всего по два комплекса QRS. Интервалы между ними составляют 3540 мс (верхняя кривая) и 3780 мс (нижняя кривая). Комплекс QRS имеет форму полной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Его продолжительность равна 0,14". Четкой связи между зубцами Ð и комплексами QRS нет, интервалы P–Q колеблются (420, 290, 190 и 140 мс). Таким образом, речь может идти о полной антероградной АВ-блокаде на фоне си-

нусовой тахикардии. Водителем ритма для желудочков является замещающий идиовентрикулярный центр, локализованный в левом желудочке, по-видимому, в области задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Частота замещающего ритма мала, составляя 16–17 имп/мин, что свойственно автоматическим центрам, расположенным ближе к верхушке сердца. Учитывая ширину и форму комплекса QRS, а также частоту деятельности замещающего ритма, следует считать, что блокада локализована ниже общего ствола пучка Гиса, т. е. является дистальной.

Синусовую тахикардию можно объяснить недостаточностью кровообращения на фоне снижения сердечного выброса при редком желудочковом ритме.

Заключение

Синусовая тахикардия с частотой 115 в 1 мин. Полная атриовентрикулярная блокада (дистальная) с замещающим ритмом из левого желудочка с частотой 16 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.16

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведения I, II, III и электрограмма нижних отделов правого предсердия (ЭПП). Скорость записи — 50 мм/с.

В отведениях II и III хорошо видны зубцы Ð. Их форма, амплитуда, продолжительность и полярность постоянно меняются. Можно видеть положительные двугорбые зубцы Ð, положительные монофазные, двухфазные типа «плюс-минус», полностью отрицательные во II и III отведениях. Продолжительность зубцов Ð колеблется от 0,10 до 0,14". Интервалы ЖРнепостоянны, колеблясь от 280 до 500 мс, средняя частота предсердного ритма составляет 160 в 1 мин. Все эти признаки соответствуют картине хаотической (многофокусной) предсердной тахикардии.

Интервалы P–Q колеблются — 260, 150 и 420 мс. Желудочковые комплексы редкие, их ширина составляет 0,10". Интервалы между зафиксированными QRS почти равны — 1460 и 1470 мс: ча- стота желудочковых ответов 40 в 1 мин. Можно рассматривать два варианта: 1) предсердная тахикардия с субтотальной блокадой; 2) та же тахикардия при наличии полной АВ-блокады. Первый вариант вполне возможен, поскольку при хаотической предсердной

тахикардии интервалы P–Q, как правило, постоянно меняются, желудочковые комплексы узкие, субтотальная блокада в соотношении 4:1. Против этого варианта — слишком большой разброс величин интервалов P–Q. Кроме того, нижнепредсердный импульс (отрицательный Ð в отведении II) должен бы провестись с меньшим P–Q, чем в первых двух случаях, но этого не случилось. Такой выраженный разброс величин интервалов P–Q, скорее, свидетельствует в пользу второго варианта: полная АВ-блокада узловой локализации с регулярным замещающим ритмом из АВ-со- единения.

Заключение

Хаотическая предсердная тахикардия с частотой 160 в 1 мин. Полная АВ-блокада (проксимальная). Замещающий ритм из АВсоединения с частотой 40 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.17

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведения I, II и V1, а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Скорость записи — 50 мм/с.

На первый взгляд, картина напоминает трепетание предсердий — предсердные волны в отведении II формируют кривую, напоминающую пилообразную. Правда, частота предсердных импульсов составляет 162 в 1 мин. Их начальная фаза отрицательная, а терминальная — положительная. Однако между последовательными предсердными зубцами в отведении II все же имеется изоэлектрическая линия, нехарактерная для трепетания предсердий. Даже если предположить, что это ЭКГ больного с трепетанием предсердий, принимающего антиаритмические препараты I или III класса, способные уменьшить частоту волн трепетания, то и в этом случае пилообразная кривая сохранится, а изоэлектрической линии между волнами трепетания все равно не будет. Поэтому логично считать, что данный ритм представляет собой предсердную тахикардию. Поскольку зубцы Ð не отличаются между собой, интервалы ЖРабсолютно одинаковы (370 мс), можно думать, что мы имеем дело с предсердной тахикардией, в основе которой лежит механизм повторного входа волны возбуждения (риентри).

В отличие от предсердного, желудочковый ритм редкий. Интервалы R–R тоже регулярны (1800 мс), частота желудочковых ответов 33 в 1 мин. Это могло бы быть следствием неполной АВ-блока- ды (субтотальной), но интервалы P–Q везде разные. Такое бывает при хаотической предсердной тахикардии, но не при реципрокной. Таким образом, АВ-блокада не субтотальная, а полная. Редкий желудочковый ритм с узкими комплексами QRS (0,10") в данном случае формируется, скорее всего, в общем стволе пучка Гиса (на ЭПГ перед каждым комплексом есть Н-потенциал).

Заключение

Реципрокная предсердная тахикардия с частотой 162 в 1 мин. Полная АВ узловая блокада. Замещающий стволовой ритм с частотой 33 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.18 и 6.19

На рисунках представлены электрокардиограммы одного больного, где синхронно зарегистрированы отведения II, III и V1, а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Скорость записи — 50 мм/с.

Вначале рассмотрим ÝÊà ¹ 6.18. На электрокардиограмме зафиксирован частый предсердный ритм. Поскольку зубцы Ð положительны в отведениях II и III, имеют положительную и отрицательную фазу в отведении V1, предположим, что они синусового происхождения, хотя, теоретически, это может быть и предсердная тахикардия. Частота предсердного ритма составляет 120 в 1 мин, разница между интервалами ЖРне превышает 0,01". В норме у здорового человека колебания между синусовыми импульсами не должны быть меньше 0,05", поэтому можно говорить о его ригидности.

Желудочковые комплексы редкие: их всего три на 5-секундном отрезке ЭКГ. Частота желудочкового ритма — 30 в 1 мин. Интервалы P–Q во всех комплексах одинаковы, составляя 0,20". Желудочковые комплексы уширены до 0,14", QRS имеет форму полной блокады левой ножки пучка и блокады передневерхнего разветвления. Равенство интервалов P–Q перед всеми комплексами QRS заставляет думать о наличии неполной АВ-блокады в субтотальном варианте. Один из синусовых импульсов проводится к желудочкам, три последующих блокируются: проведение 4:1. Уровень

блокады — дистальный, подтверждением чему служит отсутствие удлинения интервалов P–Q и наличие внутрижелудочковой блокады.

Анализ электрограммы пучка Гиса показывает, что после блокированных в антероградном направлении зубцов Ð имеются Н-потенциалы. Интервалы À–Í = 80 мс (норма). Интервалы H–V перед желудочковыми комплексами удлинены до 100 мс (в норме — максимально до 55 мс), свидетельствуя о замедлении проведения импульса в дистальных отделах системы Гиса–Пуркинье.

Итак, анализ данной ЭКГ вполне убедительно показывает, что у больного имеется неполная атриовентрикулярная блокада II степени (субтотальная) с АВ-проведением 4:1. Частота желудочковых ответов — 30 в 1 мин. Вероятно, именно низкая частота желудоч- кового ритма и является причиной выраженной синусовой тахикардии.

Обратимся к ЭКГ того же больного под ¹ 6.19. Форма зубцов Ð не изменилась, но частота предсердного ритма стала несколько меньше — она снизилась до 93 в 1 мин. Это в пользу синусового происхождения зубцов Ð и не в пользу предсердной тахикардии. Колебания между продолжительностью интервалов ЖРстали более выраженными, тем не менее они не превышают 0,05".

Увеличилось и число желудочковых комплексов. На аналогич- ном по продолжительности участке ЭКГ их уже 5, таким образом, средняя частота желудочкового ритма в этом фрагменте возросла до 60 в 1 мин. Вероятно, именно с этим и связано уменьшение ча- стоты синусового ритма (улучшение гемодинамики).

Форма и продолжительность комплексов QRS не изменились, однако, в отличие от предыдущей кривой, они следуют парами. Что же произошло?

Проследим характер изменений интервалов P–Q перед желудочковыми комплексами (они указаны на ЭКГ). Очевидно, что на данном отрезке ЭКГ ни одного одинакового интервала P–Q нет: они постоянно меняются. Это может означать только одно — ни один желудочковый комплекс не является проводным. Как же объяснить идентичность формы комплексов QRS на первой кривой, где проведение казалось совершенно логичным, и на второй, где проведение отсутствует?

Появление полной АВ-блокады на фоне субтотальной — вполне обычное явление. Учащение предсердного ритма, возникновение желудочковых экстрасистол, ретроградно проводящихся в АВ-соединение и ухудшающих антероградное проведение, часто приводит к такой трансформации. В нашем случае ситуация иная. Синусовый ритм замедлился, а явных экстрасистол мы не видим. Кроме того, при переходе субтотальной блокады в полную всегда изменяется характер желудочкового комплекса, а в нашем случае QRS абсолютно одинаковы.

Если считать, что мы имеем дело с эпизодом полной АВ-бло- кады, а первые QRS в парах представляют собой комплексы идиовентрикулярного водителя ритма, то далее следует решить вопрос о том, что же представляют собой вторые комплексы в парах. Оче- видно, что проводными они быть не могут.

Следующий вариант — парные желудочковые экстрасистолы, которые часто встречаются на фоне брадикардии. Это вполне возможный вариант, учитывая почти одинаковые интервалы сцепления. Однако экстрасистолы никогда не формируются в том же месте, где расположен замещающий центр, поэтому форма экстрасистолического комплекса всегда будет отличаться от предшествующего проводного или замещающего (исключением являются лишь синусовые экстрасистолы). В нашем случае все комплексы QRS одинаковы между собой, поэтому экстрасистолию вполне можно исключить.

Единственный вариант, который может удовлетворительно объяснить характер такого желудочкового ритма — наличие парасистолического центра в качестве идиовентрикулярного водителя ритма. Короткие (между QRS в парах) и длинные (между парами) интервалы R–R почти кратны между собой. Это позволяет предположить наличие блокады выхода из идиовентрикулярного центра в соотношении 3:2 — первый и второй импульсы проводятся, а третий блокируется и т. д. Следовательно, указанный центр функционирует с частотой 96 в 1 мин, а следствием блокады выхода на данном фрагменте ЭКГ является частота желудочковых сокращений 60 в 1 мин.

Остается объяснить, почему при субтотальной и полной блокадах в анализируемых фрагментах ЭКГ форма комплексов QRS не меняется. Теоретически такого не должно быть, поскольку в пер-

вом случае имеется антероградное проведение, хотя бы и с выраженной внутрижелудочковой блокадой, во втором оно отсутствует, а водитель ритма расположен в желудочках. В таком случае форма QRS просто обязана измениться. Не остается ничего иного, как считать, что на первой ЭКГ мы тоже видели полную АВ-бло- каду, но в том эпизоде парасистолический центр функционировал с блокадой выхода 3:1 (интервалы R–R на обеих кривых мало отличаются), а во втором случае — 3:2. Совпадение же продолжительности интервалов P–Q в желудочковых комплексах явилось чистой случайностью, поскольку анализируемый фрагмент ЭКГ был небольшим. Нет сомнений, что для улучшения диагностики необходимо регистрировать и анализировать продолжительные фрагменты нарушений ритма и проводимости.

Заключение

Синусовая тахикардия с частотой 96–120 в 1 мин. Полная дистальная атриовентрикулярная блокада. Замещающий парасистолический идиовентрикулярный (правожелудочковый?) ритм с ча- стотой 96 в 1 мин с блокадой выхода 3:2; 3:1.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.20

На рисунке представлена электрокардиограмма, где синхронно записаны отведения II, III и электрограмма правого предсердия (ЭПП), зарегистрированная с монополюсного эндокардиального электрода. Нижняя кривая является непосредственным продолжением верхней. Скорость протяжки бумаги — 50 мм/с.

Предсердный ритм — синусовый с частотой 90 в 1 мин. Колебания интервалов ЖРсоставляют 0,09". Желудочковые комплексы уширены до 0,15", деформированы, не имеют характерных признаков внутрижелудочковых блокад. В стандартных отведениях комплекс QRS начинается с широкого зубца q. Интервалы P–Q отличаются между собой, одинаковых интервалов нет. Таким образом, все соответствует картине полной дистальной АВ-блока- ды, при которой предсердия и желудочки возбуждаются от независимых источников ритма — синусового узла и замещающего идиовентрикулярного центра. В эту картину не укладывается лишь характеристика деятельности водителя желудочкового ритма, а именно — выраженная неритмичность желудочковых комп-

лексов. В принципе некоторая аритмичность наблюдается почти в половине случаев дистальных АВ-блокад. Однако в нашем случае она весьма выражена, более того, имеется определенная закономерность в появлении комплексов QRS. Они следуют парами, после более короткого QRS (1030 мс) следует более длинный (1630 мс), затем опять более короткий, такой же продолжительности, и вновь более длинный точно такой же величины. Определенной кратности между продолжительностью интервалов R–R нет, чтобы заподозрить парасистолию с блокадой выхода. Более ранние комплексы не могут быть желудочковыми экстрасистолами, поскольку все QRS совершенно одинаковы. Остается предположить, что на фоне полной АВ-блокады имеется периодика в блокаде выхода из автоматического центра.

Заключение

Синусовая тахикардия 90 в 1 мин. Полная дистальная АВ-бло- када. Нерегулярный идиовентрикулярный ритм 45 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.21

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Предсердный ритм синусовый с частотой 54 в 1 мин — синусовая брадикардия. Интервалы ЖРколеблются от 1080 до 1200 мс. Зубцы Ð одинаковы между собой, уширены до 0,14", в отведении II на вершинке зубцов Ð есть углубление, что в целом свидетельствует о наличии межпредсердной блокады I степени.

Интервалы ЖQ тоже одинаковы во всех проводных комплексах и уширены до 0,36" (в норме не более 0,21"). Комплексы QRS уширены умеренно, до 0,11", в отведении V1 снижена амплитуда зубца R, в отведении II глубина терминального S превышает амплитуду зубца R. Это соответствует картине блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Незначительные нарушения внутрижелудочкового проведения и существенное удлинение интервалов ЖQ, как правило, наблюдаются при АВ узловой локализации задержки в АВ-проведении импульса. Анализ ЭПГ, однако, выявил более сложные нарушения проводимости.

О нарушениях межпредсердного проведения импульса уже было сказано. Интервал À–Í, как и предполагалось, был удлинен до 180 мс (в норме 50–130 мс). Кроме того, оказался увеличенным и интервал H–V (в норме 35–55 мс). Таким образом, у данного больного имеются нарушения АВ-проведения на двух уровнях — в АВ-узле и в дистальных отделах системы Гиса–Пуркинье.

Заключение

Синусовая брадикардия 54 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Неполная АВ-блокада I степени на двух уровнях: узловая (в интервале À–Í) и дистальной локализации (в интервале H–V). Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.22

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и V1, а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Скорость записи — 50 мм/с.

Предсердный ритм, вероятно, синусовый, хотя в отведении V1 отсутствует отрицательная фаза зубца Ð. Скорее всего, она изоэлектрична, поскольку в отведении II продолжительность зубца Ð — 0,10", à â V1 — 0,08". Частота предсердного ритма — 71 в 1 мин, колебания интервалов ЖРсоставляют 0,15".

Атриовентрикулярное проведение осуществляется с замедлением: интервал ЖQ в первом комплексе слева равен 0,25". Учитывая наличие узкого желудочкового комплекса, следует думать, что задержка импульса локализуется в АВ-узле (АВ-соединении). На ЭПГ выявляется нормальное внутрипредсердное (ЖÀ) и внутрижелудочковое (H–V) проведение, тогда как время АВ узлового проведения (À–Í) удлинено до 160 мс.

Второй предсердный (синусовый) зубец Ð блокирован в антероградном проведении, на ЭПГ после него отсутствует Н-потен- циал (и QRS, естественно). Третий и пятый синусовые импульсы проводятся антероградно с теми же интервалами, что и первый, а четвертый и шестой вновь блокируются. Таким образом, каждый второй синусовый импульс блокируется в антероградном проведении на уровне АВ-узла. Это неполная узловая АВ-блокада II сте-

пени с АВ-проведением 2:1. Учитывая исходное удлинение интервалов À–Í, будет правильнее считать, что в основе блокады лежит механизм I типа, т. е. периодика Венкебаха, но очень короткая.

ножки пучка Гиса. Механизм блокады — блокада с постоянным P–Q (тип II Мобитца).

Заключение

Заключение

Синусовый ритм с частотой 71 в 1 мин. Неполная атриовентрикулярная блокада II степени (I типа) с атриовентрикулярным проведением 2:1. Частота желудочковых ответов — 35 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.23

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведения I, II, III и электрограмма пучка Гиса. Скорость записи — 50 мм/с.

Предсердный ритм — синусовый с частотой 96 в 1 мин. Интервалы ЖРстрого одинаковы, свидетельствуя о ригидности синусового ритма. Зубцы Ð одинаковы между собой, увеличены по амплитуде, уширены до 0,11" — перегрузка предсердий, вероятно, межпредсердная блокада I степени.

Проведение синусовых импульсов к желудочкам нарушено: комплексы QRS есть только после первого, третьего, пятого и седьмого зубцов Ð. После второго, четвертого, шестого и восьмого Ð желудочковые комплексы отсутствуют. Таким образом, имеется неполная АВ-блокада II степени с антероградным проведением 2:1. Интервалы P–Q в проведенных комплексах не удлинены, составляя 0,17". Интервалы Гис-электрограммы тоже практически не изменены, лишь незначительно (до 60 мс) уширен интервал H–V. Комплексы QRS расширены до 0,12" за счет полной блокады правой ножки пучка Гиса (широкий, неглубокий S в отведении I и такой же rIII) и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

На ЭПГ после блокированных синусовых зубцов Ð следуют Н-потенциалы, свидетельствующие о том, что блокада дистальная, локализована либо в нижней части общего ствола пучка Гиса (амплитуда Н-потенциалов после блокированных Ð ниже, чем после проведенных), либо ниже бифуркации общего ствола на ножки. Поскольку исходно имеется двухпучковая блокада, то местом полной блокады может быть задненижнее разветвление левой

Ригидный синусовый ритм с частотой 96 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Блокада правой ножки и передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Неполная дистальная АВблокада II степени с АВ-проведением 2:1. Частота желудочковых ответов — 48 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.24

Представлена ЭКГ того же больного, что и на рис. 6.23. На верхней части рисунка синхронно зарегистрированы отведения I, II, V1, а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). На нижней кривой, являющейся непосредственным продолжением верхней, то же самое, но без I отведения. Скорость записи — 50 мм/с.

Предсердный ритм синусовый, интервалы ЖРстрого одинаковы, составляют 600 мс — синусовая тахикардия с частотой 100 в 1 мин, ригидный синусовый ритм. Для удобства анализа начнем со второго желудочкового комплекса на верхнем рисунке. Второй и третий комплексы имеют те же характеристики, что и на рис. 6.23, — неполная дистальная АВ-блокада с проведением 2:1. Интервал H–V в проводных комплексах умеренно удлинен (до 60 мс), остальные интервалы на Гис-электрограмме нормальные. На этом сходство с ЭКГ ¹ 6.23 заканчивается.

Четвертый желудочковый комплекс на верхней кривой преждевременный по отношению к предшествующим. Он появляется с интервалом R–R = 640 мс, форма QRS иная — блокада левой ножки и задненижнего разветвления, ширина QRS — 0,12". Перед ним есть синусовый Ð и Н-потенциал с интервалом Í–V = 130 мс. Однако данный Ð по условиям предшествующей блокады должен был быть блокирован (при блокаде 2:1), поэтому думать, что это проводной комплекс, было бы неверно. Скорее всего, это правожелудочковая экстрасистола.

Надо сказать, что появление желудочковых экстрасистол на фоне неполной АВ-блокады, как правило, приводит к ухудшению антероградного проведения импульса за счет скрытого ретроградного АВ узлового проведения экстрасистолы. Это может

выражаться в переходе блокады 2:1 в субтотальную блокаду, неполной блокады в полную на какое-то время и т. д. В нашем слу- чае после экстрасистолы антероградное проведение тоже ухудшается. Два синусовых комплекса, идущих после экстрасистолы, блокированы в антероградном проведении. Потом появляется желудочковый комплекс (нижняя кривая) с интервалом R–R = 1590 мс, причем совмещенный с зубцом Ð (он чуть предшествует QRS, что хорошо видно в отведении V1). Следующие комплексы QRS появляются с интервалами 1550, 1550 и 1130 мс. Интервалы ЖQ в них последовательно уменьшаются, и последний на нижней кривой комплекс имеет те же интервалы на ЭПГ, что и комплексы в начале ЭКГ.

Конечно, было бы логично предположить, что скрытое ретроградное АВ узловое проведение желудочковой экстрасистолы привело к переходу неполной блокады II степени в полную АВ-блокаду. Подтверждением этому может служить урежение желудочкового ритма, несовпадение зубцов Ð è QRS. Однако не все соответствует этой картине. Во-первых, форма и продолжительность желудочкового комплекса не изменились: его продолжительность по-прежнему не превышает 0,12", а сам QRS имеет признаки типичных внутрижелудочковых блокад. Мы уже сталкивались с необходимостью дифференциальной диагностики в подобной ситуации, что обсуждалось в комментариях к ЭКГ ¹ 6.18 и 6.19.

В данном случае картина несколько иная. Ухудшение антероградного проведения отчетливо связано с появлением желудочковой экстрасистолы. Но сохранение такой же формы желудочкового комплекса, как и при предполагаемом проведении, нерегулярность комплексов QRS, несвойственная замещающему ритму, постепенное укорочение интервалов R–R заставляет искать другое объяснение характеру АВ-проведения на этом участке ЭКГ.

Таким объяснением, предлагаемым как гипотеза, может служить следующее. Предположим, что после появления желудочковой экстрасистолы антероградное АВ-проведение не прервалось полностью, а только ухудшилось. В таком случае синусовые импульсы изредка проводятся через АВ-соединение, но с гораздо большей задержкой в дистальных отделах системы Гиса–Пуркинье (интервалы À–Í не меняются). В каждом из трех комплексов QRS, зарегистрированных на нижней части кривой, интервалы H–V ïî-

степенно уменьшаются, пока не достигают прежней величины (60 мс в последнем комплексе на нижней кривой). Возможно, в пользу этого говорит и увеличение амплитуды Н-потенциала перед предполагаемыми проводными комплексами в сравнении с Н-потенциалами после очевидно блокированных зубцов Ð. Если просчитать соотношение предсердных и желудочковых комплексов после экстрасистолы, то получится, что вначале синусовые импульсы проводятся в соотношении 4:1, затем 3:1 и вновь 2:1. Что же касается первого комплекса на верхнем отрезке ЭКГ, то это может быть такая же ситуация, которая наблюдается в конце зарегистрированного участка, поскольку у больного имелись частые желудочковые экстрасистолы.

Конечно, это всего лишь рабочая гипотеза для объяснения характера нарушений проводимости, возникших после появления желудочковой экстрасистолы. Столь выраженное удлинение интервалов H–V в предполагаемых проводных комплексах не характерно для системы Гиса–Пуркинье. Однако никакого иного разумного объяснения характеру этой АВ-блокады нет.

Заключение

Синусовая тахикардия с частотой 100 в 1 мин. Ригидный синусовый ритм. Межпредсердная блокада I степени. Неполная дистальная АВ-блокада II степени II типа (типа II Мобитца) с АВпроведением 2:1. Одиночная правожелудочковая (?) экстрасистола, приводящая к переходу АВ-блокады II типа в субтотальную (?) с последующим восстановлением блокады II типа. В проводных комплексах — полная блокада правой ножки пучка Гиса и блокада передневерхнего разветвления.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.25

На трех представленных рисунках (А, Б и В) в отведениях I и II зарегистрированы электрокардиограммы одного больного, не являющиеся непосредственным продолжением. Скорость записи — 50 мм/с.

Íà ðèñ. À имеется синусовая брадикардия с частотой 57 в 1 мин. Зубцы Ð обычной амплитуды, одинаковы между собой, уширены до 0,12" — межпредсердная блокада I степени. Интервалы P–Q, начиная с первого Ð слева, нарастают по продолжитель-

ности с 280 до 340 во втором комплексе (+60 мс) и до 370 в третьем (+30 мс). После четвертого зубца Ð желудочковый комплекс отсутствует, после пятого он вновь появляется с интервалом P–Q = 0,28" (таким же, как в первом комплексе слева). Желудочковые комплексы узкие (0,10"), второй интервал R–R короче первого, далее следует пауза в 2030 мс.

Все это в целом соответствует ЭКГ-картине неполной атриовентрикулярной блокады II степени I типа, т. е. с периодикой Са- мойлова–Венкебаха в соотношении 4:3. Интервалы P–Q от начала периодики к ее окончанию растут, причем начальный прирост времени АВ-проведения максимальный (+60 мс), затем он уменьшается (+30 мс). Интервалы R–R от начала периодики к ее окон- чанию укорачиваются. Периодика заканчивается паузой, включа- ющей блокированный синусовый импульс. Величина этой длинной паузы (R–R = 2030 мс) короче, чем удвоенный интервал R–R, предшествующий паузе (1070 ^ 2 = 2140 мс). Интервал P–Q в комплексе, идущем в конце длинной паузы, равен P–Q в начале периодики. К сожалению, размер сканированного участка ЭКГ не позволил включить второй после паузы комплекс PQRST, но в действительности этот интервал R–R короче, чем R–R, предшествующий паузе. Таким образом, на ЭКГ зарегистрирована типичная периодика Самойлова–Венкебаха с АВ-проведением 4:3. Уровень блокады — АВ-узел, поскольку нет нарушений внутрижелудочкового проведения импульса. Кроме того, подавляющее большинство периодик Венкебаха локализуется непосредственно в АВ-узле, тогда как в дистальных участках проводящей системы периодик практически не наблюдается.

Íà ðèñ. Á мы видим аналогичную периодику Венкебаха, но более короткую. Второй зубец Ð проводится с прежним интервалом P–Q (280 мс), следующий — с удлинением P–Q до 340 мс, после чего очередной Ð блокируется: периодика Венкебаха 3:2. Основные закономерности периодики — те же, что и на рис. А.

Íà ðèñ. Â ситуация несколько иная. Скорее всего, зафиксировано не начало периодики, поскольку первый Ð уже проводится с P–Q = 340 мс (по аналогии с предшествующими рисунками, возможно, это второй комплекс в периодике). Следующие два синусовых импульса проводятся к желудочкам с одинаковой АВ узловой задержкой в 360 мс, после чего формируется длинная пауза

(1960 мс), обусловленная блокированием одиночного синусового импульса. Интервал P–Q после длинной паузы вновь равен 280 мс. Данную ЭКГ-картину можно обозначить как атипичную периодику Венкебаха в АВ-узле. Ее атипичность как раз и заключается в одинаковости интервалов ЖQ перед блокированием одиночного предсердного импульса. Большинство длинных периодик (6:5, 8:7 и т. д.), как правило, и являются атипичными.

Заключение

Синусовая брадикардия с частотой 57 в 1 мин. Межпредсердная блокада I степени. Неполная атриовентрикулярная узловая блокада II степени с периодикой Самойлова–Венкебаха 4:3, 3:2 в типичном и атипичном вариантах.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.26

На представленном рисунке синхронно зарегистрированы отведения I, II, ЭППВ и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Предсердный ритм — синусовый, тахикардия с частотой 109 в 1 мин. Зубцы Ð увеличены по амплитуде и продолжительности (0,11"), удлинена левопредсердная фаза зубца Ð в отведении V1, поэтому можно думать о гипертрофии предсердий, вероятно, больше левого. Интервалы ЖРколеблются в пределах 40 мс.

АВ-проведение нарушено: первый слева зубец Ð проводится с интервалом P–Q = 0,38". Далее следует P–Q = 0,51" и 0,53". Четвертый по счету зубец Ð совпадает с комплексом QRS, после него нет желудочкового ответа. Следующий Ð вновь проводится с P–Q = 0,38", затем 0,48", 0,52", вновь блокированный Ð и опять проведение с P–Q = 0,38". Интервалы R–R вначале уменьшаются, при блокировании синусового импульса возникает удлиненная пауза (R–R). Таким образом, мы наблюдаем картину неполной АВ-блокады II степени I типа (периодика Самойлова–Венкебаха), имеющую все характерные для периодики признаки: два эпизода периодики с АВ-проведением 4:3. Уровень блокады — АВ-соеди- нение.

Определенный интерес представляет аберрация желудочковых комплексов: в первых комплексах после удлиненных пауз QRS становится почти эквифазным, затем соотношение меняется в пользу зубца R, а в последнем комплексе перед блокированием зубца

Ð амплитуда R явно преобладает над S. Конечно, можно было бы объяснить это меняющимся внутрижелудочковым проведением, но, вероятнее всего, это обусловлено совпадением высокоамплитудных зубцов Ð с комплексами QRS.

Заключение

Синусовая тахикардия 109 в 1 мин. Неполная АВ узловая блокада II степени с периодикой Венкебаха в соотношении 4:3.

Êомментарии к ЭКГ ¹ 6.27

Âверхней части рисунка представлена ЭКГ, на которой синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), чреспищеводная электрокардиограмма

(ЧпЭКГ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), а также отведение V1. На нижней части кривой, являющейся непосредственным продол-

жением верхней, показаны лишь ЭПГ и отведение V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Предсердный ритм синусовый, если судить по отведению V1. Имеется синусовая брадикардия с частотой ниже 60 имп/мин. Интервалы ЖРколеблются, но в этих колебаниях имеется определенная закономерность, не свойственная обычной синусовой аритмии. Первый слева (на верхней кривой) интервал ЖРравен 1040 мс, следующий ЖРувеличивается до 1270 мс (прирост 230 мс). Далее интервалы ЖРпоследовательно укорачиваются, но все они больше по продолжительности, чем первый интервал ЖÐ.

На нижней кривой между первым и вторым синусовыми импульсами зарегистрирована продолжительная пауза, превышающая 2 c (2160 мс). Зубца Ð (и комплекса QRSÒ) в этой паузе нет. После паузы интервал ЖРукорачивается до 1020 мс. Указанные изменения вполне укладываются в картину синоатриальной (СА) блокады II степени I типа (с периодикой Венкебаха).

Итак, интервалы ЖРот начала периодики (а она начинается после второго зубца Ð) к ее окончанию прогрессивно укорачиваются (от 1270 до 1160 мс), при условии, что все они больше, чем интервал ЖРдо начала периодики (1040 мс). Периодика в САсоединении заканчивается длинной паузой за счет блокирования одного синусового импульса (отсутствует комплекс ÐQRST). Продолжительность этой паузы несколько короче, чем удвоенный ин-

тервал ЖÐ, предшествующий паузе (1160 ^ 2 = 2320 мс). Единственное, что не соответствует типичной периодике Венкебаха в СА-соединении — продолжительность интервала ЖРпосле паузы. Как правило, этот ЖРдлиннее, чем интервал ЖÐ, предшествующий паузе. В нашем же случае он короче.

Соотношение между проводными и блокированными синусовыми импульсами выражается двумя цифрами: первая из них — число потенциальных синусовых импульсов (начиная со второго Ð, их 6), вторая — число синусовых Ð, проведенных к предсердиям (их 5).

Интервалы ЖQ в проводных комплексах одинаковы, равны 0,16". Анализ электрограммы пучка Гиса показывает, что все ее интервалы находятся в нормальных пределах. Не изменено время внутрипредсердного и внутрижелудочкового проведения импульса. Таким образом, мы имеем дело с изолированным нарушением проведения импульса лишь в синоатриальном соединении. Поскольку СА-блокады входят в понятие синдрома слабости синусового узла, то этот диагноз должен быть включен в ЭКГ-заключе- ние.

Заключение

Синусовая брадикардия с частотой 56 в 1 мин.

Синдром слабости синусового узла. Неполная синоатриальная блокада II степени I типа (периодика Самойлова–Венкебаха) с СА-проведением в соотношении 6:5.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.28

Представлены три фрагмента электрокардиограммы одного больного, каждый из которых является непосредственным продолжением предыдущего. Синхронно зарегистрированы отведения I и II. Скорость записи — 50 мм/с.

Предсердный ритм — синусовый, интервалы ЖРколеблются от 720 до 1050 мс. Средняя частота синусового ритма на представленной ЭКГ составляет 68 в 1 мин. АВ-проведение нерегулярное. Допустим, что первый Ð на верхней кривой проводится к желудоч- кам с интервалом P–Q = 0,18". Второй Ð блокирован в антероградном проведении, комплекс QRS за ним отсутствует, возникает пауза (R–R) в 2050 мс. Далее идет аналогичная ситуация, но пауза

короче (1550 мс), а в конце этой паузы появляется выскальзывающий комплекс из АВ-соединения. Форма QRS умеренно отличается от предшествующего проводного, но его ширина не меняется. Позади выскальзывающего комплекса имеется положительный Ð синусового происхождения. Говорить о наличии ретроградной блокады сложно, поскольку и Ð, è QRS расположены рядом.

На среднем фрагменте ЭКГ все Ð проводятся к желудочкам, длинные паузы отсутствуют. Продолжительность интервалов P–Q непостоянна. В первых двух комплексах мы видим такой же ЖQ, как и в предполагаемых проводных на верхней кривой. После следующих двух синусовых Ð интервалы P–Q довольно резко удлиняются (сначала до 300, а затем до 380 мс). Поскольку на верхней кривой мы видели 2 эпизода АВ-блокады, то такое нарастание времени АВ-проведения вполне могло бы быть обусловлено периодикой Венкебаха. Однако после пятого зубца Ð интервал ЖQ уменьшается до 280 мс, а после шестого и вообще становится нормальным (180 мс).

На нижнем фрагменте ЭКГ после нормально проведенного синусового импульса мы вновь видим два подряд блокированных зубца Ð. Пауза составляет 2830 мс и заканчивается выскальзывающим комплексом из АВ-соединения. Очередной синусовый импульс сливается с QRS и не проводится антероградно. Последний на нижней кривой зубец Ð проводится с интервалом P–Q = 180 ìñ.

Итак, ЭКГ-картина на верхнем фрагменте может быть охарактеризована как неполная АВ-блокада (проксимальная) с АВ-про- ведением 2:1. В первом эпизоде блокады, несмотря на то что пауза превышает 2 c, нет замещающего выскальзывания. На нижнем фрагменте ситуация почти такая же, только соотношение синусовых импульсов и импульсов, проведенных к желудочкам, составляет 3:1, а с учетом выскальзывающего комплекса — даже 4:1. В данном случае выскальзывание появляется почти через 3 c от на- чала паузы.

Средний фрагмент ЭКГ менее понятен. Очевидно, что все желудочковые комплексы являются проводными. Они одинаковы по форме и продолжительности, ритм по частоте больше похож на ускоренный, тогда как мы видели, что замещающий центр из АВ-соединения работает с очень низкой частотой. Можно было бы определить характер нарушений проводимости как атипичную

АВ узловую периодику Венкебаха, но анализируемая периодика перед выпадением Ð завершается двумя нормально проведенными синусовыми импульсами. Слишком много различий даже с атипичной периодикой.

Возможно, имеется некоторая связь между задержкой в проведении синусовых импульсов (или их блокированием) и частотой синусового ритма, хотя она и не полностью закономерна. Имеется в виду брадизависимый характер блокады, но абсолютных доказательств в пользу этого предположения нет. В целом же, характер нарушений проводимости следует оценивать как АВ узловую блокаду, скорее всего, I типа, но не исключено, что есть эпизоды блокады и II типа, т. е. блокада локализована на двух уровнях.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 56 в 1 мин. Неполная АВ-блокада II степени I и II (?) типов. Паузы АВ-блокады до 2830 мс. Выскальзывающие комплексы из АВ-соединения.

Комментарии к ЭКГ ¹ 6.29

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ) и пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Предсердный ритм синусовый с частотой 71 в 1 мин. Колебания интервалов ЖРминимальны, не превышают 30 мс, тем не менее ригидным ритм не является. Зубцы Ð обычной амплитуды, но уширены до 0,12", свидетельствуя о наличии межпредсердной блокады I степени.

Первые три синусовых импульса проводятся антероградно с интервалом P–Q, удлиненным до 0,22". Желудочковый комплекс уширен до 0,12", имеет форму полной блокады левой ножки пучка Гиса. На ЭПГ выявляется уширение интервала Í–V до 90 мс. Таким образом, в первых трех проводных комплексах имеется дистальная АВ-блокада I степени. После четвертого синусового Ð отсутствует комплекс QRS, в связи с чем интервал R–R удлиняется до 1680 мс, что равно двум удвоенным интервалам R–R, предшествующим этой паузе. Последние два синусовых комплекса проводятся аналогично первым. Исчезновение комплекса QRS в данном