6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

шейся вентрикулофазной синусовой аритмии. Интервалы R–R существенно удлиняются, порой до 1–1,5", что зависит от частоты предсердного ритма и соотношения проведенных и непроведенных предсердных импульсов. Поскольку в анализируемом варианте это соотношение постоянно, желудочковый ритм регулярен, хотя эта регулярность может периодически нарушаться желудоч- ковыми экстрасистолами. Частота желудочкового ритма уменьшается до 30–35 в 1 мин при синусовом ритме, но может составлять 80–90 в 1 мин при трепетании предсердий.

При низкой частоте желудочковых ответов создаются условия для функционирования замещающих центров автоматизма. При субтотальной блокаде в соотношении 5:1 и выше в конце длинных пауз могут появляться замещающие комплексы из АВ-соединения или проводящей системы желудочков (идиовентрикулярные). Иногда можно видеть несколько подряд замещающих комплексов. Это нарушает ритмичность желудочковых ответов, но не приводит к большей степени блокирования предсердных импульсов или переходу субтотальной блокады в полную.

При очень редких желудочковых ответах (в случаях блокады 8:1, 10:1 и т. д.) может формироваться регулярный выскальзывающий ритм из центра, расположенного ниже уровня блокады. Частота желудочкового ритма в таких случаях соответствует физиологической частоте замещающего центра, интервалы R–R одинаковы, отчетливой связи между зубцами Ð и комплексами QRS нет, что, в целом, практически соответствует картине полной АВ-бло- кады. В отличие от последней, на ЭКГ все же можно найти проводные желудочковые комплексы (их тоже называют желудочковыми захватами, как при АВ-диссоциации). Они характеризуются преждевременным появлением в цепи регулярного замещающего ритма, наличием зубцов Ð перед комплексами QRS, хотя интервалы ЖQ в них могут отличаться, так как антероградное проведение осуществляется в разных участках сердечного цикла. Комплексы QRS желудочковых захватов будут отличаться от желудочковых комплексов замещающего центра автоматизма. Интервалы R–R после проведенного комплекса будут равны интервалам R–R замещающего ритма, т. е. угнетения замещающего центра в таких слу- чаях не происходит.

Редкое АВ-проведение при субтотальной блокаде следует дифференцировать от желудочковых экстрасистол. Последние тоже преждевременны в цепи регулярного замещающего ритма, однако, в отличие от желудочковых захватов, они, как правило, имеют одинаковые интервалы сцепления (монотопные). Между зубцами Ð и желудочковыми экстрасистолами отчетливой связи нет, QRS экстрасистолы обычно уширен ` 0,14". Скрытое ретроградное проведение желудочковых экстрасистол в АВ-соединение ухудшает антероградное проведение предсердных импульсов, вследствие чего после экстрасистолы часто возникают участки полной АВблокады, продолжающиеся 3–5 с, после чего вновь возобновляется субтотальная АВ-блокада.

Полная АВ-блокада (III степени) характеризуется отсутствием проведения между предсердиями и желудочками. Как следствие, возникает независимая деятельность предсердий и желудочков, при которой предсердия и желудочки возбуждаются от разных источников автоматизма.

Предсердным водителем ритма чаще всего остается синусовый узел; могут наблюдаться предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий (синдром Фредерика). Частота синусового ритма может быть постоянной (ригидный ритм), но чаще имеются колебания интервалов ЖÐ, связанные с синусовой аритмией или с вентрикулофазной аритмией. Иногда может наблюдаться сопутствующая синоатриальная блокада II степени. Частота синусового ритма зависит от состояния гемодинамики, но она всегда больше частоты желудочкового ритма. Зубцы Ð не имеют определенной связи с комплексами QRS, интервалы ЖQ постоянно меняются, зубцы Ð находятся впереди комплексов QRS, сливаются с ними, наслаиваются на сегменты SÒ и зубцы Ò.

Локализация замещающего ритма зависит от уровня блокады. При проксимальных полных АВ-блокадах, локализованных в АВсоединении, замещающий центр может быть узловым или стволовым. Комплексы QRS при этой разновидности блокад могут иметь такую же форму, как и при проведении синусовых импульсов, но чаще умеренно отличаются. Ширина комплексов QRS обычно не достигает 0,12" (если не было предшествующих внутрижелудочковых блокад). Частота замещающего ритма при узловой локализации может колебаться от 40 до 55 в 1 мин, интервалы R–R достаточно

стабильны. Если замещающий центр расположен в стволе до его бифуркации, частота может колебаться от 32 до 45 имп/мин, а QRS остается узким. На ЭПГ больных с проксимальными полными АВ-блокадами регистрируются независимые предсердные потенциалы (А) и комплексы Í–V с интервалами Í–V, не превышающими нормы (35–55 мс).

При дистальных блокадах замещающие центры локализуются в проводящей системе Гиса–Пуркинье ниже бифуркации общего ствола пучка Гиса, реже в миокарде желудочков. Частота деятельности замещающего ритма, как правило, ниже 32 (35) имп/мин, и чем ниже от основания к верхушке сердца расположен замещающий центр, тем меньше его частота. Центры, локализованные в области верхушки левого желудочка, могут функционировать с частотой 6–8 имп/мин. Желудочковые комплексы широкие (` 0,12"), деформированные. Если центр расположен близко к основанию сердца, QRS может иметь вид типичной блокады ножки либо двухпучковой блокады. При смещении водителя ритма по направлению к верхушке сердца сходство комплекса QRS с формой типич- ной блокады ножек постепенно утрачивается. На ЭПГ больных с дистальными АВ-блокадами за каждой волной À следует Н-потен- циал, причем продолжительность интервалов À–Í зависит от состояния АВ узлового проведения: они могут быть в пределах нормы (50–130 мс) либо превышать ее. Перед изолированными потенциалами V потенциалы Í отсутствуют.

Как правило, желудочковый ритм при полных АВ-блокадах регулярен, причем регулярность выражена тем больше, чем ниже

расположен идиовентрикулярный водитель ритма. Регулярность ритма может нарушаться вследствие ряда причин. Самая частая из них — желудочковые экстрасистолы, которые могут угнетать деятельность замещающего водителя ритма и удлинять интервалы между последовательными комплексами. Вторая причина — нали- чие не одного, а двух идиовентрикулярных водителей ритма, каждый из которых работает со своей частотой. Для каждого такого водителя ритма характерна и иная форма комплексов QRS. Еще одна причина нерегулярности замещающего ритма — внезапные выпадения одиночных комплексов QRS, связанные с блокадой выхода из идиовентрикулярного центра автоматизма. Наконец, нерегулярность ритма может быть связана с короткими пароксизмами желудочковой тахикардии, трепетания или фибрилляции желудочков — частых осложнений полных АВ-блокад.

В заключение следует упомянуть о возможности полной антероградной АВ-блокады с сохранением ретроградного проведения. В таких случаях, наряду с положительными (синусовыми) зубцами Ð, можно видеть отрицательные в отведениях II, III, aVF и положительные в aVR зубцы Ð', фиксированные позади комплексов QRS с интервалами R–Ð' ` 0,12". Ретроградное проведение возможно в тех случаях, когда независимые синусовые Ð расположены на расстоянии не менее 0,20" перед замещающими желудочковыми комплексами, что позволяет возбуждению провестись ретроградно к предсердиям, формируя отрицательные Ð'. Интервал от ретроградного зубца Ð' до следующего за ним синусового зубца Ð, как правило, равен обычному интервалу ЖÐ.