6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

Комментарии к ЭКГ ¹ 5.1

На ЭКГ синхронно зарегистрированы: электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ); II стандартное отведение; электрограмма нижних отделов правого предсердия (ЭППН) и отведение V1. Скорость протяжки — 50 мм/с.

В отведениях II и V1 отчетливые зубцы Ð не дифференцируются, между последовательными желудочковыми комплексами имеется ровная изоэлектрическая линия. Интервалы R–R совершенно одинаковы и равны 1060 мс. В такой ситуации, конечно, в первую очередь следует думать о наличии замещающего ритма из центров II или III порядка.

Частота желудочкового ритма составляет 56 в 1 мин. Таким образом, это может быть ускоренный ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (правда, трудно исключить, что это все же частота физиологического выскальзывания из центра II порядка). Учитывая наличие полной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки, а также уширенный до 160 мс комплекс QRS, можно предположить присутствие ускоренного идиовентрикулярного ритма. Однако нарушения внутрижелудочковой проводимости у данного больного существовали до появления данной аритмии, на фоне которой комплекс QRS не изменился. Это позволяет исклю- чить идиовентрикулярный ритм и остановиться на варианте ускоренного ритма из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков.

Следует помнить, однако, что одним из возможных вариантов трактовки данного нарушения ритма может быть существование мелковолновой фибрилляции предсердий. На приведенной электрокардиограмме волны фибрилляции не видны, хотя именно в этих отведениях (II и V1) волны фибрилляции, как правило, видны лучше, чем в других. В такой ситуации может помочь анализ характера изоэлектрической линии в других отведениях, где могут выявляться волны ff (в том числе в чреспищеводных отведениях ЭКГ). В нашем случае правильный диагноз помогают поставить эндокардиальные отведения. На них отчетливо регистрируется хаотическая предсердная активность с частотой 500–600 в 1 мин, что соответствует картине фибрилляции (мерцания) предсердий.

В отличие от типичной ситуации, когда волны фибрилляции проводятся к желудочкам с субтотальной атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой II степени) и более или менее значительными колебаниями между проводными желудочковыми комплексами, желудочковой аритмии мы не видим. Все интервалы R–R одинаковы между собой. Такая картина наблюдается при сочетании фибрилляции предсердий с полной антероградной блокадой III степени. Водителем ритма для желудочков является ускоренный центр автоматизма, расположенный в данном случае в АВ-соеди- нении.

Заключение

Синдром Фредерика: мелковолновая фибрилляция предсердий, полная антероградная АВ-блокада, ускоренный ритм из АВ-соеди- нения с частотой 56 в 1 мин. Полная блокада правой ножки и блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 5.2

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы: электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), отведения II и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Синусовые зубцы Ð на электрокардиограмме отсутствуют, равно как и изолиния между последовательными желудочковыми комплексами. Вместо изолинии регистрируются одинаковые по форме, полярности и продолжительности волны трепетания предсердий. Во II отведении каждая волна F (flutter) непосредственно переходит в следующую, тогда как в отведении V1 между волнами FF имеется небольшой изоэлектрический промежуток. Частота волн трепетания измеряется по расстоянию между их положительными или отрицательными вершинками. В данном случае интервал между этими точками на ЭКГ равен 200 мс, следовательно, ча- стота волн трепетания составляет 300 в 1 мин. Это характерно для типичного трепетания предсердий: двухфазная (+–) волна трепетания в нижних (II, III, aVF) отведениях ЭКГ, частота трепетания 300 в 1 мин.

Как правило, типичное трепетание предсердий сопровождается атриовентрикулярным проведением в соотношении 2:1, т. е. из

двух волн трепетания одна проводится к желудочкам, а вторая блокируется в АВ-соединении. В таких случаях частота желудоч- ковых ответов ровно в два раза меньше частоты волн трепетания. На представленной ЭКГ ситуация несколько иная. Желудочковый ритм нерегулярен (продолжительность интервалов R–R представлена в нижней части ЭКГ). Это обусловлено меняющимся антероградным АВ-проведением — 2:1, 3:1. Желудочковые комплексы узкие, продолжительностью 100 мс. Таким образом, в первой части электрокардиограммы зарегистрировано типичное трепетание предсердий с антероградной АВ узловой блокадой II степени и АВ-проведением 2:1, 3:1.

На участке ЭКГ в интервале R–R, равном 440 мс, ситуация несколько иная. Изменяется характер промежутков между последовательными комплексами QRS: волны трепетания исчезают, между желудочковыми комплексами появляется изоэлектрическая линия, хотя их частота по-прежнему остается высокой — 162 в 1 мин. Форма и продолжительность комплекса QRS остаются прежними, но интервалы R–R cтабилизируются. Причина происшедших изменений заключается в том, что трепетание предсердий спонтанно прекратилось. Последняя волна F провелась антероградно че- рез АВ-узел с существенной задержкой (интервал F–R = 260 мс). За всеми последующими желудочковыми комплексами регистрируется отрицательный во II отведении зубец Ð' с фиксированным интервалом R–P' = 140 мс. Подобная ситуация возможна в том случае, когда у больного, страдающего трепетанием предсердий, имеется добавочный путь, способный проводить импульсы в ретроградном направлении. Возникновение тахикардии, обусловленной повторным входом волны возбуждения, как правило, связано с медленным антероградным проведением предсердной экстрасистолы. В нашем случае роль пускового механизма атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с участием скрытого ретроградного добавочного пути выполнила последняя в цепи трепетания предсердий волна F.

Заключение

Типичное трепетание предсердий с частотой 300 в 1 мин. Антероградная АВ-блокада II степени с проведением 2:1, 3:1 и частотой желудочковых ответов ~140 в 1 мин. Спонтанный обрыв трепета-

ния предсердий, в результате чего возникает атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием скрытого добавочного пути с частотой 162 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 5.3

На верхней электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведения I, II, III и V1. Нижняя кривая является непосредственным продолжением верхней в отведениях III и V1. Скорость регистрации — 50 мм/с.

Первые три комплекса на верхней кривой — синусового происхождения, частота 65 в 1 мин. Четвертый Ð появляется несколько раньше и имеет другую форму. В отведении V1 он полностью положительный, его начальная фаза меньшей амплитуды, чем конечная, — «щит и меч», характерный для левопредсердных комплексов и ритмов. Таким образом, этот Ð можно охарактеризовать как позднюю левопредсердную экстрасистолу.

Далее начинается предсердный ритм с частотой 250 в 1 мин. Интервалы между последовательными предсердными зубцами практически одинаковы, составляя 240 мс. Их форма аналогична левопредсердной экстрасистоле, т. е. данная тахикардия — левопредсердная. АВ-проведение предсердных волн осуществляется с АВ-блокадой II степени. Первый эктопический предсердный комплекс блокирован, далее идет АВ-проведение 3:1, потом, скорее всего, 2:1, 3:1 и т. д.

При такой ЭКГ-картине следует проводить дифференциальную диагностику между очаговой левопредсердной тахикардией и атипичной, левопредсердной формой трепетания предсердий. Левопредсердная экстрасистола может запускать как тахикардию, так и трепетание предсердий. Частота 250 в 1 мин теоретически возможна для левопредсердной тахикардии. Чаще всего это связано с дигиталисной интоксикацией. Если связи с приемом дигиталиса нет (а в данном случае ее нет), то это свидетельствует в пользу левопредсердной формы трепетания предсердий.

Левопредсердное трепетание — один из атипичных вариантов трепетания предсердий с частотой 220–270 имп/мин. Волны FF имеют форму «щит и меч» в отведении V1, иногда они отрицательны в отведениях I, V5, V6. Число желудочковых ответов зависит от частоты трепетания предсердий, а также величины эффективного