6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

дением 1:1 можно спокойно отвергнуть, так как интервал P–R всего лишь 90–100 мс. Но и эти данные не позволяют окончательно разграничить АВ реципрокную и желудочковую тахикардии.

В такой ситуации следует ориентироваться на анамнестиче- ские данные, а также на изменения гемодинамики на фоне имеющейся тахикардии. Пожилой возраст больного, наличие ИБС в анамнезе, выраженные нарушения гемодинамики скорее будут свидетельствовать в пользу желудочковой тахикардии. Относительно молодой возраст, отсутствие ИБС, менее значительные гемодинамические нарушения — в пользу АВ реципрокной тахикардии даже при их одинаковой частоте. Вполне возможны и исключения из этого правила. Если у больного исходно не было нарушений проводимости по левой ножке пучка Гиса, то имеющуюся ЭКГкартину все же следует трактовать как желудочковую тахикардию с ретроградным возбуждением предсердий в соотношении 2:1. Еще одним доводом для постановки этого диагноза может быть отсутствие скрытого ретроградного добавочного пути, что подтверждается при электрофизиологических исследованиях.

При выборе лечения в острой ситуации следует ориентироваться на состояние гемодинамики. При ее выраженных нарушениях целесообразно проводить электроимпульсную терапию. При сохранной гемодинамике можно начинать лечение с внутривенного струйного введения лидокаина или мексилетина, в случае желудочковой тахикардии она чаще всего обрывается. При их неэффективности может быть применен новокаинамид, который способен прервать обе разновидности тахикардии. Что же касается верапамила, то он чаще эффективен при АВ-тахикардии и лишь изредка — при желудочковой (в варианте тахикардии, чувствительной к верапамилу).

Заключение

Желудочковая тахикардия с частотой 214 в 1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий в соотношении 1:1.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.22

На представленном рисунке синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электро-

грамма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи —

50ìì/ñ.

Âлевой части рисунка зарегистрировано 10 желудочковых комплексов, следующих с почти равными интервалами R–R (350–370 мс). Частота данного ритма составляет 170 в 1 мин, комплексы QRS имеют форму блокады левой ножки пучка Гиса, их ширина — 0,12". В равной степени это может быть и желудочковая

èнаджелудочковая тахикардия с блокадой ножки.

Âтакой ситуации следует искать проявления предсердной активности, которые могут внести определенную ясность. Анализ

сегментов ST в отведении V1 показывает, что между третьим и четвертым, шестым и седьмым комплексами QRS имеются дополни-

тельные зубцы (стрелки в V1), которые отсутствуют между другими желудочковыми комплексами. Они очень напоминают по форме зубцы Ð синусового происхождения (имеется в виду наличие положительной и отрицательной фаз). Интервал между этими предполагаемыми зубцами Ð равен 1000 мс. Если откладывать интервал в 1000 мс вперед и назад от уже известных зубцов Ð, то получается, что аналогичные зубцы видны перед первым комплексом QRS слева, а также сразу после зубца R девятого комплекса. Положение этих зубцов Р относительно комплексов QRS постоянно меняется, что обычно говорит об отсутствии причинной связи между ними.

Таким образом, мы получаем свидетельства существования независимого предсердного ритма с частотой 60 в 1 мин. Однако в любом случае следует проверить, нет ли предсердного ритма с частотой в два раза выше найденного нами. Имеется в виду, что мы выявили интервалы ЖРв 1000 мс, а на самом деле они могут быть равны 500 мс, т. е. соответствовать частоте предсердного ритма 120 в 1 мин (реже — больше). Для этого мы откладываем от уже известных зубцов Ð интервалы в 500 мс. Если в тех местах, где эти интервалы не совпадают с комплексами QRS (т. е. в основном на сегментах ST), нет аналогичных проявлений предсердной активности, значит, мы действительно имеем дело с предсердным ритмом в 60 имп/мин, а не более. Наше предположение подтверждается при анализе ЭППВ, где мы видим потенциалы А, соответствующие зубцам Ð в обычных отведениях ЭКГ.

Все эти находки позволяют сделать вывод о том, что тахикардия является желудочковой. При ее частоте 170 в 1 мин можно го-

ворить о наличии ретроградной ВА-блокады, отсутствии ретроградного возбуждения предсердий и о наличии самостоятельного предсердного ритма с частотой 60 в 1 мин. Это вариант полной АВ-диссоциации, при которой отсутствие антероградных захватов желудочков (полных или неполных) вероятнее всего объясняется высокой частотой тахикардии.

Далее зафиксировано спонтанное окончание желудочковой тахикардии. Интервал от последнего в тахикардии зубца Ð до первого Ð в синусовом комплексе тоже равен 1000 мс, а форма Ð â V1 такая же, как и раньше. Таким образом, во время желудочковой тахикардии сохранялся синусовый ритм. Тот факт, что его частота при желудочковой тахикардии оставалась небольшой, может косвенно свидетельствовать об отсутствии выраженных нарушений гемодинамики в процессе тахикардии (если, конечно, относительно низкая частота синусового ритма не обусловлена синдромом слабости синусового узла).

Заключение

Желудочковая тахикардия (из правого желудочка?) с частотой 170 в 1 мин. Полная ретроградная ВА-блокада. Полная АВ-диссо- циация. Синусовый ритм с частотой 60 в 1 мин. Спонтанное восстановление синусового ритма.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.23

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведения aVR, aVL, aVF, а также электрограмма правого предсердия (ЭПП). Скорость записи — 50 мм/с.

Зафиксирован участок достаточно регулярного желудочкового ритма с частотой около 110 в 1 мин. Колебания интервалов R–R от 510 до 530 мс. Ширина комплексов QRS составляет 0,14", что свидетельствует в пользу их идиовентрикулярного происхождения. В таких случаях следует искать ретроградные зубцы Ð либо свидетельства наличия АВ-диссоциации.

При анализе обычных отведений ЭКГ выявляются закономерно повторяющиеся осцилляции в конце сегмента ST и зубца Ò в отведении aVR, которые вполне могут отражать возбуждение предсердий. Соотношение этих осцилляций и комплексов QRS — 1:1. Трудно решить, ретроградное ли это проведение 1:1 с интервалом

R–P' = 320 мс либо антероградное проведение предсердной тахикардии в соотношении 1:1 с интервалом P'–R = 210 мc. Учитывая ширину QRS, предпочтительнее вариант желудочковой тахикардии, хотя иногда возможны и исключения.

Обратимся к другим отведениям ЭКГ. В отведении aVF в тех местах, где в aVR мы выявили предполагаемые зубцы Ð, оконча- ние зубцов Ò не совсем обычно. В конце каждого зубца Ò имеется довольно глубокая отрицательная осцилляция. В анализируемой ситуации ее вполне резонно можно расценивать как проявление ретроградного возбуждения предсердий — формирование отрицательных зубцов Ð.

Наконец, на электрограмме правого предсердия мы видим предсердные потенциалы между комплексами QRS. Не имея ЭПП на фоне синусового ритма, сложно сказать, к чему именно относятся эти потенциалы — к предшествующему им комплексу или последующему. Однако, как уже говорилось, с учетом существенного уширения комплексов QRS предпочтение следует отдать желудочковому происхождению этих комплексов, а стало быть, счи- тать эти зубцы Ð ретроградными.

Заключение

Правожелудочковая тахикардия с частотой 113 имп/мин. Ретроградное возбуждение предсердий в соотношении 1:1 с

R–P' = 320 ìñ.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.24

Слева представлена ЭКГ того же больного и в тех же отведениях, что и на рис. 4.23. Справа — комплекс на фоне синусового ритма в отведениях ЭППВ, ЭПГ, II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Слева мы видим аналогичную (скорее, ту же самую) желудоч- ковую тахикардию с ретроградным возбуждением предсердий, что и на предыдущей ЭКГ. Она спонтанно прерывается, последний желудочковый комплекс проводится ретроградно к предсердиям, после чего следует пауза в 1400 мс. В конце этой паузы имеется синусовый комплекс. Видно, что полярность зубца Ð в эндокардиальном отведении прямо противоположна тем, которые мы видели в период тахикардии. Это свидетельствует об обратной последовательности возбуждения предсердий при синусовом ритме и при

тахикардии. Наше предположение о ретроградном возбуждении предсердий подтверждается.

Сразу после синусового комплекса с интервалом 550 мс возникает точно такой же идиовентрикулярный комплекс, какой мы видели при тахикардии. За ним следует еще один с интервалом 500 мс. Все это свидетельствует о возобновлении желудочковой тахикардии. Такой вариант характерен для постоянно-возвратных тахикардий, когда тахикардия состоит из повторяющихся тахикардических цепей, прерывающихся паузами, в конце которых имеются один-два синусовых комплекса, после чего тахикардия возобновляется.

В синусовом комплексе, кроме того, мы видим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, ширина QRS = 0,12".

Заключение

Постоянно-возвратная желудочковая тахикардия с частотой 110 в 1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий в соотношении 1:1.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.25

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы отведение V1 и чреспищеводная ЭКГ. Нижняя кривая является непосредственным продолжением верхней. Скорость записи — 50 мм/с.

В отведении V1 зафиксирован желудочковый ритм с частотой 142 имп/мин. Желудочковые комплексы имеют форму полной блокады правой ножки пучка Гиса, однако при этом они полностью положительны и уширены до 0,15", что может говорить об их идиовентрикулярном происхождении. Между некоторыми желудочковыми комплексами имеются дополнительные осцилляции, скорее всего, представляющие собой зубцы Ð. Следует решить, какого они происхождения — антероили ретроградного.

Интервалы между этими зубцами Ð слишком нерегулярны, что не позволяет считать предсердный ритм самостоятельным. Если же проследить интервалы от начала желудочковых комплексов до начала этих зубцов Ð (R–P'), то выясняется, что имеется определенная закономерность. Предположим, что второй комплекс QRS на верхней кривой ретроградно проводится к предсердиям с ин-

тервалом R–P' = 240 мс, третий — с интервалом R–P' = 260 мс, после четвертого QRS зубца Ð нет. Далее (пятый–седьмой комплексы QRS) повторяется точно такая же ситуация. Таким образом, мы видим ретроградное возбуждение предсердий с периодикой Венкебаха в соотношении 3:2, т. е. из трех желудочковых импульсов два проводятся ретроградно, а последний блокируется, что является неопровержимым доказательством идиовентрикулярного происхождения тахикардии. Аналогичная картина наблюдается и на нижней кривой.

Измерение интервалов R–R показывает, что большинство из них совершенно одинаковы (420 мс), однако имеются и более короткие. В частности, это десятый комплекс на верхней кривой, второй и седьмой комплексы QRS — на нижней. Все они появляются с интервалами 380 мс, тоже имеют форму полной блокады правой ножки пучка Гиса и продолжительность 0,15". Поскольку мы имеем дело с желудочковой тахикардией, то при появлении преждевременных комплексов в тахикардической цепи в первую очередь можно думать о захватах желудочков. Однако они возможны лишь при сохранении независимого синусового (или иного предсердного) ритма, тогда как в нашем случае предсердия возбуждаются ретроградно.

В условиях ретроградного возбуждения предсердий появление преждевременных комплексов в тахикардической цепи может быть обусловлено эхо-ударами (реципрокными комплексами). В принципе десятый слева комплекс вполне мог бы расцениваться как эхо-удар, если бы не слишком короткий интервал P'–R (120 мс). Более того, перед вторым и седьмым преждевременными комплексами на нижней кривой ретроградные зубцы Ð вообще отсутствуют. Следовательно, эти преждевременные комплексы не являются эхо-ударами.

Остается признать, что преждевременные желудочковые комплексы в тахикардической цепи, имеющие одинаковые интервалы сцепления, одинаковую форму и продолжительность комплексов QRS, отличающиеся от тахикардических, являются монотопными мономорфными левожелудочковыми экстрасистолами.

Заключение

Левожелудочковая тахикардия с частотой 142 имп/мин. Ретроградное возбуждение предсердий с ВА-блокадой II степени с периодикой Венкебаха 3:2.

Монотопная мономорфная левожелудочковая экстрасистолия.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.26

На представленной электрокардиограмме синхронно зарегистрированы стандартные отведения — I, II, III, а также монополюсная электрограмма правого предсердия (ЭПП). Скорость записи — 50 мм/с.

На анализируемом фрагменте ЭКГ имеются две относительно продолжительные диастолические паузы (980 и 880 мс), в конце которых регистрируются комплексы с зубцами Ð и узкими комплексами QRS. Зубцы Ð различаются между собой по амплитуде и полярности в III отведении, поэтому трудно сказать, который из них синусовый, а который просто предсердный. Все остальные желудочковые комплексы широкие, имеют форму полной блокады левой ножки с отклонением электрической оси сердца вправо, их продолжительность составляет 0,14", а частота — около 170 в 1 мин.

Тахикардическая цепь в центре рисунка включает 7 комплексов QRS. После каждого из них (за исключением первого) в отведениях II и III на сегменте ST имеется отрицательная осцилляция с интервалом R–P' = 140–150 мс. Это означает, что предсердия возбуждаются ретроградно в соотношении 1:1. Отсутствие такой осцилляции после первого уширенного желудочкового комплекса в тахикардической цепи можно объяснить коротким интервалом сцепления этого комплекса (350 мс). Как правило, это связано с тем, что очередной синусовый зубец Ð возбуждает предсердия, желудочки возбуждаются идиовентрикулярным импульсом, в результате чего зубец Ð наслаивается на комплекс QRS и его не видно на обычной ЭКГ. Все последующие желудочковые комплексы проводятся ретроградно с R–P' = 140 мс, что и дает отрицательные Ð на сегментах SÒ. На электрограмме правого предсердия видно, что первый зубец Ð в тахикардической цепи отличается от всех последующих по интервалу R–P' (100 мс), а также по форме, зато похож

на предшествующий ему синусовый Ð. Аналогичная ситуация наблюдается в начале следующей тахикардической цепи (после второй диастолической паузы).

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют в пользу желудочковой (возможно из правого желудочка) тахикардии, которая носит постоянно-возвратный характер. Слева мы видим окончание одной из тахикардических цепей, диастолическую паузу, заканчивающуюся нормально проведенным синусовым (?) комплексом, после чего вновь регистрируется тахикардическая цепь, вновь диастолическая пауза с предсердным комплексом в конце нее и опять очередная тахикардическая цепь. Это типичная картина постоянно-возвратной тахикардии, в данном случае — желудочковой. Предсердия возбуждаются ретроградно в соотношении 1:1.

Заключение

Постоянно-возвратная желудочковая тахикардия с частотой 170 в 1 мин с ретроградным возбуждением предсердий в соотношении 1:1. В паузах тахикардии регистрируются одиночные предсердные (синусовые?) комплексы.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.27

В верхней части рисунка синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Снизу представлена ЭКГ того же больного в отведениях ЭППВ и V1, не являющаяся непосредственным продолжением верхней. Скорость записи — 50 мм/с.

Регистрация начинается с синусового комплекса. Интервал P–Q = 0,12", признаков синдрома WPW нет, интервалы Гис-элек- трограммы — в пределах нормы (À–Í = 60 ìñ, H–V = 40 мс). Вслед за синусовым комплексом начинается участок выраженной тахикардии с уширенными до 0,12" комплексами QRS. Первый комплекс в тахикардической цепи появляется с интервалом сцепления 490 мс, затем интервалы R–R укорачиваются и колеблются в относительно небольших пределах — от 260 до 280 мс. Частота тахикардии составляет около 220 в 1 мин.

Уширение комплексов QRS до 0,12" во время тахикардии требует дифференциальной диагностики между желудочковой тахикардией и наджелудочковой (и АВ реципрокной) тахикардией с блокадой левой ножки, которой нет в синусовом комплексе. Во-первых, тахикардия явно начинается не с предсердного импульса, поскольку перед первым эктопическим комплексом нет зубца Ð — это в пользу ее желудочкового происхождения.

Âотведении V1 перед пятым, восьмым, десятым, двенадцатым

èчетырнадцатым желудочковыми комплексами имеются положительные зубцы, которых нет в других интервалах R–R. Эти зубцы соответствуют отрицательным осцилляциям в отведении II (стрелки). Есть все основания полагать, что они представляют собой зубцы Ð, а поскольку эти Ð отрицательны в нижних отведениях — то ретроградные зубцы Ð. Их частота ровно в два раза меньше частоты желудочкового ритма, а положение в диастоле одинаково. К примеру, седьмой желудочковый комплекс проводится ретроградно с интервалом R–P' = 250 мс, восьмой блокируется, такая же ситуация в следующих парах — девятой и десятой и т. д. Имеет место ретроградное проведение в соотношении 2:1. Это полностью исключает вероятность предсердной тахикардии с блокадой ножки, равно как АВ реципрокной тахикардии с участием скрытого добавочного пути (предсердия являются неотъемлемой частью петли риентри). Теоретическая возможность существования АВ узловой тахикардии с ретроградной блокадой и ВА-проведением 2:1 остается. Против варианта АВ узловой тахикардии и в пользу желудоч- ковой тахикардии свидетельствует отсутствие на электрограмме пучка Гиса Н-потенциалов перед первым и последующими тахикардическими комплексами.

Анализ ЭППВ показывает также, что четвертый, пятый и шестой желудочковые комплексы проводятся ретроградно с ВА-бло- кадой II степени с периодикой Венкебаха 3:2, затем устанавливается регулярное проведение 2:1.

В нижней части рисунка представлено окончание аналогичной тахикардии. Ее частота чуть меньше — 200 в 1 мин. В отведении V1 видно, что желудочки и предсердия по-прежнему возбуждаются в соотношении 2:1. Интервалы R–P' тем не менее совершенно другие, нежели на верхней ЭКГ. Там мы видели R–P' = 250 мс, здесь же этот интервал снизился до 120 мс либо, напротив, удлинился до

400 мс, либо имеется два независимых ритма — предсердный и желудочковый. Последний вариант можно исключить, поскольку зубцы Ð на ЭППВ при разных ритмах отличаются. Что касается первых двух вариантов, то окончательно ответить на них сложно, но, скорее всего, имеет место укорочение интервала R–P' при уменьшении частоты тахикардии, так как очевидных причин для его удлинения нет.

Заключение

Желудочковая тахикардия с частотой 200–220 в 1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий в соотношении 2:1 и 3:2.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.28

В верхней части рисунка синхронно зарегистрированы электрограмма высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), электрограмма пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Внизу — участок ЭКГ того же больного в отведениях II и V1, не являющийся непосредственным продолжением верхней кривой. Скорость записи — 50 мм/с.

Зафиксирована регулярная тахикардия с частотой около 140 в 1 мин. Комплексы QRS имеют форму полной блокады правой ножки пучка Гиса, а также блокады передневерхнего разветвления левой ножки. Ширина QRS составляет 0,14", что заставляет предположить желудочковое происхождение тахикардии.

Отчетливых зубцов Ð ни в одном из отведений поверхностной ЭКГ не видно, несмотря на то что частота тахикардии не очень велика. Во-первых, это может свидетельствовать об отсутствии самостоятельного предсердного ритма. Во-вторых, такая ситуация возможна при ретроградном возбуждении предсердий с небольшими интервалами R–P' — при АВ узловой реципрокной тахикардии. Уточнить это можно лишь при регистрации чреспищеводных или внутрисердечных отведений.

На электрограмме правого предсердия мы находим предсердную активность, которая оказывается не совсем регулярной. К примеру, зубцы Ð имеются после третьего (R–P' = 100 мс), четвертого (R–P' = 120 мс) и пятого (R–P' = 130 мс) комплексов QRS слева. После шестого QRS зубец Ð отсутствует, а далее повторяется точно такая же последовательность в возбуждении предсердий.

Таким образом, предсердия возбуждаются ретроградно, в ВА-про- ведении существует неполная блокада II степени с периодикой Венкебаха 4:3. В связи с тем что максимальный интервал R–P' в периодике составляет 130 мс, а продолжительность комплексов QRS достигает (а может, и превышает) 0,14", ретроградные Ð не видны на сегменте ST, что и создает диагностические трудности. Уже зная, где расположены зубцы Ð, можно видеть, что лишь в одном комплексе (четвертом слева в отведении V1) имеется зазубрина в конце зубца R, которую можно расценить как проявление предсердной активности. Однако поскольку она больше не повторяется, то и не может служить достоверным диагностическим признаком.

Определенный интерес вызывает относительно ритмичное че- редование интервалов R–R. Оно может быть связано с механизмом аритмии, к примеру с повторным входом волны возбуждения (альтернация типа «длинный цикл — короткий цикл»), но может быть и случайным явлением. На нижней кривой это чередование менее выражено.

В конце нижней кривой зарегистрированы три стимула, нанесенных на миокард правого желудочка. В ответе на первый из них мы видим почти нормальный (в сравнении с синусовым) комплекс, в котором имеется лишь умеренное нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса. Вероятно, это сливной комплекс — тахикардический импульс из левого желудочка сливается с возбуждением, вызванным электрокардиостимулятором, и комплекс QRS становится узким. Два следующих комплекса имеют форму полной блокады левой ножки пучка Гиса, как, собственно, и положено выглядеть желудочковому ответу на электрическую стимуляцию правого желудочка. Тахикардия в этот момент, повидимому, уже была прервана стимуляцией.

Заключение

Левожелудочковая тахикардия с частотой 140 в 1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий с ВА-блокадой II степени и периодикой Венкебаха 4:3. Восстановление синусового ритма после электрической стимуляции правого желудочка с частотой 170 в 1 мин (3 стимула).

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.29

На рисунке представлены фрагменты последовательно зарегистрированных отведений I, II, aVR и aVF. Скорость записи — 50 мм/с.

Начнем анализ с отведения aVF, в котором имеются три предсердных (возможно, синусовых) комплекса с узкими QRS (0,09"), интервалы ЖQ = 0,14". Обращает на себя внимание величина интервалов Q–T, достигающая 0,52", если измерять эту величину до окончания восходящей отрицательной фазы зубца Ò в данном отведении. В отведении II интервал Q–T и того больше, достигая 0,56", однако, возможно, это обусловлено слиянием Ò с зубцами U.

Âтом же отведении aVF после первого синусового комплекса следуют два преждевременных идиовентрикулярных комплекса продолжительностью 0,12–0,13". Первый из них появляется чуть позже окончания зубца Ò предшествующего комплекса (интервал сцепления 600 мс), и его можно расценить как обычную или среднюю желудочковую экстрасистолу. Второй из них явно начинается до завершения зубца Ò первой экстрасистолы — это ранняя (R/T) желудочковая экстрасистола с интервалом сцепления 350 мс. В целом, это парная желудочковая экстрасистолия, притом что интервал сцепления второй экстрасистолы меньше, чем первой. Такие экстрасистолы считаются прогностически неблагоприятными.

Далее, после второго синусового комплекса идет пробежка желудочковой тахикардии из 3 комплексов, первые два из которых полностью повторяют пару предшествующих желудочковых экстрасистол как по форме QRS, так и по интервалам сцепления. Третий следует еще с более коротким интервалом сцепления — 300 мс. Предсердия, по-видимому, возбуждаются синусовыми импульсами с частотой около 65 в 1 мин. Предсердную активность с аналогичной частотой можно проследить, хотя и не везде совершенно отчетливо, и в других анализируемых отведениях (лучше в аVR и II).

Âэтих отведениях зарегистрированы частые короткие пробежки желудочковой тахикардии, разделенные синусовыми комплексами и отличающиеся от той, что мы видели в отведении aVF. Главное различие заключается в выраженной изменчивости комплексов QRS в пределах одной пробежки тахикардии. Более того,

полярность комплексов QRS также постоянно меняется, постепенно переходя от полностью отрицательных комплексов к эквифазным, а затем к полностью положительным комплексам. Тахикардия довольно неустойчива — разные пробежки включают от 3 до 9 комплексов QRS, большинство из них наслаиваются на зубцы Ò предшествующих комплексов.

Это достаточно типичный вариант полиморфной желудочковой тахикардии, а более конкретно — двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия на фоне удлиненного интервала Q–T. Удлинение интервала Q–T в данном случае не обусловлено применением противоаритмических средств, оно не является и врожденным, поскольку ранее не диагностировалось и, вероятно, должно считаться идиопатическим (хотя врожденный вариант тоже называется идиопатическим).

Заключение

Идиопатический синдром длинного интервала Q–T. Парная желудочковая экстрасистолия. Частые пробежки двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии с частотой от 180 до 214 имп/мин. Полная ретроградная блокада. Синусовый ритм с частотой 65 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.30

На рисунке представлены четыре аритмических эпизода, последовательно зарегистрированных у одного больного в I (три верхних кривых) и в III отведениях. Скорость записи — 50 мм/с.

На самой верхней кривой после каждого нормально проведенного синусового комплекса следует преждевременное возбуждение желудочков. Интервалы сцепления этих преждевременных комплексов одинаковы, составляют 600 мс, ширина QRS — 0,12 с, имеется существенное горизонтальное смещение сегментов ST. Интервалы Q–T в синусовых комплексах удлинены до 0,50", тогда как в экстрасистолических они не превышают 0,45".

На всех остальных кривых зафиксированы пробежки желудочковой тахикардии из 5–7 комплексов, а на третьей сверху — неустойчивый пароксизм тахикардии, включающий 15 желудоч- ковых комплексов с частотой 225 в 1 мин. Все эпизоды тахикардии характеризуются выраженной полиморфностью желудочко-

вых комплексов. Их амплитуда и полярность постоянно и закономерно меняются. Это особенно показательно в отведении III, где высокоамплитудные отрицательные комплексы QRS быстро сменяются столь же высокоамплитудными положительными. На второй и третьей кривых сверху (отведение I) имеются положительные, эквифазные и полностью отрицательные комплексы QRS, последовательно сменяющие друг друга. Все приступы тахикардии завершаются спонтанно с возобновлением синусового ритма. В целом, ЭКГ-картину можно охарактеризовать как двунаправленную веретенообразную желудочковую тахикардию, которую иногда называют терминами «пируэт», «torsade de pointes» и т. д.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 78 в 1 мин. Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии (верхняя кривая). Синдром длинного интервала Q–T. Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия с частотой до 225 имп/мин. АВ-диссоциация на фоне желудочковой тахикардии.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.31

На рисунке представлены четыре эпизода аритмии, последовательно зарегистрированные у одного больного в отведениях aVR, aVL, aVF и V5. Скорость записи — 50 мм/с.

На всех кривых, кроме отведения V5, имеются одиночные нормально проведенные синусовые комплексы, интервалы Q–T не превышают 0,45". Во всех этих отведениях зафиксированы неустой- чивые пароксизмы тахикардии с широкими комплексами QRS (в отведении aVR всего 5 эктопических комплексов, поэтому можно говорить о пробежке тахикардии). Общей особенностью всех тахикардических эпизодов является выраженная полиморфность желудочковых комплексов, существенная нерегулярность ритма (колебания R–R от 300 до 690 мс), а также существенное уширение комплексов QRS, порой достигающее 0,20".

В отведении aVL картина соответствует проявлениям двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии с постепенным изменением полярности желудочковых комплексов от отрицательной до полностью положительной. Почти аналогичная картина наблюдается и в отведении aVR. В отведении aVF поляр-

ность комплексов QRS остается постоянной, меняется лишь их амплитуда и продолжительность. Частота ритма в этом эпизоде невелика, она не превышает 140 имп/мин.

Âотведении V5 мы тоже видим желудочковую тахикардию с относительно небольшой частотой (145 в 1 мин). Внешне картина напоминает трепетание желудочков, особенно в начале регистрации, — широкие высокоамплитудные деформированные комплексы, непосредственно переходящие друг в друга. Однако трепетание желудочков протекает с гораздо большей частотой. Выявить предсердную активность на фоне такой тахикардии без регистрации внутрипредсердных или чреспищеводных отведений не представляется возможным. В принципе это не столь важно, поскольку диагноз желудочковой тахикардии в такой ситуации не подлежит особым сомнениям.

Âцелом, все эти эпизоды можно расценивать как полиморфную желудочковую тахикардию. К особенностям данного случая следует отнести, во-первых, отсутствие удлинения интервала Q–T.

Во-вторых, если в отведениях aVR, aVL и V5 эпизоды тахикардии можно расценить как двунаправленную веретенообразную тахикардию, то в отведении aVF имеется хаотическая желудочковая тахикардия (без вращения вокруг изоэлектрической оси, свойственного двунаправленным тахикардиям). Кроме того, обращает на себя внимание относительно небольшая частота ритма в тахикардических эпизодах.

Заключение

Множественные эпизоды неустойчивой хаотической и двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии с частотой около 140 имп/мин на фоне синусового ритма с нормальным интервалом Q–Ò.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.32

На рисунке представлены грудные отведения ЭКГ, последовательно зарегистрированные у одного больного. Синхронная запись в отведениях V1, V2, затем в V3, V4, наконец, в V5 è V6. Скорость записи — 50 мм/с.

На верхней кривой отчетливо прослеживается предсердная активность. Первый зубец Ð имеет признаки синусового происхож-

дения (плюс-минус в отведении V1), далее на фоне широких комплексов QRS регистрируются зубцы Ð (обозначены стрелками), идущие с интервалами около 600 мс (частота около 100 в 1 мин). Часть предсердных зубцов не видна из-за наслоения на желудоч- ковые комплексы, но все же понятно, что они не имеют отчетливой связи с комплексами QRS. Следовательно, на анализируемой ЭКГ имеются два независимых ритма: синусовая тахикардия и более частый желудочковый ритм — АВ-диссоциация.

Водитель ритма для желудочков является идиовентрикулярным. Доказательством тому (помимо наличия АВ-диссоциации) служит выраженное уширение комплексов QRS, варьирующее в разных комплексах от 0,15" до 0,20". Интервалы R–R нерегулярны, составляя от 220 до 430 мс. Средняя частота желудочкового ритма на данном участке ЭКГ — 168 в 1 мин, однако в конце отведения V1 она достигает 240 имп/мин. Форма QRS непрерывно изменяется, так что мы в одном отведении видим комплексы, направленные преимущественно вниз, потом эквифазные, а затем полностью положительные. На участке с очень большой частотой желудочковых ответов картина напоминает пилообразную кривую, где практически невозможно выделить элементы желудочкового комплекса. В целом, вероятно, это можно расценивать как участок трепетания желудочков. Он заканчивается спонтанно, после него в конце отведения V1 мы видим синусовый зубец Ð, кроме того, далее идет запись в других грудных отведениях.

В отведениях с V3 ïî V6 также зафиксирован частый желудоч- ковый ритм (примерно 180 имп/мин). В пределах каждого из этих отведений комплексы QRS имеют практически одинаковую форму. Заметим, что во всех грудных отведениях они направлены вниз (если не считать изменений в V1), а конкордантные мономорфные комплексы QRS весьма характерны для желудочковых тахикардий. Судя по форме QRS, тахикардия может исходить из области верхушки левого желудочка. Отчетливой предсердной активности в этих отведениях не видно, впрочем, даже при нормальном ритме в средних и левых грудных отведениях зубцы Ð обычно низковольтажны и часто плохо дифференцируются.

Итак, имеющиеся данные дают веское основание считать, что на ЭКГ зарегистрирована полиморфная желудочковая тахикардия, периодами имеющая характер двунаправленной веретенооб-

разной тахикардии, с участками трепетания желудочков. На фоне тахикардии имеется АВ-диссоциация. В принципе похожая ЭКГкартина может наблюдаться при фибрилляции предсердий на фоне синдрома WPW с антероградным проведением импульсов через добавочный путь, однако наличие независимого предсердного ритма позволяет отвергнуть такой диагноз.

Заключение

Синусовая тахикардия с частотой 100 в 1 мин. Полиморфная желудочковая тахикардия с участками двунаправленной веретенообразной тахикардии и трепетания желудочков с частотой от 168 до 240 в 1 мин. Полная ретроградная блокада. Полная АВ-диссо- циация.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.33

В верхней части рисунка представлены синхронно зарегистрированные отведения II и III. Внизу — непосредственное продолжение предыдущего участка ЭКГ в отведениях I, II и III. Скорость записи — 25 мм/с.

Зафиксирован участок аритмии с чередованием резко уширенных частых желудочковых комплексов и пауз (до 1800 мс), в которых видны предсердные зубцы Ð. Последние выглядят почти одинаковыми, положительны в отведениях I и II и, вероятно, могут считаться синусовыми. Частота предсердного ритма составляет около 110 в 1 мин — синусовая тахикардия. Интервалы ЖРдовольно регулярны, четкой взаимосвязи между зубцами Ð и желудоч- ковыми комплексами нет, поэтому можно думать о полной антероградной АВ-блокаде.

Желудочковый ритм представляет собой ряд повторяющихся коротких пробежек, состоящих из 3–7 высокоамплитудных желудочковых комплексов со средней частотой около 150 в 1 мин. Обращает на себя внимание выраженное уширение комплексов QRS, достигающее 0,18" (при скорости записи 25 мм/с — 0,09"). Желудочковый комплекс имеет форму полной блокады левой ножки в сочетании с резким отклонением электрической оси вправо — тахикардия левожелудочковая. В центральной части рисунка, как на верхнем, так и на нижнем отрезке, имеются три подряд идущих желудочковых комплекса, первый из которых отличается от по-

следующих формой и полярностью. В целом, данная ЭКГ-картина должна рассматриваться как постоянно-возвратная полиморфная желудочковая тахикардия.

Заключение

Синусовая тахикардия с частотой 110 в 1 мин. Полная АВ-бло- када. Постоянно-возвратная полиморфная желудочковая тахикардия с частотой 150 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.34

На ЭКГ представлены две электрокардиограммы одного больного, зарегистрированные на фоне тахикардии и после восстановления синусового ритма. Скорость записи — 50 мм/с. Верхняя ЭКГ зарегистрирована при поступлении больного в стационар с диагнозом «пароксизм АВ реципрокной тахикардии». На ней представлены по два комплекса во всех отведениях, а также длинные участки записи в отведениях II и V1 для анализа характера сердечного ритма. Не имея для сравнения ЭКГ на синусовом ритме, действительно, можно предположить, что тахикардия исходит из АВ-соединения и в ее формировании принимает участие дополнительный атриовентрикулярный путь, проводящий импульсы ретроградно. В отведении V1 после большинства комплексов QRS видны двухполюсные зубцы Ð, тогда как в отведении II им соответствуют отрицательные осцилляции на сегменте SÒ.

Тем не менее ЭКГ имеет ряд особенностей, которые заставляют усомниться в данном диагнозе. Во-первых, продолжительность комплекса QRS увеличена до 130 мс. Во-вторых, имеется резкое отклонение электрической оси сердца вправо по стандартным отведениям, что редко бывает при АВ реципрокных тахикардиях, даже если предположить, что нарушения внутрижелудочковой проводимости существовали исходно. Комплекс QRS в отведении V1 и вовсе не соответствует критериям наджелудочкового происхождения. Он практически полностью направлен вверх, хотя на- чинается с широкого зубца q, что, скорее, свидетельствует о его идиовентрикулярном происхождении.

В-третьих, анализ предсердной активности в отведениях II и V1 показывает, что интервалы R–P в тахикардической цепи не одинаковы, как это должно быть при АВ реципрокной тахикардии с уча-

стием дополнительного проводящего пути. На имеющемся участке записи в V1 видно, что они (хотя и не абсолютно закономерно) в первых четырех комплексах удлиняются от 200 до 220 мс, тогда как после пятого комплекса QRS зубец Ð вообще отсутствует. Далее повторяется аналогичная ситуация, которую следует расценивать как ретроградное проведение с ВА-блокадой II степени и атипичной периодикой Венкебаха в соотношении 5:4. Аналогичная периодика видна и в отведении II, она начинается со второго комплекса слева и тоже в соотношении 5:4.

Таким образом, тахикардия явно желудочкового происхождения. Местом ее формирования служит левый желудочек (резкое отклонение электрической оси вправо по стандартным отведениям, комплекс qR в отведениях V1, V2, а также ретроградная периодика Венкебаха в ВА-проведении импульсов). Частота тахикардии относительна невелика, составляя 162 в 1 мин. Ритм не совсем регулярный, интервалы R–R колеблются от цикла к циклу, однако эти колебания не превышают 20 мс. Колебания интервалов R–R с динамикой изменений интервалов R–Ð не связаны, поскольку тахикардия формируется в желудочках, периодика же Венкебаха осуществляется в АВ-узле.

Возвращаясь к диагнозу при поступлении, следует отметить, что при АВ реципрокных тахикардиях с участием скрытого добавочного пути блокирование ретроградных зубцов Ð автоматически обрывает тахикардию, поскольку нарушает циркуляцию импульса в петле макрориентри на участке от желудочков к предсердиям. Исключением может быть реципрокная АВ узловая тахикардия, во время которой возбуждение циркулирует в области АВ-узла, в связи с чем появление антероградных или ретроградных блокад проведения на саму тахикардию не влияет. Однако мы явно имеем дело не с АВ узловой тахикардией, поскольку зубцы Ð хорошо видны между желудочковыми комплексами.

На нижней ЭКГ представлен фрагмент синусового ритма у данного больного. В первую очередь обращает на себя внимание существенное уширение комплекса QRS — до 180 мс. Поскольку частота синусового ритма составляет 81 в 1 мин, нарушения проводимости явно не являются тахизависимыми. Картина практиче- ски полностью соответствует полной блокаде левой ножки пучка Гиса с резким отклонением электрической оси сердца влево. Од-

нако блокада левой ножки практически никогда не приводит к столь резкому уширению комплекса QRS, поэтому, вероятно, следует думать, что у данного больного имеются выраженные нарушения внутрижелудочкового проведения. Они проявляются не только уширением QRS, но и наличием зазубренностей на желудочковом комплексе: во всех стандартных отведениях, да и в усиленных отведениях от конечностей комплекс QRS выглядит необычным для блокады левой ножки.

Заключение

Верхняя ЭКГ: мономорфная левожелудочковая тахикардия с частотой 162 в 1 мин. Ретроградное возбуждение предсердий с периодикой Венкебаха в соотношении 5:4. Нижняя ЭКГ: синусовый ритм с частотой 81 в 1 мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса с резким отклонением электрической оси сердца влево. Неспецифические нарушения внутрижелудочкового проведения импульса с уширением комплекса QRS до 180 мс. Нагрузка на левое предсердие.

Комментарии к ЭКГ ¹ 4.35

На ЭКГ представлены два фрагмента холтеровского мониторирования сердечного ритма (А и Б), записанные на скорости 25 мм/с, снизу (В) — участок того же ритма, зарегистрированный на скорости 50 мм/с в процессе электрофизиологического исследования сердца в отведении V1 синхронно с чреспищеводной ЭКГ.

На двух верхних кривых зарегистрирован нерегулярный желудочковый ритм с меняющейся морфологией комплексов QRS. Признаков предсердной активности не выявляется. Средняя частота желудочкового ритма на фрагменте А составляет 150 в 1 мин, на фрагменте Б — 132 в 1 мин. Однако на обеих записях имеются участки, где в зависимости от формы и полярности комплексов QRS частота тахикардии меняется. Более высокоамплитудные комплексы QRS в отведении Y в сочетании с положительными комплексами в V6 формируют участки желудочковой тахикардии с частотой около 160 в 1 мин. Интервалы R–R на этих участках колеблются от 320 до 414 мс (… = 94 мс). Менее высокоамплитудные комплексы QRS в отведении Y в сочетании с отрицательными комплексами в V6 формируют участки желудочковой тахикардии с