6 курс / Кардиология / Дифф диагностика аритмий

Заключение

Мономорфная левопредсердная тахикардия с частотой 125 в 1 мин. Неполная АВ-блокада II степени с периодикой Венкебаха 5:4. Одиночная блокированная предсердная экстрасистола, имитирующая паузу АВ-блокады. Полная блокада правой ножки пуч- ка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.46

Слева синхронно зарегистрированы электрограммы пучка Гиса (ЭПГ) и верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), а также отведения II и V1. Справа за двумя вертикальными чертами показан предсердно-желудочковый комплекс в тех же отведениях при синусовом ритме. Скорость записи — 50 мм/с.

Зафиксирован участок выраженной тахикардии с частотой 220 в 1 мин. Комплексы QRS значительно уширены (0,16"), деформированы, напоминая форму блокады левой ножки пучка Гиса с выраженным отклонением электрической оси сердца вправо. Интервалы R–R строго регулярны, составляя 270 мс. Такая ЭКГ-картина требует проведения дифференциальной диагностики между желудочковой тахикардий, суправентрикулярной тахикардией с блокадой ножки, а также с антидромной тахикардией при синдроме WРW.

Если есть сведения о существовании синдрома WРW, сравнение формы комплекса QRS при тахикардии и на фоне синусового ритма сразу позволит избежать такого анализа. Мы такую возможность имеем. При синусовом ритме интервал ЖQ короткий (0,11"), видна хорошо выраженная волна …, комплекс QRS тоже уширен, но менее значительно — до 0,14". Желудочковый комплекс во время тахикардии имеет очевидное сходство с таковым на синусовом ритме, что является свидетельством в пользу антидромной тахикардии. При этом варианте АВ реципрокной тахикардии возбуждение распространяется антероградно по добавочному пути, тогда как ретроградное возбуждение — от желудочков к предсердиям — осуществляется по АВ-соединению. В связи с тем что значи- тельная часть желудочков возбуждается необычно, через добавоч- ный путь, величина волны …, характеризующая эту необычность возбуждения, увеличивается. Фактически желудочковый комп-

лекс условно представляет собой сплошную волну …. Как результат, ширина комплексов QRS еще больше увеличивается.

Âсвязи с большой частотой тахикардии, а также с уширением

èдеформацией желудочкового комплекса, найти следы возбуждения предсердий на фоне тахикардии практически невозможно. При тахикардиях с меньшей частотой ретроградные зубцы Ð иногда можно видеть сразу перед желудочковым комплексом, интервалы R–Ð' > Ð'–R. Точно установить их местонахождение можно при анализе ЧпЭКГ или внутрисердечных электрограмм. На ЭППВ видно, что число зубцов Ð' соответствует числу QRS, хотя при антидромной тахикардии иначе и быть не может. Интервалы R–Ð' = 190 мс, интервалы Ð'–R = 80 мс. Положение зубцов Ð в сердечном цикле в обычных отведениях показано на ЭКГ вертикальной стрелкой.

При желудочковых тахикардиях, в отличие от антидромных тахикардий на фоне синдрома WРW, мы редко видим столь существенное уширение желудочкового комплекса, и тем более, при тахикардиях суправентрикулярных. Тем не менее в отсутствие синдрома WРW такая ЭКГ-картина не позволяет полностью исключить диагноз желудочковой тахикардии с ретроградным возбуждением предсердий в соотношении 1:1. Нельзя забывать и о том, что при наличии скрытых добавочных путей антидромная тахикардия невозможна. В спорных и неясных случаях для уточнения диагноза должны использоваться анамнестические сведения (например, наличие ИБС, кардиомиопатий и т. д.) или проводиться картирование миокарда.

Заключение

Синдром WРW. Антидромная АВ реципрокная тахикардия с частотой 220 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.47

Представлена электрокардиограмма того же больного и в тех же отведениях, что и на предыдущем (3.46) рисунке. Скорость записи — 50 мм/с.

Вновь мы видим строго регулярную тахикардию, однако комплексы QRS в данном случае узкие, а частота меньше — 190 в 1 мин. По сравнению с синусовым ритмом, в желудочковом комплексе

отсутствует волна …, QRS = 0,09". Поскольку исходно у больного имелся синдром WРW, мы уже видели пароксизм антидромной тахикардии, поэтому логично предположить, что у этого больного возникают еще и приступы ортодромной тахикардии. В противоположность антидромному варианту, возбуждение антероградно распространяется через АВ-соединение (как следствие, исчезает волна …, QRS становится узким), а ретроградно возбуждение осуществляется через добавочный путь. Зубцы Ð при этом должны быть отрицательными, правда, их форма и полярность в разных отведениях могут зависеть от локализации добавочного пути.

При ортодромной АВ реципрокной тахикардии интервалы R–Ð' обычно меньше Ð'–R, но величина интервалов R–Ð' не должна быть менее 90–100 мс. При такой величине R–Ð' зубцы Ð обычно хорошо видны на сегментах SÒ. В нашем случае за зубцы Ð можно принять отрицательные осцилляции, хорошо видимые в отведении II, где они следуют после каждого желудочкового комплекса с интервалом R–Ð' = 110 мс (стрелки).

Анализ ЭППВ подтверждает наши предположения. Более того, если посмотреть на ЭПГ во время синусового ритма, то будет видно, что начало возбуждения общего ствола пучка Гиса (Н-потен- циал, обозначен стрелкой) практически совпадает с началом комплекса QRS в отведении II. Таким образом, интервал Í–V, измеряемый обычным способом, как бы равен нулю (иногда он даже может быть отрицательным). При тахикардии волна … исчезает, и интервал Í–V может быть нормально измерен, причем выясняется, что у больного имеется дистальная АВ-блокада I степени за счет удлинения Í–V до 80 мс. Правда, если измерять этот интервал именно на ЭПГ при синусовом ритме, то он тоже вроде бы увеличен до 60 мс. Так или иначе, степень дистальных нарушений внутрижелудочковой проводимости при тахикардии усиливается.

Итак, у одного больного с синдромом WРW мы выявили две АВ реципрокные тахикардии: антидромную и ортодромную. Кроме того, у этого же больного были неоднократно зафиксированы пароксизмы фибрилляции предсердий.

Заключение

Синдром WРW. Ортодромная АВ реципрокная тахикардия с частотой 190 в 1 мин. Дистальная АВ-блокада I степени на фоне тахикардии (Í–V = 80 ìñ).

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.48

Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы высоких отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Зафиксирован участок регулярной тахикардии с частотой 193 в 1 мин. Комплексы QRS узкие (0,08"), интервалы R–R практически одинаковы, их колебания не превышают 20 мс, впрочем, можно даже говорить о постепенном медленном укорочении интервалов R–R с начальных 320 мс до 300 мс в конце анализируемой записи. Поскольку явных зубцов Ð не видно, при такой частоте в первую очередь надо думать о каком-либо варианте АВ реципрокной тахикардии, менее вероятна предсердная тахикардия. Еще менее вероятно существование трепетания предсердий: для проведения 2:1 частота трепетания великовата, тогда как для проведения 1:1 частота слишком мала (если нет лекарственных воздействий).

Анализ имеющихся отведений поверхностной ЭКГ показывает, что форма сегментов SÒ в отведении II не совсем обычна. Впро- чем, не будь на ЭКГ столь выраженной тахикардии, эта необыч- ность могла бы и не обратить на себя внимание. Имеется в виду умеренная отрицательность сегмента SÒ перед началом зубца Ò. При АВ реципрокных тахикардиях это может быть свидетельством присутствия ретроградного зубца Ð, отрицательного в данном отведении. Начало (примерное) этой отрицательной фазы находится на расстоянии 110 мс от начала комплекса QRS (R–Ð'). В таком случае можно считать, что имеется АВ реципрокная тахикардия с участием скрытого добавочного пути. При АВ узловой тахикардии этот интервал должен быть меньше 90 мс. На середине расстояния между вершинками двух отрицательных осцилляций аналогичных изменений нет, поэтому и трепетание предсердий тоже исключа- ется.

На сегментах SÒ в отведении V1 тоже можно видеть умеренные по амплитуде осцилляции, соответствующие отрицательной фазе предполагаемого ÐII. К сожалению, низкий вольтаж как желудоч- кового, так и предсердного комплекса в V1 не позволяет сделать окончательного суждения о характере этих осцилляций.

Анализ внутрисердечных отведений подтверждает предположение о наличии АВ реципрокной тахикардии с участием скрытого добавочного пути. Потенциалы А раньше регистрируются на ЭПГ, затем на ЭППВ, где интервал R–Ð' = 120 мс. Перед каждым желудочковым комплексом имеется Н-потенциал с интервалом Í–V = 40 ìñ.

Заключение

Реципрокная АВ-тахикардия с участием скрытого добавочного пути с частотой 193 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.49

Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II, III

èV1. Скорость записи — 50 мм/с.

Âлевой половине рисунка зафиксирована регулярная тахикардия с частотой 200 в 1 мин. Желудочковый комплекс узкий (0,08"), интервалы R–R одинаковы (300 мс). Явных зубцов Ð не видно, зубцы Ò отрицательны в отведениях II и III. Исключение составляет последний комплекс в тахикардической цепи, в котором форма зубца Ò отличается от всех предшествующих. При регулярной тахикардии с узким комплексом QRS такие изменения зубцов Ò обычно являются следствием слияния Ò с ретроградными зубцами Ð. Изменение последнего зубца Ò связано с окончанием тахикардии на ретроградном колене петли риентри, т. е. тахикардиче- ский импульс не провелся на предсердия через ретроградное колено, и тахикардия прервалась. Поскольку в правой части рисунка имеются комплексы синусового происхождения, можно сравнить форму зубцов Ò — они положительны.

Дополнительные сведения можно получить и в отведении V1, где форма зубцов Ð тоже не совсем обычна. Зубцы Ò уплощены, на их вершинках имеется западение, что при тахикардии тоже обыч- но связано с наслоением зубцов Ð (конечно, если такие же изменения не видны на синусовом ритме).

Поскольку зубцы Ð находятся далеко от желудочкового комплекса (минимальный интервал R–P' не менее 120 мс), речь может идти о АВ реципрокной тахикардии с участием скрытого добавоч- ного пути. Не следует забывать и о возможности существования нижнепредсердной тахикардии. Против этого варианта (относительно) служит соотношение R–P' < Ð'–R, которое при предсердных тахикардиях чаще всего обратное, и отсутствие антероградной АВ-блокады при частоте ритма 200 в 1 мин. Такая блокада почти всегда наблюдается при предсердных тахикардиях, но не может существовать при АВ реципрокных тахикардиях с участием добавочного пути. Поскольку желудочки являются неотъемлемой ча- стью петли повторного входа волны возбуждения, появление АВблокады немедленно приведет к прекращению тахикардии.

Обрыв тахикардии привел к восстановлению синусового ритма. Зарегистрированы одиночная и парные экстрасистолы. Все они имеют QRS в форме блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца вправо, продолжительность желудочкового комплекса невелика — 0,12". Зубцов Ð перед экстрасистолами нет, поэтому следует считать их желудочковыми. На первый взгляд эти экстрасистолы кажутся вставочными, интервалы ЖРмежду видимыми синусовыми зубцами примерно одинаковы (1100 мс, ритм 54 в 1 мин), синусовый Ð после парных экстрасистол проводится к желудочкам с замедлением (ЖQ = 0,20"). Однако на сегменте SÒ первой экстрасистолы в паре в отведении V1 отчетливо виден положительный зубец Ð, укладывающийся в половину расстояния между видимыми синусовыми Ð. Это озна- чает, что имеется синусовая тахикардия с частотой около 100 в 1 мин, а экстрасистолы не являются вставочными. Кажется странным, что ретроградного проведения экстрасистол нет, хотя оно, несомненно, существует при тахикардии. Это можно объяснить совпадением возбуждения предсердий и желудочков от разных источников ритма, при этом и ретро-, и антероградное проведение отсутствует.

Заключение

Реципрокная АВ-тахикардия с участием скрытого добавочного пути с частотой 200 в 1 мин. Спонтанное окончание тахикардии на ретроградном колене петли риентри. Синусовая тахикардия с час-

тотой 100 в 1 мин. Одиночная и парная мономорфная желудочковая экстрасистолия.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.50

Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Первые два комплекса слева — синусового происхождения. Зубцы Ð обычной амплитуды, но уширены до 0,12" — межпредсердная блокада. Интервалы ЖQ = 0,18", интервалы Гис-электро- граммы в пределах нормы. Частота синусового ритма — 76 в 1 мин.

На сегменте SÒ второго синусового комплекса имеется преждевременный эктопический зубец Ð с интервалом сцепления примерно 360 мс — предсердная экстрасистола. Она проводится к желудочкам с выраженной задержкой, интервал ЖQ = 280 мс. Далее начинается тахикардия с частотой 157 в 1 мин. Желудочковые комплексы во время тахикардии узкие, практически не отличающиеся от таковых при синусовом ритме. Единственное отличие — появление терминального зубца R небольшой амплитуды в отведении V1, а также небольшой по амплитуде положительной осцилляции после зубца R в отведении II. Форма зубцов Ò при тахикардии осталась прежней.

Начало тахикардии с предсердной экстрасистолы, которая провелась к желудочкам с существенным замедлением, характерно для АВ реципрокных тахикардий. Для начала таких тахикардий необходима значительная АВ узловая задержка, тогда как для предсердных тахикардий в этом необходимости нет. При АВ узловых тахикардиях значительная АВ-задержка обусловлена переходом проведения с быстрого канала АВ-узла на медленный. При АВ-тахикардиях с участием добавочного пути АВ-задержка необходима для того, чтобы желудочковая часть добавочного пути к приходу экстрасистолического импульса успела выйти из состояния рефрактерности.

В нашем случае вероятные зубцы Ð локализованы в конце желудочкового комплекса, создавая впечатление появления тахизависимой неполной блокады правой ножки пучка Гиса (rSr в отведении V1). Интервал R–Ð' в такой ситуации вряд ли может быть более 90 мс, а это означает, что тахикардия является АВ узловой.

При участии дополнительного проводящего пути R–Ð' всегда существенно больше 90 мс.

Антероградное проведение импульса осуществляется по медленному пути в АВ-соединении, в связи с чем интервал À–Í удлиняется с исходных 100 мс при синусовом ритме до 260 (280?) мс.

Заключение

Синусовый ритм с частотой 76 в 1 мин. Предсердная экстрасистола, запустившая реципрокную АВ узловую тахикардию с частотой 157 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.51

Представлены синхронно зарегистрированные чреспищеводная электрокардиограмма (ЧпЭКГ), отведения II, III и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Зафиксирована регулярная тахикардия с частотой 200 в 1 мин. Комплекс QRS узкий — 0,09", каких-либо отчетливых признаков наличия зубцов Ð в обычных отведениях ЭКГ не видно. В отведении II имеется умеренное смещение сегментов SÒ вниз. С одной стороны, это может быть следствием выраженной тахикардии у больного пожилого возраста, страдающего ИБС. С другой стороны, такие изменения иногда могут быть обусловлены наслоением зубцов Ð. Явных отрицательных Ð, свойственных для АВ реципрокных тахикардий с участием добавочного пути, здесь нет, равно как нет явных Ð, которые могли бы позволить расценить эту тахикардию как предсердную. Кроме того, ранее уже говорилось о зна- чении отсутствия антероградной блокады при высокой частоте желудочковых ответов как о косвенном признаке, свидетельствующем против предсердной тахикардии. Следовательно, отбрасывая возможность реципрокной АВ-тахикардии с участием добавочного пути, а также предсердной тахикардии, можно остановиться на варианте реципрокной АВ узловой тахикардии. Подтвердить предположение может регистрация чреспищеводных или эндокардиальных электрограмм.

На ЧпЭКГ зубцы Ð видны в конце желудочкового комплекса (стрелки), интервалы R–Ð' везде одинаковы, равны 60 мс. Это действительно подтверждает, что на ЭКГ зарегистрирована АВ узловая реципрокная тахикардия.

Заключение

Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой 200 в 1 мин (интервал R–Ð' = 60 ìñ).

комплексом QRS, причем частота тахикардии (имеется в виду АВ узловая тахикардия) при этом не меняется. И все же диагноз в данном случае является предположительным. Поставить точки над i может помочь электрофизиологическое исследование.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.52

Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II, III и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Показан фрагмент электрокардиограммы того же больного, что и на рис. 3.51. Вновь мы видим регулярную тахикардию с частотой 193 в 1 мин — чуть меньше, чем прежде. Комплекс QRS, однако, стал широким: он имеет форму полной блокады правой ножки пучка Гиса, QRS = 0,12". Кроме того, имеется умеренное отклонение электрической оси вправо — возможно, за счет неполной блокады задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Отчетливых зубцов Ð во время тахикардии по-прежнему не видно. Учитывая, что комплекс QRS в целом выглядит достаточно узким, не считая уширения его конечной части за счет блокады правой ножки, надо думать, что желудочковый комплекс все же имеет суправентрикулярное происхождение. Да и ширина QRS при такой форме комплекса не в пользу желудочковой тахикардии. Поскольку мы уже видели у этого больного реципрокную АВ узловую тахикардию, логично предположить, что это тоже вариант реципрокной тахикардии, но с блокадой ножек.

Обращает на себя внимание необычность окончания желудоч- кового комплекса в отведении III. При полной блокаде правой ножки в этом отведении мы, как правило, видим небольшой терминальный зубец R. В данном случае в конце каждого желудочкового комплекса имеются отрицательные осцилляции (обозначены стрелками), которые вполне могут представлять собой окончание ретроградных зубцов Ð при реципрокной АВ узловой тахикардии.

Кроме того, интересен факт появления внутрижелудочковой блокады при тахикардиях, протекающих с почти одинаковой частотой. Однако это не противоречит предположению о существовании АВ-тахикардии, поскольку такие варианты чередования эпизодов одной тахикардии с блокадой ножек или без них наблюдаются достаточно часто. Нередко мы видим и непосредственные переходы от тахикардии с блокадой ножки к тахикардии с узким

Заключение

Реципрокная АВ узловая (?) тахикардия с частотой 193 в 1 мин. Полная блокада правой ножки и неполная блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.53

Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Показан фрагмент электрофизиологического исследования больного, предъявлявшего жалобы на эпизоды внезапно возникающего ритмичного сердцебиения с частотой до 200 в 1 мин. В связи с тем что эти эпизоды возникали не ежедневно, а их продолжительность была невелика, ни на ЭКГ, ни при холтеровском мониторировании зарегистрировать их не удавалось. При программированной стимуляции предсердий и желудочков вызвать тахикардию также не удалось, хотя и была выявлена продольная диссоциация АВ-узла (АВ-соединения) на быстрый и медленный каналы. Далее была предпринята попытка спровоцировать тахикардию путем ча- стой стимуляции. На рисунке показана стимуляция правого предсердия с частотой 140 имп/мин. Все стимулы, идущие с одинаковыми интервалами 420 мс, последовательно пронумерованы от 1 до 9 (под отведением II), равно как и желудочковые ответы на эти стимулы (верхняя часть этого же отведения). Ниже приведена схема, иллюстрирующая последовательность ответов на стимулы.

В ответах на стимулы ¹ 1–3 мы видим последовательное удлинение интервалов Ст–R (èëè ЖQ) ñ 200 ìñ (1) äî 240 (2) è 260 ìñ

(3). Периодика Венкебаха в антероградном проведении стимулов электрокардиостимулятора, в принципе, ситуация вполне обыч- ная. После четвертого стимула образуется пауза с удлинением интервала R–R до 670 мс. Тоже, казалось бы, ничего необычного, поскольку появление этой паузы вполне может быть результатом

завершения предшествующей периодики Венкебаха, тем более что предсердный ответ на стимул есть.

В конце паузы виден очередной стимул, однако интервал Ст–R составляет всего лишь 80 мс, что практически исключает возможность его антероградного проведения к желудочкам. В таком слу- чае что же представляет собой желудочковый комплекс ¹ 4? Теоретически его можно расценить как ускоренный выскальзывающий комплекс из АВ-соединения, поскольку он появляется с интервалом 660 мс, а это соответствует частоте выскальзывания 90 имп/мин. В таком случае следующий стимул должен провестись с нормальным (или удлиненным) интервалом Ст–R. Действительно, он больше предшествующего, однако его величина (100 мс) по-прежнему слишком мала для того, чтобы считать, что стимул провелся. Впрочем, то же самое можно сказать и обо всех последующих стимулах с седьмого по девятый. Более того, практически все периодики Венкебаха подразумевают разницу в числе проводных и не проводных комплексов минимум в единицу. Если считать, что мы имеем дело с завершившейся периодикой, то на 9 имеющихся стимулов должно быть как минимум 8 желудочковых ответов. В нашем случае число стимулов и число желудочковых ответов совпадает.

Объяснение имеющейся ситуации представлено на диаграмме под отведением II. Как уже говорилось, у больного имеется продольная диссоциация АВ-узла на два канала с разными электрофизиологическими характеристиками. Вполне очевидно, что первые три стимула проводятся по быстрому каналу АВ-узла, имеющему более высокую скорость проведения импульса и большую величину эффективного рефрактерного периода (ЭРП) по сравнению с медленным каналом. Периодика Венкебаха в проведении по быстрому каналу АВ-узла завершается достижением его ЭРП после четвертого стимула. В отсутствие двух электрофизиологиче- ских каналов антероградного АВ узлового проведения импульса это обычно заканчивается длинной паузой, после чего вновь начи- нается аналогичная периодика.

В нашем случае четвертый стимул проводится к четвертому же комплексу QRS, как бы «перепрыгивая» через стимул ¹ 5 (мы уже установили, что он не может провестись к четвертому QRS). Интервал Ст–R при этом резко увеличивается с предшествующих

260 мс до 500 мс. Это «скачок» в АВ-проведении импульса, обусловленный переходом проведения с быстрого канала на медленный. Аналогичная ситуация наблюдается и в проведении следующих стимулов — пятый стимул проводится к QRS ¹ 5, перепрыгивая через Ст6, в свою очередь, Ст6 проводится к QRS ¹ 6, перепрыгивая через Ст7, и т. д. Последний в цепи стимуляции Ст9 проводится к QRS ¹ 9, перепрыгивая через QRS ¹ 8. Стимуляция заканчивается, далее появляется синусовый Ð с интервалом ЖQ = 0,19". Интервалы Ст–R в комплексах с четвертого по девятый прогрессивно нарастают с 500 до 570 мс, что тоже означает периодику Венкебаха, однако на сей раз уже в медленном канале АВ-узла. Окончание этой периодики мы не видим в связи с прекращением стимуляции.

Итак, мы столкнулись с периодикой Венкебаха, которая внача- ле возникла в быстром канале АВ-узла. После достижения ЭРП быстрого канала проведение перешло на медленный канал АВ-уз- ла, где тоже сопровождалось периодикой Венкебаха и появлением «перепрыгивающих» Ð. Периодика была прервана окончанием стимуляции правого предсердия. Переход проведения с быстрого канала на медленный обычно завершается развитием АВ узловой реципрокной тахикардии. В нашем случае этого не произошло. Вероятно, к моменту прихода возбуждения к дистальной части быстрого канала он еще находится в состоянии рефрактерности. Это не позволяет импульсу провестись по нему ретроградно, замкнув петлю риентри, в результате чего тахикардия не возникает. Изменение электрофизиологических условий — изменение частоты стимуляции, величин рефрактерных периодов (путем воздействия атропином, алупентом и т. д.), обычно все же позволяет воспроизвести искомую тахикардию. Однако нередки случаи, когда два АВ узловых канала выявляются у больных, не имеющих клинических тахикардий. Это так называемые варианты «нереализованной» тахикардии из АВ-соединения.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.54

Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Представлен один из эпизодов электрофизиологического исследования у больного с жалобами на приступы частого сердцебиения. Первый комплекс слева — синусового происхождения. Интервалы ЭКГ и Гис-электрограммы — в пределах нормы. Далее наносится одиночный предсердный стимул с интервалом сцепления 210 мс (артефакт стимула хорошо виден в отведениях II и V1). После стимула имеется предсердный ответ, а затем АВ-проведе- ние с длинным интервалом ЖQ (280 мс). Далее начинается тахикардия с частотой более 200 имп/мин. Первые 6 тахикардических комплексов следуют с полной блокадой правой ножки и блокадой передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, QRS = 0,12". Частота желудочкового ритма на этом участке составляет 193 в 1 мин. В отведении V1 зубцов Ð не видно, а в отведении II на вершинках зубцов Ò появляется отрицательная осцилляция, что может соответствовать ретроградному Ð. В таком случае это вариант реципрокной АВ-тахикардии с участием скрытого добавочного пути, интервал R–Ð' — около 160 мс.

Начиная с седьмого комплекса в тахикардической цепи, комплексы QRS становятся узкими, 0,08". Интервалы R–R укорачиваются до 280 мс, что соответствует частоте ритма 214 в 1 мин. Зубцы Ð в отведении II становятся полностью отрицательными, а в отведении V1 после исчезновения внутрижелудочковых блокад зубцы Ò становятся двугорбыми. Все эти изменения тоже свидетельствуют в пользу АВ-тахикардии с участием скрытого добавочного пути. Во-первых, это увеличение частоты тахикардии при исчезновении блокады ножек. Подобный феномен наблюдается в слу- чае, если добавочный путь находится в том же желудочке, где присутствовала блокада ножки. При реципрокной АВ узловой тахикардии появление или исчезновение внутрижелудочковых блокад не влияет на частоту тахикардии. Во-вторых, исчезновение блокады ножек позволяет с большей уверенностью дифференцировать зубцы Ð, плохо различимые при наличии внутрижелудочковой блокады.

Анализ внутрисердечных отведений подтверждает факт существования реципрокной АВ-тахикардии с участием добавочного пути. Потенциалы А регистрируются позади потенциалов V, интервалы V–À (R–Ð) равны 180 мс в комплексах с внутрижелудоч-

ковой блокадой и 150 мс — при ее отсутствии. Интервалы Í–V везде одинаковы.

Заключение

Реципрокная АВ-тахикардия с участием скрытого добавочного пути, вызванная одиночным предсердным стимулом с интервалом сцепления 210 мс. При наличии блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса частота тахикардии составляет 193 в 1 мин, при исчезновении внутрижелудочковой блокады частота увеличивается до 214 имп/мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.55

Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), отведения II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Единственный комплекс синусового происхождения на данной ЭКГ — третий слева. Интервал ЖQ равен 0,19", комплекс QRS = 0,10", однако интервал Í–V на ЭПГ удлинен до 70 мс. Это свидетельствует о наличии скрытой дистальной АВ-блокады в интервале Í–V при нормальном интервале ЖQ.

Перед первым комплексом слева тоже есть зубец Ð, однако по форме он отличается от синусового, кроме того, интервал ЖQ всего 0,09", что не позволяет считать данный желудочковый комплекс проводным. Не имея возможности видеть величину паузы перед этим комплексом, можно лишь предположить, что данный QRS является выскальзывающим комплексом из АВ-соединения (он узкий и имеет ту же форму, что в синусовом комплексе). За ним с интервалом 300 мс следует широкий (0,13") желудочковый комплекс с признаками блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Зубца Ð перед ним нет — желудочковая экстрасистола.

На зубце Ò синусового комплекса имеется зазубрина, предшествующая преждевременному комплексу QRS. Это предсердная экстрасистола, проводящаяся с удлиненным ЖQ. После нее на- чинается участок тахикардии. Интервалы R–R в тахикардической цепи регулярны (300 мс, 200 имп/мин). QRS имеет форму полной блокады левой ножки с отклонением электрической оси влево, отличаясь от формы желудочковой экстрасистолы.

Попытаемся оценить характер тахикардии, исходя из данных имеющихся стандартных и грудных отведений. Ширина комплекса QRS составляет 0,12" (меньше, чем в желудочковой экстрасистоле). На сегменте SÒ предсердной экстрасистолы в отведении II есть отрицательная осцилляция с интервалом R–Ð' = 120 (130) мс. Это может служить доказательством существования реципрокной АВ-тахикардии с участием скрытого добавочного пути. Следующие тахикардические комплексы идут с внутрижелудочковой блокадой, поэтому зубцов Ð не видно. То, что тахикардия не уредилась после появления блокады, может свидетельствовать о том, что добавочный путь находится не в том желудочке (левом), где возникла блокада, а в противоположном. Правда, никаких дополнительных доказательств, подтверждающих это предположение, на ЭКГ нет.

Если сравнить полученные данные с эндокардиальными электрограммами, то видно, что ретроградные Ð действительно расположены позади QRS, интервал R–Ð' на ЭППВ равен 120 мс, хотя зрительно создается впечатление, что Ð' находится в самом конце желудочкового комплекса. Возможно, это связано с уширением самого комплекса QRS, поскольку в отсутствие внутрижелудочковой блокады Ð хорошо виден на сегменте SÒ экстрасистолы. То, что на фоне тахикардии возникла внутрижелудочковая блокада, вероятно, является следствием исходно существующей дистальной блокады в интервале Í–V. При резком учащении ритма степень внутрижелудочковой блокады усилилась, хотя сам интервал Í–V остался прежним.

Заключение

Реципрокная АВ-тахикардия с участием скрытого добавочного пути, вызванная предсердной экстрасистолой. Частота тахикардии 200 в 1 мин. Тахизависимая полная блокада левой ножки пучка Гиса с резким отклонением электрической оси сердца влево. Одиночная желудочковая экстрасистола.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.56

Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а так-

же отведения II и V1. Справа в тех же отведениях показан комплекс синусового происхождения. Скорость записи — 50 мм/с.

Зарегистрирован участок регулярной тахикардии с узкими комплексами QRS, имеющими признаки блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (RII < SII). Интервалы R–R одинаковы, равны 440 мс, что соответствует частоте желудочкового ритма 136 в 1 мин. Такая частота вполне может наблюдаться при предсердной и АВ реципрокных тахикардиях, а также при трепетании предсердий с АВ-проведением 2:1.

Âсинусовом комплексе зубец Ò в отведении II положителен, а

âотведении V1 изоэлектричен. На фоне тахикардии характер зубцов Ò меняется. В отведении II на сегменте SÒ появляется дву-

горбая отрицательная фаза, в отведении V1 зубец Ò становится положительным с западением в его центральной части. Все это указывает на наличие зубца Ð. Поскольку в отведении II он отрицательный, можно думать, что это ретроградный Ð. На середине расстояния между двумя отрицательными вершинками предполагаемых зубцов Ð аналогичной отрицательной осцилляции нет, поэтому трепетание предсердий можно сразу исключить.

Интервалы R–Ð' в отведении II приблизительно равны 120–130 мс, тогда как интервалы Ð'–R составляют, соответственно, 310–320 мс. При невысокой частоте ритма это соотношение свидетельствует в пользу реципрокной АВ-тахикардии с участием скрытого добавочного пути (явного синдрома WРW нет). При нижнепредсердной тахикардии, как правило, R–Ð' > Ð'–R, т. е. интервал ЖR соответствует частоте ритма.

С другой стороны, в синусовом комплексе имеются признаки неполной АВ-блокады I степени: интервал ЖQ = 0,25", интервал À–Í удлинен до 180 мс, интервал H–V равен 40 мс, ЖÀ = 40 мс. В связи с этим диагноз нижнепредсердной тахикардии с АВ-блока- дой I степени представляется не столь уж маловероятным. Однако изменение последовательности возбуждения предсердий во время тахикардии, по данным ЭПГ и ЭППВ (ретроградное возбуждение предсердий), все же больше свидетельствует в пользу реципрокной АВ-тахикардии с участием скрытого добавочного пути, нежели в пользу нижнепредсердной тахикардии. Для последней, кстати, нехарактерна столь выраженная регулярность желудочковых ответов.

Обращает на себя внимание и форма предсердных комплексов в отведении ЭППВ как при синусовом ритме, так и на фоне тахикардии. Такие предсердные электрограммы в виде множественных высокочастотных компонентов довольно низкой амплитуды и большей, чем обычно, продолжительности определяют термином «фрагментированная электрическая активность предсердий»

(ФЭАП). Многокомпонентные электрограммы при ФЭАП имеют длительность более 130 мс (140 в нашем случае), тогда как в норме предсердные электрограммы обычно менее 70 мс. Появление ФЭАП является результатом дезорганизации предсердной активности. Кроме того, отмечается определенная связь ФЭАП с местными нарушениями предсердной проводимости, лежащими в основе механизма риентри, и реципрокными тахикардиями.

Заключение

Реципрокная АВ-тахикардия с участием скрытого добавочного пути с частотой 136 в 1 мин.

Неполная АВ узловая блокада I степени с интервалом ЖQ = 0,25" на синусовом ритме. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.57

Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, II и V1, а также электрограмма пучка Гиса (ЭПГ). Скорость записи — 50 мм/с.

Зафиксирован участок регулярной тахикардии с узкими (0,09") комплексами QRS. Интервалы R–R совершенно одинаковы, составляют 320 мс, что соответствует частоте ритма 187 в 1 мин. От- четливых проявлений предсердной активности на ЭКГ не видно, поэтому следует проводить дифференциальный диагноз между АВ реципрокными тахикардиями и трепетанием предсердий.

Частота желудочкового ритма слишком мала для трепетания предсердий с проведением 1:1. При проведении 2:1 частота волн трепетания должна составлять 374 в 1 мин. Эта частота возможна при трепетании предсердий второго типа (обычные колебания от 340 до 430 в 1 мин). Если предположить, что в отведении II отрицательный зубец Ò отражает отрицательную фазу волны трепетания, то зубец S находится как раз на середине расстояния между

двумя отрицательными Ò. Получается, что вторая (блокированная) волна трепетания вполне может сливаться с желудочковым комплексом, а ее отрицательная фаза может проявляться в виде маленького SII. Однако в отведении V1, в котором волны трепетания практически всегда хорошо дифференцируются, никаких проявлений трепетания предсердий нет. В связи с этим диагноз трепетания предсердий с АВ-проведением 2:1, скорее всего, сомнителен.

Âотведении I на сегментах SÒ имеются осцилляции, которые при желании можно было бы расценить как зубцы Ð. Однако они появляются нерегулярно, кроме того, в разных участках сердечного цикла. Скорее всего, это всего лишь артефакты.

Âконечном итоге, не находя отчетливых признаков предсердной активности в присутствии строго регулярной тахикардии с узким комплексом QRS, следует рассматривать варианты реципрокных АВ-тахикардий — узловой либо с участием скрытого добавоч- ного пути. Отрицательные Ò в отведении II больше склоняют в пользу последнего варианта. Прийти к окончательному решению можно лишь при четком выявлении предсердной активности.

На зарегистрированной ЭПГ имеются Н-потенциалы с интервалами H–V = 40 мс, но отчетливых потенциалов А тоже, к сожалению, не видно. Вполне возможно, что конечная положительная осцилляция в потенциале V обусловлена предсердной активностью, но это тоже лишь предположение. Однако в связи с тем, что на изолинии между потенциалами V, в месте, соответствующем предположительным ретроградным Ð (отрицательные ÒII), потенциалов А нет. Это против варианта тахикардии с участием скрытого добавочного пути (равно как и предсердной тахикардии). Остается единственный вариант объяснения механизма имеющейся аритмии — реципрокная АВ узловая тахикардия.

Заключение

Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой 187 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.58

Представлены синхронно зарегистрированные отведения I, III, V1, а также чреспищеводная электрокардиограмма (ЧпЭКГ). Скорость записи — 50 мм/с.

Зарегистрирован участок регулярной тахикардии с частотой 187 в 1 мин. Интервалы R–R одинаковы (320 мс), признаков предсердной активности в обычных отведениях ЭКГ не видно, желудочковые комплексы имеют продолжительность 0,12", форму полной блокады правой ножки пучка Гиса, синдром «трех S» в стандартных отведениях. Форма комплекса QRS во время тахикардии

èна фоне синусового ритма (справа) почти не изменилась.

Âотведении I зубцы S стали несколько шире, но это может быть обусловлено значительной частотой ритма. В отведении III в конце желудочкового комплекса появилась дополнительная положительная волна небольшой амплитуды, и это, пожалуй, единственный признак, который может свидетельствовать о присутствии зубцов Ð. Тахикардия явно не желудочковая, но и не предсердная. Если думать о АВ реципрокной тахикардии, то предпочтение, вероятно, надо отдавать АВ узловому варианту. Это подтверждается

èпри регистрации ЧпЭКГ, где зубцы Ð находятся в конечной части комплекса QRS, хотя данная ЧпЭКГ является далеко не идеальной.

Заключение

Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой 187 в 1 мин. Полная блокада правой ножки пучка Гиса до и после возникновения тахикардии.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.59

Представлены синхронно зарегистрированные электрограммы верхних отделов правого предсердия (ЭППВ), пучка Гиса (ЭПГ), а также отведения II и III. Справа — комплекс синусового происхождения в тех же отведениях.

Слева зафиксирован участок тахикардии с узкими комплексами QRS. Интервалы R–R строго регулярны, равны 400 мс, что соответствует частоте ритма 150 в 1 мин. Такая частота, прежде всего, заставляет думать о типичном трепетании предсердий с АВ-прове- дением в соотношении 2:1. Нельзя, однако, исключить возможность АВ реципрокной тахикардии.

Явных зубцов Ð или типичных волн трепетания предсердий в нижних отведениях ЭКГ не видно. Комплексы QRS выглядят узкими, однако они все же составляют 0,11". Уширение желудочко-

вых комплексов обусловлено деформацией их конечной части, если сравнить с QRS синусового происхождения. В отведениях II и III имеются неглубокие уширенные зубцы S. На фоне тахикардии наиболее логичным объяснением их происхождения будет предположение о том, что это ретроградные зубцы Ð. На расстоянии 100 мс от каждой отрицательной вершинки этих зубцов (т. е. на середине расстояния между двумя предполагаемыми Ð) аналогичной отрицательной осцилляции нет, поэтому трепетание предсердий можно исключить.

Вариант нижнепредсердной тахикардии с частотой 150 в 1 мин и интервалом ЖQ около 350 мс тоже маловероятен — в такой ситуации обычно возникает антероградная узловая АВ-блокада II степени. Остается единственный вариант — реципрокная АВ тахикардия. Поскольку интервал R–Ð' явно меньше 90 мс, то это АВ узловая тахикардия. Это подтверждается при анализе ЭПГ и ЭППВ, где ретроградные Ð локализуются в конце желудочковых комплексов.

Заключение

Реципрокная АВ узловая тахикардия с частотой 150 в 1 мин.

Комментарии к ЭКГ ¹ 3.60

Представлены синхронно зарегистрированные электрограмма пуч- ка Гиса (ЭПГ), отведения I, II и V1. Скорость записи — 50 мм/с.

Зафиксирован участок тахикардии с узкими комплексами QRS. Интервалы R–R колеблются от 360 до 380 мс, частота тахикардии — 162 в 1 мин. Зубцы Ð не дифференцируются. Каких-либо изменений комплекса QRS, которые можно было бы принять за проявление предсердной активности — антероградного или ретроградного возбуждения предсердий, на ЭКГ нет. В отсутствие любых признаков предсердной активности при столь высокой частоте желудочкового ритма тахикардию следует расценивать однозначно — как реципрокную АВ узловую.

В принципе, существуют три электрокардиографические разновидности таких тахикардий, в зависимости от положения ретроградного зубца Ð. В первом варианте зубец Ð может деформировать начало желудочкового комплекса (R–Ð' имеет как бы отрицательное значение). Второй вариант — ретроградный Ð сливается с