6 курс / Кардиология / Диссертация_Амирджахан_Н_А_Методики_превентивного,_профилактического

31

заболеваемость ИППП среди этого контингента женщин снизилась на 70-85 %,

возросла и частота использования презервативов. Среди шахтеров заболеваемость гонореей и урогенитальной хламидийной инфекцией снизилась на 1/3 , а генитальных язв - на 80 % [174].

В двух городах Мадагаскара ЖКС обследовали на сифилис и назначали профилактическое лечение от бактериальных ИППП - азитромицин 1,0 г +

ципрофлоксацин 500 мг. Спустя 2 месяца заболеваемость гонореей и/или хламидийной инфекцией при поражении шейки матки снизилась на 28 %, а

частота распространенности активных форм сифилиса - на 80 % [146].

Профилактическое лечение по программе сифилиса проводили в Канаде среди ЖКС (1055 человек) и привлеченных ими лиц (1926 человек)-

азитромицин в дозе 1,5 г однократно [203]. В течение последующих 6 месяцев частота зарегистрированных случаев заболеваемости сифилисом сократилась, но затем снова возросла, превысив первоначальный уровень.

Авторы склонны объяснить это мобильностью населения, неполным вовлечением его в проводимые мероприятия и случаями завезенной инфекции.

T. Farley et al. (2003) назначали профилактический прием антибиотиков перед контактом с источником инфекции с целью предупреждения заражения сифилисом [112].

В проспективном исследовании пролечено 174 человека. Участники получали: 1) по одной дозе бензилпенициллина, азитромицина и цефиксима или

2) по одной дозе цефиксима и 2 дозы азитромицина каждые 2 недели. За 4 месяца у 1% участников была зарегистрирована гонорея, у 5% - хламидийная инфекция,

случаев сифилиса не было. Итак, профилактический прием антибиотиков для предупреждения заражения сифилисом, с позиции авторов, оказался приемлемым.

Таким образом, в целом профилактическое лечение наиболее значимых с эпидемиологической точки зрения «ядерных групп» населения может стать эффективным и экономически выгодным подходом к снижению заболеваемости ИППП в общей популяции. Однако необходима постоянная профилактическая работа для поддержания низкого уровня заболеваемости.

32

По мнению R. Steen, G. Dallabetta (1999) среди женщин,

предоставляющих коммерческие услуги, профилактическое лечение в качестве эпидемиологического может быть эффективной кратковременной мерой для достижения быстрого снижения заболеваемости. Что же касается поддержания низкого уровня заболеваемости, то необходимо проведение долгосрочных мер, к

которым авторы относят:

-пропаганду использования презервативов ЖКС;

-совершенствование диагностики и терапии излечимых ИППП;

-сокращение потребности в коммерческом сексе (прежде всего через просветительную работу по снижению риска заражения среди мужчин) [199].

презервативов при коммерческом сексе возросло с 14 до 80 %, заболеваемость излечимыми ИППП сократилась на 95 %, зарегистрировано меньшее число мужчин, прибегающим к услугам ЖКС.

Следует также заметить, что национальные руководства по лечению и диагностики ИППП существуют в 11 из 15 стран ЕС, но в своей работе на них ориентируются в основном специализированные учреждения (клиники ИППП,

дерматовенерологические клиники).

Интересное сообщение опубликовали А.Н. Баринова и С.Л. Плавинский

(2010). Они ссылаются на работу K. Kelly (2003) о том, что специфический вид иммунного ответа - Th 1 – иммунный ответ необходим для ограничения распространения инфекции по половым путям и формирования приобретённого иммунитета, что подтверждается меньшим бактериовыделением и более короткой продолжительностью инфекции при повторном инфицировании [165]. Исходя из этого авторы провели анализ влияния включения модуляторов иммунного ответа

(на примере циклоферона) в схему лечения урогенитального хламидиоза с точки зрения общественного здоровья. Использована математическая модель динамики хламидийной инфекции в гипотетической когорте женщин высокого риска заражения (ЖКС) и их клиентов [7].

33

Для калибровки модели использованы данные обследования работников коммерческого секса в десяти регионах РФ, а также опубликованные материалы по эффективности терапии циклофероном. Установлено, что включение модуляторов иммунного ответа в схему лечения урогенитального хламидиоза способствует снижению распространения заболевания в популяции на 6-30%, причём наиболее эффективной является стратегия включения препарата в схемы лечения пациентов группы риска.

Необходимо помнить о возрастающей устойчивости возбудителей бактериальных инфекций к некоторым антимикробным препаратам [108, 128, 131, 159, 161, 217, 118, 188, 116, 210, 200].

Случаи опосредованной плазмидами резистентности возбудителя гонореи к пенициллину и тетрациклину появились на территории ЕС с начала 1990 года [209].

Так, резистентность N. gonorrhoeae к пенициллину составила в Швеции - 13%, в

Финляндии - 6%, в Англии - 3%, во Франции – 14%, в Голландии – 15-30%.

В это же время зарегистрированы спорадические случаи резистентности к фторхинолонам, в основном у микроорганизмов, завезенных из Юго-Восточной Азии [209]. В Дании в 1999 г. лабораторно подтвержденная устойчивость к фторхинолонам увеличилась с 0 до 27%, при этом 17% штаммов были одновременно резистентны к пенициллину [156]. В Австрии отмечен рост резистентности возбудителя к офлоксацину соответственно с 0 и 3,1% в 1999 г. до

52,3 и 48,8% в 2002 г.

Результаты региональных исследований антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae в различных регионах России показали, что в Смоленске, Москве,

Владивостоке, Екатеринбурге при сопоставимо высоком уровне устойчивости N. gonorrhoeae к пенициллину (от 75 до 98,6%) и чувствительности к спектиномицину

(99-100%) отмечены существенные различия устойчивости к ципрофлоксацину.

Устойчивые штаммы к нему обнаружены в Москве в 55%, что чаще, чем в Смоленске (35%), Екатеринбурге (12,2%), Владивостоке (4,5%). Устойчивость возбудителя к цефтриаксону в Екатеринбурге (9,8%) выше, чем в Москве (1,9%) в 5,2 раза и не отмечена в Смоленске и Владивостоке [31]. Имеются и другие

34

публикации по устойчивости микроорганизмов к различным препаратам [87, 49, 88,

71].

1.3. Синдромные подходы лечения ИППП в практике врачей различных

специальностей

Лечение ИППП является важнейшей медико-социальной проблемой,

требующей немалых экономических затрат.

Представляет интерес кем и где осуществляется помощь в лечении и профилактике ИППП. В Великобритании с 1913 года существуют бесплатные конфиденциальные клиники мочеполовых болезней, имеется дерматовенерологическая служба или отделения в дерматологических клиниках (иногда со специально выделенными часами для пациентов с ИППП).

В основном указанные учреждения существуют в крупных городах, где и регистрируется большая часть случаев ИППП [172].

В Германии и Австрии такую бесплатную помощь оказывают при местных или муниципальных органах здравоохранения, а в Голландии – в

муниципальных и в специализированных венерологических клиниках.

Ирландия, Италия, Швеция, Дания также относятся к тем странам, где большей частью бактериальных и вирусных ИППП занимаются специализированные ИППП/дерматовенерологические клиники [172].

Ежемесячный бесплатный скрининг на ИППП/ВИЧ-инфекцию среди зарегистрированных лиц, предоставляющих коммерческие сексуальные услуги, проводится в Австрии и Греции.

За последнее время в некоторых странах, включая Германию, Швецию,

Великобританию и Ирландию, возросло количество пациентов,

наблюдающихся в дерматовенерологических и специализирующихся на ИППП медицинских учреждениях. В ряде случаев это приводит к тому, что вместо

35

пришедших «самотеком», пациентов принимают по предварительному

назначению, что приводит к отсроченному оказанию помощи.

На этапе первичной медицинской помощи врачи общей практики, клиники планирования семьи, клиники для подростков и т.д. осуществляют ведение большей части случаев ИППП, в частности хламидийной и вирусных инфекций, что особенно характерно для Бельгии, Финляндии, Франции,

Норвегии, Испании [172].

Во всех странах, кроме Норвегии, Швеции и Великобритании гинекологи как в государственном, так и в частном секторе лечат большое количество

пациенток с хламидийными и вирусными ИППП.

Интересно как выполняют свои функции указанные структуры? С. Cеlum

et al. (1997) провели перекрестное секторальное исследование 2490

первичных пациентов пяти городских клиник ИППП. Использована анкета с 23

вопросами и анализ карт, регистрирующих результаты лабораторной и клинической диагностики ИППП. Среди участников были лица в возрасте менее 25 лет (53 %), представители меньшинств (64 %), бедного населения

(43%) с доходом в год менее 1000 долларов, в основном

незастрахованных (59%). Среди них 81% обращался к

медицинским работникам других служб в предшествующие 3 года, а

половина - в клиники ИППП [194].

Симптомы ИППП - причина обращения в 63% случаев. Заболеваемость

BППП была высокой: у 66% диагностировали одно или более ИППП. Большая часть (68 %) предпочли лечиться в клиниках ИППП. Сделан прогноз, что при неограниченном выборе медицинских услуг две трети клиентов отдадут

предпочтение лечению в государственных финансируемых клиниках.

Однако, в связи с ростом ИППП возник вопрос: могут ли

урогенитальные клиники (УГК) удовлетворить возросший спрос на их услуги?

Оказалось, что службы урогенитальной медицины Великобритании не

могут этого сделать. В некоторых клиниках пациенты вынуждены ждать до 28

дней, чтобы попасть на обычный прием. Для неотложной консультации в 54

36

% клиник время составляет 24 часа, а в 5% клиник - минимум неделю. Кто же может удовлетворить спрос на возросшие услуги по ИППП? Прежде всего врачи

общей практики (семейные врачи). Сейчас это актуально и в России.

Реструктуризация здравоохранения в РФ, передача части функций дерматовенерологической службы врачам общей практики (семейным врачам), диктует необходимость определения, во-первых, нозологических единиц, с которыми они будут работать, а во-вторых, алгоритма ведения пациентов. Если первое - не в нашей компетенции, то создание протоколов

ведения пациентов, в том числе синдромного, имеет принципиальное значение.

В этом плане, естественно, следует обратиться к зарубежному опыту.

Каковы же имеются публикации по этой проблеме?

G. Mulvey et al. (1997) с помощью анкетирования изучили знания и опыт

520 врачей общей практики в отношении ИППП. Результаты показали, что врачи обладают хорошими знаниями и применяют правильные методы

обследования и лечения основных симптоматических ИППП. В тоже время,

более низкий уровень осведомленности относительно бессимптомного течения многих ИППП, а также некоторых специфических аспектов диагностики и лечения свидетельствуют о необходимости включения этих вопросов в программы медицинских учебных заведений [179].

пренатального скрининга на ИППП. Почти все врачи рекомендовали

на ВИЧ - инфекцию (10 %). На протяжении 6 лет опыт оценен положительно и оказана финансовая поддержка для продолжения постоянной деятельности

[168].

37

обслуживания клиентов УГК, а также оценили, как относятся ВОП к

такому сотрудничеству. В исследование включали пациентов, обратившихся в

УГК самостоятельно, а не по направлению ВОП. Пациенту ставили диагноз, проводили обследование и лечение [215].

Врачи венерологи направляли врачам общей практики, у которых наблюдался пациент, обычное сообщение и специально составленные для

целей данного исследования письма-вопросники (разные для мужчин и

женщин). Пациент, который должен был передать письмо ВОП, знакомился с его содержанием. Участников исследования было 68. Из ВОП 79 % одобрили новую форму общения с пациентами, 97 % хотели бы получать такие

эпидпоказаниям на контроль этих инфекций (США) [208, 197, 206].

Врачи общей практики привлекаются также к изменению поведения у лиц в возрасте 18-25 лет с высоким риском ИППП [118]. Проводили рандомизированное контролируемое исследование в группе пациентов в возрасте 18-25 лет, согласившихся на 3-месячное участие в наблюдении. Все они получили анкеты для самостоятельных ответов на вопросы, касающиеся поведения высокого риска ИППП, информированности, степени изменения поведения, осведомленности о персональном риске, о возможности нежелательной беременности, об употреблении наркотиков. После этого проводилось консультирование пациентов по поводу ИППП врачами общей практики. Через 3 месяца пациенты вновь заполняли подобные анкеты.

В исследовании приняло участие 198 человек (68 мужчин и 130 женщин).

Составлен сводный отчет, данные которого подтверждают гипотезу о том, что консультирование может изменять поведение высокого риска и уменьшить возможность появления ИППП.

38

D. Avonts (2000) оценивает Руководство по ИППП для врачей общей практики. Большая часть больных наблюдается у них. Поскольку ВОП работают с различными контингентами населения, то, по мнению автора, трудно выработать общие рекомендации [122].

Для ВОП, работающих в местах с низкой распространенностью ИППП,

рекомендации должны быть сфокусированы на клиническом диагнозе,

основанном на симптомах и признаках, а также «легких» лабораторных методах.

Направление к специалисту по ИППП требуется только в осложненных случаях (ВЗОМТ) или при редких заболеваниях (сифилис, ВИЧ — инфекция).

Для ВОП, работающих в местах с высокой распространенностью ИППП,

рекомендуется использовать лабораторные методы диагностики. Кроме того,

они должны знать о методах лечения и ведения ИППП.

К. Curtis et al. (1998) указывают, что в США женщины по поводу гинекологических заболеваний обращаются в отделения неотложной помощи и число подобных визитом составляет примерно 1,4 млн. в год. Чаще всего врачи ставили диагнозы ВЗОМТ, инфекции нижних отделов мочеполовых путей,

включая ИППП [214].

В возрасте 15-24 лет женщины обращались в 2-3 раза чаще, чем в возрасте 25-44 лет. Половина обращений связана с инфекционными заболеваниями половых путей и тактику лечения необходимо знать данной категории врачей.

Т. Kirsh et al. (1998) поделились наблюдениями надзора за заболеваниями в отделениях скорой помощи (ОСП) и обратили внимание на факторы неполной регистрации гонореи и ее гиподиагностики. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт ОСП в трех клиниках за 2 месяца.

Оказалось, что клинические случаи гонореи идентифицировались на основании данных анамнеза, физикального обследования, тестирования и лечения. Из 936 случаев, при которых проводилось тестирование на гонорею, 29% больных не лечили, а 71% - назначен курс лечения [166].

39

Одна треть леченных больных прошли тестирование, но ни один из них не был зарегистрирован. В двух ОСП проводилась самостоятельная регистрация случаев гонореи, причем 75,9 % случаев были подтверждены лабораторно. Отмечены значительные различия в объеме тестирования и регистрации в отдельных клиниках и в зависимости от пола больного.

Неполная регистрация была связана и с проведением лечения без подтверждающего диагноза тестирования.

Таким образом, данная категория врачей не в полном объеме выполняет предписанные им функции.

R. Jarvis et al. (1998) изучили в Великобритании роль ОСП в обеспечении лечения ИППП. Почти во все ОСП были разосланы анкеты, на которые ответили 64% респондентов. Большая часть врачей ОСП направляла пациентов, подозрительных на ИППП, в урогенитальные клиники [143].

Пятьдесят пять процентов ОСП имели возможность самостоятельно диагностировать не менее одного из 3 наиболее распространенных ИППП

(хламидии, гонококки, ВПГ-2) и только 6,3% - на все три. Незначительная часть ОСП проводила подготовку медицинского персонала по раннему ведению случаев ИППП.

Авторы подчеркивали необходимость обучения врачей скорой помощи раннему ведению случаев ИППП и координации работы ОСП и отделений урогенитальных клиник для оптимального медицинского обслуживания пациентов.

Имеется единственное сообщение в России о диагностике и тактике ведения больных сифилисом в стационаре скорой помощи [28].

Хирурги нередко допускали ошибки. L. Hunt et al. (1998) проверили особенности ведения 63 больных, диагноз ИППП которым был поставлен хирургами. В 51 (81 %) случае диагноз ИППП был установлен без сбора сексуального анамнеза. Только 2 (3%) пациента направлены в урогенитальную клинику. Образцы для микробиологического исследования были взяты всего у 2 (4%) из 54 женщин с диагнозом ВЗОМТ, а у мужчин - только с

справляются с ведением больныхИППП.

В Швеции имеется проект «Сезам» - сотрудничество венерологов,

гинекологов и врачей общей практики. ИППП в Швеции традиционно лечат в венерологических клиниках, входящих в крупных городах в состав больничных отделений дерматологии [126].

В других мелких городах этим занимаются врачи общей практики и учреждения первой медицинской помощи. Некоторые женщины обращаются в отделения гинекологии.

С начала 1980 годов клиники венерологии и гинекологии некоторых швецких больниц начали работать в тесном взаимодействии. Такое сотрудничество мотивировалось тем, что пациентов с ИППП должны совместно консультировать венеролог, акушер-гинеколог и юрист. В этом случае разнообразные клинические задачи, а также связанные с ними проблемы психосексуального или сексуального характера, возникающие у пациента или партнера, могут быть разрешены в одном учреждении. Клиника получила название

«Сезам» по аббревиатуре швецких слов «Секс» и личные взаимоотношения».

Эти клиники, созданные в 4 крупных больницах, курируют и взаимодействие между учреждениями первой медицинской помощи,

отделениями дерматологии и гинекологии для осуществления превентивного вмешательства. Они сотрудничают с клиникой для молодежи.

Имеется сообщение Р.Х. Чекушина и соавт.(2007), проанализировавших 42

случая неудач лечения урогенитальных инфекций (УГИ) врачами урологами и акушерами-гинекологами. Оказалось, что выбор низкочувствительного антибиотика к возбудителю имел место в 16 случаях; неадекватных схем лечения

– в 21 случае; не обследованы и не пролечены половые партнеры (реинфекция) –

в 33 (!) случаях [104]. Авторы делают вывод, что указанные специалисты не