6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Литература

(lacunar) infarcts in patients with stroke / M. van Zagten, J. Boi: ten, F. Kessels [et al.] // Arch. Neurol. – 1996. – Vol. 53. – Р. 650– 655.

17.Faraci F.M., Brian J.E. Nitric oxide and the cerebral circulation // Stroke. – 1994. – Vol. 25. – Р. 692–703.

18.Faraci F.M., Heistad D.D. Regulation of the Cerebral Circulation: Role of endothelium and potassium channels. Physiological rev: ies. – 1998. – Vol. 78. – Р. 58–97.

19.Cerebrovascular reactivity and subcortical infartions / L.M. Cu: pini, M. Diomedi, F. Placidi, M. Silvestrini, P. Giacomini // Arch. Neurol. – 2001.– Vol. 58. – P. 577–581.

20.Markers of endothelial dysfunctionin lacunar infartion and is: chaemic leukoaraiosis / Hassan A., Beverley J. Hunt, O’Sullivan M., Kiran P. // Brain. – 2003. – Vol. 126. – Р. 424–432.

21.Stegmayr B., Asplund K. Diabetes as a risk factor for stroke // A population perspective. Diabetologia. – 1995. – Vol. 38. – Р. 1061–1068.

22.Kern T.S., Engerman R.L. Microvascular metabolism in diabetes // Metabolism. – 1986. – No. 35. – Suppl.1. – Р. 24–27.

23.Маджидов Н.М., Васковская Л.И., Насретдинова С.Н. Осо: бенности клиники и течения сосудистых заболеваний мозга у больных сахарным диабетом. Нарушения нервной и пси: хической деятельности при соматических заболеваниях. – М., 1979. – С. 241–244.

24.Прихожан В.М. Классификация диабетической невропатии // Проблемы эндокринологии. – 1987. – № 3. – С. 79–85.

25.Cellular and vessel wall morphology of cerebral cortical arteri: oles after short:term diabetes in adult rats / S.A. Moore, H.G. Bohlen, B.G. Miller [et al.] // Blood Vessels. – 1985. – Vol. 22. – Р. 265–277.

26.Regional cerebral blood flow and cerebrovascular reactivity in IDDM / G. Rodriguez, F.D. Nobili, M.A. Celestino [et al.] // Dia: betes Care. – 1993. – Vol. 16. – Р. 462–468.

27.Reduced regional cerebral blood flow in aged noninsulin:depen: dent diabetic patients with no history of cerebrovascular disease: evaluation by N:isopropyl:1231:p:iodoamphetamine with single: photon emission computed tomography / M. Wakisaka, S. Nag:

581

Современные возможности лечения больных с артериальной...

amashi, K. Inoue [et al.] // J. Diabetes Complications. – 1990. –

Р.170–174.

28.Duckrow R.B. Effect of hemodilution on regional cerebral blood flow during chronic hyperglycemia in rats // Stroke. – 1990. – Vol. 21. – Р. 1072–1076.

29.Technetium:99m hexamethylpropylene amine oxime single:pho: ton emission tomography of regional cerebral blood flow in insu: lin:dependent diabete / B. Keymeulen, K. de Metz, R. Cluydts [et al.] // Eur. J. Nucl. Med. – 1996. – Vol. 23. – Р. 163–168.

30.Гончарук В.Д., Баюс Р.М. Функционально:морфологический статус супрахиазмального ядра гипоталамуса при первич: ной гипертензии: отношение к нарушениям суточных ритмов гемодинамики // Кардиология. – 2000. – № 4. – С. 36–39.

31.Alavi A., Hirsch L.J. Studies of central nervous system disoders single photon emission computed tomography: evolution over the past two decades // Semin. Nucl. Med. – 1991. – Vol. 21. – Р. 58– 81.

32.Fayad P.B., Brass L.M. Single photon emission computed tomog: raphy in cerebrovascular disease // Stroke. – 1991. – Vol. 22. –

Р.950–954.

33.Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К. Приоритет: ные направления научных исследований по проблеме ише: мических нарушений мозгового кровообращения // Журн. невропатол. и психиатр. – 1990. – № 1. – С. 3–8.

34.Cerebral blood flow and metabolism in normotensive and hyper: tensive patients with transient neurologic deficits / K. Fujii, S. Sadoshima, Y. Okada [et.al.] // Stroke. – 1990. – Vol. 21. –

Р.283–290.

35.Amenta F., Strocchi P., Sabbatini M. Vascular and neuronal hy: pertensive brain damage: protective effect of treatment with nica: rdipine // J. Hypertens. – 1996. – Vol. 14. – Р. 29–35.

36.Elger B., Seega J., Raschack M. Oedema reduction by levemo: pamil in focal cerebral ischaemia of spontaneously hypertensive rats studied by magnetic resonance imaging // Eur. J. Pharma: col. – 1994. – Vol. 254. – Р. 65–71.

37.Calcium antagonists in the treatment of experimental cerebral ischemia / M.D. Ginsberg, B. Lin, E. Morikawa [et al.] // Arznei: mittelforschung. – 1991. – Vol.41. – P. 334–337.

582

Литература

38.Influence of treatment with the calcium channel blocker dar: odipine (PY 108–068) on the morphology of pial and coronary arteries in spontaneously hypertensive rats / F. Ferrante, A. Ric: ci, I. Rossodivita [et al.] // Clin. Exp. Hypertens. – 1994. – Vol.16.

–Р. 341–357.

39.Quantitative image analysis study of the cerebral vasodilatory activity of nicardipine in spontaneously hypertensive rats / F. Amenta, F. Ferrante, M. Sabbatini [et al.] // Clin. Exp. Hyper: tens. – 1994. – Р. 359–371.

40.Ding Y., Vaziri N.D. Nifedipine and Diltiazem but Not Verapamil UpRegulate Endothelial NispanicOxide Synthase Expression // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 2000. – Vol. 292. – Р. 606–609.

41.Pranidipine Enhances the Action of Nispanic Oxide Released From Endothelial Cells Hypertension / J. Yang, K. Fukuo, S. Morimoto [et al.] – 2000. – Vol. 35. – Р. 82–87.

42.Остроумова О.Д., Батутина А.М., Кукес В.Г. Сахарный диабет и артериальная гипертония: возможность применения бета: блокаторов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.

–2002. – № 1. – С. 76–82.

43.Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. Effect of beta–blockade on mortality among high:risk and low:risk patients after myocar: dial infarction // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 339. – Р. 489– 497.

44.Are beta:blockers as efficacious in patients with diabetes melli: tus as in patients without diabetes mellitus who have chronic heart failure? A meta:analysis of large:scale clinical trials / S.J. Haas, T. Vos, R.E. Gilbert [et al.] // Am. Heart. J. – 2003. – Vol. 146. – Р. 848–853.

45.Metabolic Effects of Carvedilol and Metoprolol in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Hypertension. A Randomized Con: trolled Trial / G.L. Bakris, V. Fonseca [et al.] for the GEMINI In: vestigators // J. A. M. A. – 2004. – Vol. 292. – Р. 2227–2236.

46.The DECODE Study Group: Glucose tolerance and cardiovascu: lar mortality: comparison of fasting and 2:hour diagnostic crite: ria // Arch. Intern. Med. – 2001. – Vol. 161. – P. 397–405.

47.Подзолков В.И., Можарова Л.Г. Применение селективного пролонгированного β:блокатора с вазодилатирующими свойствами целипролола у больных с эссенциальной гипертензией // Кардиология. – 2002. – № 10. – С. 22–26.

583

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Успехи, достигнутые в последние годы в повы шении эффективности лечения больных с АГ, в значитель ной степени обусловлены появлением новых гипотензивных препаратов, обеспечивающих более выраженное снижение уровней АД при значительно меньшем количестве побочных эффектов. Следует, однако, отметить, что ожидаемого при этом снижения частоты возникновения кардиоцеребральных осложнений заболевания достигнуть пока не удалось. Наи более выраженное дополнительное снижение частоты воз никновения фатальных и нефатальных мозговых инсультов, наблюдавшееся при использовании антагонистов кальция в иследовании ASCOT и антагонистов рецепторов ангиотен зина в исследовании LIFE, не превышало 24% по сравне нию с применявшимися ранее диуретиками и бета блока торами.

Одной из причин этого, вероятнее всего, является недо статочно высокая информативность разовых врачебных из мерений АД для достоверного определения особенностей течения заболевания и оценки степени снижения АД под влиянием терапии. Более тесно связаны с формированием сердечно сосудистых осложнений показатели суточного мониторирования АД [1–3], при анализе которых особенно

584

Заключение

большое значение придается изменениям степени ночного снижения АД, поскольку недостаточное снижение АД в ноч ной период времени ассоциировано со значительным воз растанием показателей летальности [4].

Следует, однако, отметить, что методы, используемые в настоящее время в клинике для определения степени ноч ного снижения АД, имеют недостатки, основным из кото рых является несоответствие истинной продолжительности ночного отдыха пациента с фиксированными периодами его длительности, используемыми при анализе показателей су точного мониторирования АД. Результаты выполненного исследования показывают, что разработанная методика оп ределения степени ночного снижения АД с дополнительным анализом изменений частоты сердечных сокращений значи тельно повышает информативность результатов исследова ния, причем, благодаря специально созданной математичес кой программе, метод является достаточно простым в ис пользовании и вполне доступен для широкого практическо го применения.

Учитывая высокую диагностическую значимость метода суточного мониторирования АД, можно было предполагать, что его использование будет особенно важным для понима ния механизмов формирования ранних стадий формирова ния сосудистой патологии головного мозга у пациентов с относительно невысокими уровнями АД. Результаты, полу ченные при сопоставлении показателей суточного монито рирования АД у обследованных пациентов с изменениями головного мозга, обнаруженными у них при проведении маг нитно резонансной томографии, подтвердили это предпо ложение и выявили высокодостоверную связь между нару шениями суточных профилей АД и начальными стадиями формирования структурных изменений головного мозга.

585

Заключение

При более выраженной степени морфологических призна ков церебральных изменений, их зависимость от особенно стей изменений показателей суточного мониторирования АД приобретает еще более достоверный характер [5–7], что под тверждает патогенетическое значение нарушений структу ры суточных ритмов АД в механизмах формирования цереб рососудистых нарушений.

В последние годы все большее значение придается влия нию суточных профилей АД на возникновение нарушений сосудистого тонуса, обусловленных изменениями функции эндотелия. Получены данные, свидетельствующие, что эн дотелиальная дисфункция может оказывать самостоятель ное влияние на возникновение и последующее прогресси рование кардиальных осложнений АГ. Показано, что эндо телиальная дисфункция венечных артерий является началь ной стадией возникновения атеросклероза и является пре диктором последующего возникновения коронарных ослож нений [8–10]. Сведения о самостоятельном влиянии пока зателей эндотелиальной дисфункции мозговых осудов на формирование патологических церебральных изменений у больных с АГ до настоящего времени практически отсутство вали. В связи с этим особенно важно отметить, что результа ты, полученные при проведении данного исследования, впервые выявили четкую связь изменений показателей эн дотелий зависимой вазодилатации плечевой артерии с уров нями стабильных метаболитов NO в плазме крови и досто верное влияние последних на степень выраженности цереб роишемических изменений головного мозга. Полученные данные свидетельствуют, что мероприятия, направленные на вторичную профилактику мозговых осложнений АГ, долж ны иметь комплексный характер и включать воздействия, направленные на уменьшение степени выраженности функ

586

Заключение

циональных нарушений сосудистого тонуса, обусловленных эндотелиальной дисфункцией.

Следует, однако, учитывать наличие существенных мето дических трудностей в определении показателей ауторегу ляции тонуса церебральных артерий, что очевидно контрас тирует с высокой степенью изученности методических под ходов к определению тонуса коронарных сосудов. В клини ческих исследованиях в качестве эталонного метода, исполь зуемого для определения степени выраженности эндотели альной дисфункции венечных артерий, рассматривается проба с внутрикоронарным введением ацетилхолина, при чем вследствие резкого возрастания в последние годы коли чества выполняемых коронарографий эта проба приобрета ет все большее практическое значение. Рентгенконтрастные ангиографические исследования мозговых сосудов у боль ных с АГ, обследуемых в кардиологических клиниках, вы полняются лишь в исключительных случаях, в связи с чем возрастает интерес к использованию доплерографических методов для определения способности церебральных арте рий отвечать изменением диаметра на действие вазоконст рикторных и вазодилатирующих факторов. Чаще всего с этой целью используют гипоксические и гиперкапнические про бы, поскольку гипоксия является наиболее сильным и вме сте с тем наиболее физиологичным стимулом, вызывающим дилатацию мозговых сосудов. Существенным недостатком проб, проводимых до настоящего времени являлась их не достаточная стандартизованность, что значительно снижа ло воспроизводимость получаемых результатов. Сформули рованная в результате выполнения данной работы новая си стема коэффицентов, используемых при дозированном достижении гиперкапнического и гипероксического состо яний, значительно повышает диагностическую значимость

587

Заключение

проб, что позволяет использовать их для определения эф фективности гипотензивной терапии. Особенно важно в этом отношении отметить, что оценка в динамике лечения дилататорных и констриктивных реакций по изменению размера слепка средней мозговой артерии, а также приме нение такого коэффициента, как нормализованный к АД ауторегуляторный ответ, могут применятся для оценки осо бенностей влияния проводимого лечения на изменения то нуса церебральных сосудов.

Для объективного определения изменений функциональ ного состояния головного мозга в динамике лечения, в на стоящее время рекомендуется использовать специальные методы тестирования когнитивных функций. Результаты выполненного исследования впервые выявили четкую зави симость особенностей формирования когнитивных наруше ний от характера исходно имеющихся структурных измене ний головного и от степени выраженности улучшения по казателей перфузии головного мозга под влиянием прово димой терапии. С клинической точки зрения, выявление такой связи имеет очень большое значение, поскольку по зволяет практическому врачу с помощью относительно про стых психологических тестов, косвенно, но достаточно дос товерно оценивать степень выраженности патологических изменений головного мозга и их динамику под влиянием лечения.

Особого внимания в этом отношении заслуживают дан ные, полученные при определении показателей мозгового кровотока с помощью новой методики проведения рентген контрастной спиральной компьютерной томографии. Мето дика является значительно менее дорогостоящей по сравне нию с ранее применявшимися методами и вместе с тем вы соко информативной для определения динамики показате

588

Литература

лей церебрального кровотока. Важно отметить, что, соглас но полученным результатам, у значительного числа пациен тов с АГ снижение уровней АД, даже не достигающее нор мальных значений, оказывается избыточным и приводит к ухудшению мозгового кровообращения. Недостаточное сни жение АД также не позволяет достигнуть существенного улучшения кровоснабжения головного мозга. Таким обра зом, по данным выполненного исследования, оптимальная степень снижения АД находится в достаточно узком диапа зоне значений, составляющем в среднем 10–17% от исход ного уровня АД, по данным его суточного мониторирова ния. Следует отметить, что выявленная зависимость изме нений церебральной гемодинамики от степени снижения АД не зависила от типа используемого гипотензивного препа рата и являлась закономерностью общего характера для бета блокаторов, дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция. Это позволяет достаточно обоснован но рекомендовать использование полученных результатов в практическом здравоохранении при проведении цереброп ротективного гипотензивного лечения у пациентов с АГ и признаками хронической недостаточности мозгового крово обращения.

Литература

1.Devereux R.B., Pickering T.G. Relationship between the level, pattern and variability of ambulatory blood pressure and target organ damage in hypertension // J. Hypertens. – 1991. – No. 9.

– Suppl. 8 – Р. 34–38.

2.The relationship between ambulatory blood pressure and echocardiographically assessed left ventricular hypertrophy / D.B. Rowlands, M.A. Ireland, D.R. Glover [et al.] // Clin. Sci. – 1981. – No. 61. – Suppl. 7. – Р. 101–103.

589

Заключение

3.Microalbuminuria and casual and ambulatory blood pressure monitoring in normotensives and in patients with borderline and mild essential hypertension / S. Giaconi, C. Levanti, P. Pommei [et al.] // Am. J. Hypertens. – 1989 – Vol. 2. – Р. 259–261.

4.Ambulatory blood pressure: an independent predictor of prog: nosis in essential hypertension / P. Verdecchia, C. Porcellati, G. Schillaci [et al.] // Hypertension. – 1994. – Vol. 24. – P. 793– 801.

5.Silent cerebrovascular desease in the elderly. Correlation with ambulatory pressure / K. Shimada, A. Kawamoto, K. Matsuba: yashi [et al.] // Hypertension. – 1990. – Vol. 16. – Р. 692–699.

6.Twenty:four hour blood pressure and MRI as predictive factors for different outcomes in patients with lacunar infarct / Y. Yama: moto, I. Akiguchi, K. Oiwa [et al.] // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – Р. 297–302.

7.Hypertension and cerebral white matter lesion in a prospective cohort study / F. Leeuw, J. Groot, M. Oudkerk [et al.] // Brain. – 2002. – Vol. 125. – Р. 765–772.

8.Long:term follou:up of patients with mild coronary artery disease and endothelial disfunction / J. Suvaidi, S. Hamasaki, S.T. Higa: no [et al.] // Circulation. – 2000. – Vol. 101. – Р. 948–954.

9.Prognostic value of coronary vascular endothelial dysfunction / J.P. Halcox, W.H. Shenke, G. Zalos [et al.] // Circulation. – 2002.

– Vol. 106. – Р. 653–658.

10.Hasdai D., Lerman A. The assessment of endothelial function in the cardiac catheterization laboratory in patients with risk fac: tors for atherosclerotic coronary artery disease // Herz. – 1999.

– Vol. 24. – Р. 544–547.

590