6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Собственные результаты

взависимости от динамики ПВО. Оказалось, что в обеих лечебных группах пациенты с положительной динамикой ПВО имели меньшую продолжительность сахарного диабе та (2,2±1,9 и 6,0±4,5 лет, p=0,018). Наряду с этим у пациен тов с прогрессированием перивентрикулярного отека исход но и к 6 месяцу терапии отмечались достоверно более высо кие показатели базальной и постпрандиальной гликемии (для базальной гликемии – 8,4±3,11 и 5,0±1,6 ммоль/л, p=0,003; для постпрандиальной гликемии – 8,2±4,1 и 11±3,7 ммоль/л, p=0,038), высокий исходный уровень постпранди ального инсулина (38,8 (34–47) и 32,3 (25–46) мкЕД/мл, р=0,050), а также сохранялся высокий средненочной ИВ САД (р=0,1). Кроме того, к исходу исследования отмечалось повышение уровня фактора Виллебранда (от 98 до 121 %, р=0,018), а также возрастание уровня оксида азота, превы шающее верхние границы нормы (от 9,7 до 14,02 мкмоль/л, р=0,044) (рис. 6.3). По данным СМАД, через 6 месяцев на блюдения у этих же пациентов сохранялись достоверно бо лее высокие показатели среднесуточного пульсового АД (р=0,038).

Учитывая существенное значение придаваемое в настоя щее время ПВО в качестве одного из наиболее патогенети чески значимых маркеров цереброишемического поврежде ния головного мозга, наряду с балльной оценкой, характе ризующей общие тенденции изменений его выраженности,

вработе использовались специальные методы количествен ного определения динамики изменений перивентрикуляр ной гиперинтенсивности (табл. 6.31, 6.32).

Из представленных данных следует, что динамика коли чественных показателей в целом весьма напоминает резуль таты, полученные при использовании балльной оценки. Об наружено, в частности, что под влиянием карведилола от

561

Современные возможности лечения больных с артериальной...

Рис. 6.3. Зависимость степени перивентрикулярного оте# ка от продукции оксида азота в плазме крови (1 группа – больные без прогрессирования перивентрикулярного отека, 2 группа – с прогрессированием признака)

мечалась тенденция к уменьшению максимальных и сред них показателей гиперинтенсивности, в то время как при использовании бисопролола наблюдалось достоверное уве личение средних показателей площади перивентрикулярной гиперинтенсивности и тенденция к увеличению максималь ных и усредненных показателей МР сигнала в области ба зальных ядер головного мозга.

Как известно, перивентрикулярный отек в области лате ральных желудочков имеет васкулярную этиологию и рас сматривается как проявление цереброишемических измене ний головного мозга. В этой связи важно отметить, что у па циентов, получавших карведилол, была выявлена достовер

562

Собственные результаты

Таблица 6.31. Динамика перивентрикулярной гиперин# тенсивности на фоне терапии карведилолом (Me (Q25–Q75))

Таблица 6.32. Динамика перивентрикулярной гиперин# тенсивности на фоне терапии бисопрололом (Me (Q25–Q75))

563

Современные возможности лечения больных с артериальной...

ная обратная корреляционная связь между изменениями площади перивентрикулярного отека и результатами пробы с реактивной гиперемией (r=–0,747, p=0,033). В группе боль ных, применявших бисопролол, подобной связи обнаруже но не было.

Таким образом, можно сделать заключение, что оба пре парата оказывали положительное влияние на исходно име ющиеся признаки гипертензивной энцефалопатии, однако не менее важно отметить и определенные отличия в действии этих препаратов. В частности, на фоне терапии бисопроло лом происходило более выраженное уменьшение линейных размеров боковых желудочков, имевшее прямую связь с до стоверной положительной динамикой показателей АД, по данным его суточного мониторирования (рис. 6.4). Вместе с тем у больных с высоким исходным уровнем постпранди ального инсулина возрастание на фоне лечения бисопроло

Рис. 6.4. Влияние карведилола и бисопролола на динамику показателей желудочковой системы головного мозга, по данным МРТ

564

Собственные результаты

лом фактора Виллебранда и уровня оксида азота, сопровож далось увеличением степени выраженности перивентрику лярной гиперинтенсивности.

У пациентов, получавших карведилол, наиболее приме чательным было уменьшение степени выраженности пери вентрикулярного отека головного мозга, что достоверно кор релировало с улучшением показателей пробы с реактивной гиперемией, характеризующей степень выраженности эндо телий зависимой вазодилатации (рис. 6.5).

В связи с этим значительный интерес представляло не посредственное изучение динамики показателей церебраль ной перфузии по данным сцинтиграфических методов ис следования. При анализе показателей перфузионной томос цинтиграфии головного мозга, повторно выполненной пос

Рис. 6.5. Влияние карведилола и бисопролола на динамику перивентрикулярной гиперинтенсивности

565

Современные возможности лечения больных с артериальной...

ле 6 месяцев лечения карведилолом, было обнаружено зна чительное улучшение перфузии, что выражалось в уменьше нии на 26% количества гипоперфузируемых секторов (табл. 6.33). Наиболее выраженная положительная динамика от мечалась в височной области головного мозга обследован ных пациентов. При проведении пробы с АТФ количество гипоперфузируемых секторов также имело отчетливую тен денцию, к уменьшению, что свидетельствовало об улучше нии реактивности церебральных сосудов в ответ на сосудо расширяющие влияния, причем в лобной и затылочной об ластях головного мозга, положительная динамика имела наи более выраженный характер (χ2=3,02, р=0,081 и χ2=3,18, р=0,074 соответственно).

При сопоставлении показателей суточного мониториро вания АД и результатов перфузионной сцинтиграфии мозга было обнаружено, что улучшение мозговой перфузии было прямо пропорционально степени снижения АД на фоне те рапии, о чем свидетельствовала корреляция между сниже нием среднесуточного индекса времени систолического АД (R=0,472; p=0,035) и уменьшением количества гипоперфу зируемых секторов в височной области, а также между сни жением нагрузки повышенным диастолическим АД в ноч ное время и количеством гипоперфузируемых зон в лобной доле (R=0,477; р=0,033).

Существенное значение имело также увеличение степе ни ночного снижения АД, поскольку динамика суточного индекса систолического АД и изменения суточного идекса диастолического АД были обратно пропорциональны коли честву гипоперфузируемых секторов (R=–0,448; p=0,047 и R=–0,475; p=0,034 соответственно). Аналогичная связь была выявлена между снижением средненочной вариабельности систолического АД и количеством гипоперфузируемых сек

566

Современные возможности лечения больных с артериальной...

торов в лобной области (R=0,533; p=0,015), а также средне ночной вариабельностью ДАД и количеством зон гипопер фузии в теменной области при проведении пробы с АТФ (R=0,469; р=0,036).

Индивидуальный анализ динамики показателей перфу зии головного мозга, в зависимости от особенностей изме нений углеводного обмена, выявил достоверную связь меж ду уровнем базальной глюкозы и уменьшением зон гипопер фузии в височной области при проведении пробы с АТФ (R=0,921; p=0,0001), а также между уровнем постпрандиаль ной гликемии и количеством гипоперфузируемых секторов в височной (R=0,896; p=0,006) и теменной (R=0,866; p=0,011) областях в покое.

При изучении динамики скоростных показателей в ма гистральных артериях головы у пациентов с достоверным приростом линейной скорости кровотока в сонных артери ях были выявлены обратные связи с уменьшением количе ства гипоперфузируемых секторов в теменной области го ловного мозга в покое (R=–0,666; p=0,017) и в лобной обла сти при проведении пробы с АТФ (R=–0,665; =0,018).

Аналогичные взаимосвязи выявлены между приростом конечной диастолической скорости кровотока и количе ством гипоперфузируемых участков в теменной области в покое (R=–0,656; p=0,020), а также при пробе с АТФ (R=–0,647; p=0,022) и в височной области в покое (R=–0,599;p=0,039). Уменьшение резистивного (R=0,693; р=0,012) и пульсового (R=0,654; р=0,020) индексов ВСА так же коррелировало с улучшением перфузии в теменной об ласти (R=0,598; р=0,039).

Улучшение мозговой перфузии было пропорционально также динамике показателей кровотока в средней мозговой артерии, о чем свидетельствовала обратная взаимосвязь меж

568

Заключение

ду динамикой на фоне гипотензивной терапии пиковой си столической скорости кровотока (R=–0,599; р=0,030), ко нечно диастолической скорости (R=–0,652; р=0,015) и ко личеством гипоперфузируемых секторов в височной облас ти в условиях покоя, а также на фоне пробы с АТФ (R= –0,615; р=0,025). Наряду с этим, улучшение скоростных по казателей в средней мозговой артерии при проведении про бы с АТФ коррелировало с уменьшением гипоперфузируе мых секторов в теменной области на фоне аденозинового теста (R=–0,534; p=0,049).

Таким образом, на фоне 6 месячной терапии карведило лом отмечалась положительная динамика показателей пер фузии головного мозга, наиболее выраженная в височной области. Улучшению состояния церебральной перфузии спо собствовала нормализация суточного профиля АД, улучше ние скоростных показателей и снижение индексов сопро тивления магистральных артерий головы.

Заключение

При проведении сравнительного анализа цереб ропротективных свойств гипотензивных препаратов разных групп было обнаружено, что у больных с АГ, не имеющих метаболических нарушений, применение антагонистов каль ция в наибольшей степени способствовало регрессии при знаков перивентрикулярного отека, рассматриваемого в на стоящее время как наиболее патогномоничное для АГ по вреждение белого вещества головного мозга.

Для понимания возможных механизмов церебропротек тивного действия антагонистов кальция существенное зна чение имеют результаты экспериментальных иследований, выполненных в последние годы с использованием методов

569

Современные возможности лечения больных с артериальной...

микроанатомии. Обнаружено, в частности, что назначение никардипина крысам со спонтанной гипертензией оказы вало положительное влияние препарата на процессы сосу дистого ремоделирования, что выражалось в уменьшение толщины медии и увеличении просвета интрацеребральных артерий среднего и малого диаметра. Кроме того, лечение никардипином увеличивало количество нейронов в коре фронтальной и окципитальной области крыс и препятство вало гиперплазии и гипертрофии GFAP иммунореактивных астроцитов [35].

Церебральные влияния антагонистов кальция из группы фенилалкиламинов также изучались в экспериментальных исследованиях на модели спонтанной гипертензии. При выполнении этих исследований у крыс, получавших лево мопамил, с помощью методов микроанатомии и магнитно резонансной томографии было обнаружено дозозависимое уменьшение отека и величины зоны инфаркта по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало о цереброп ротективной активности препарата [36, 37].

Следует также отметить, что хотя мозговые артерии бо лее чувствительны к действию антагонистов кальция, чем коронарные сосуды [38], умеренная вазодилятация, вызы ваемая дигидропиридиновыми препаратам была достаточ но безопасна и не приводила к избыточному расширению сосудов, которое может сопровождаться нарушениями пер фузии головного мозга [39]. Некоторые дигидропиридино вые антагонисты кальция, в частности фелодипин, облада ют способностью оказывать благоприятное воздействие на изменения суточных профилей АД. Предполагается, что это свойство антагонистов кальция дигидропиридинового ряда связано с улучшением эндотелийзависимой вазодилятации за счет увеличения NO, причем показано, что уменьашение

570