6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Собственные результаты

рые сосудистые эффекты бисопролола и карведилола суще ственно различались.

Анализ влияния терапии карведилолом на динамику по казателей кровотока во внутренних сонных артериях позво лил обнаружить умеренное, но достоверное увеличение ско ростных показателей и уменьшение толщины комплекса "интима медиа" (табл. 6.25).

В группе пациентов, получавших лечение бисопрололом, было отмечено умеренное снижение скоростных показате лей кровотока в сонных артериях и в то же время было вы явлено достоверное уменьшение толщины интима медиаль ного комплекса (табл. 6.26).

Проведенный наряду с этим индивидуальный анализ ре зультатов терапии у пациентов с положительной и отрица тельной динамикой скоростных показателей кровотока в сонных артериях, выявил новые, важные в клиническом от ношении факты, свидетельствующие о наличии существен ных особенностей проведения органопротективной гипотен зивной терапии у пациентов с АГ, имеющих нарушения уг леводного обмена. Обнаружено, в частности, что положи тельная динамика показателей доплерографии имела обрат ную корреляционную связь с уровнем постпрандиальной гликемии (r=–0,538; p=0,032). Кроме того, при эхокардиог рафическом исследовании у этих пациентов отмечалось уменьшение толщины межжелудочковой перегородки (от 12,1±0,32 мм до 11,9±0,31 мм, р=0,1) и снижение индекса массы миокарда левого желудочка (123,4±5,6 и 119,2±5,9 кг/ м2, р=0,055), а проведенный корреляционный анализ выя вил наличие прямой связи между приростом систолической скорости кровотока в сонной артерии и ударным объемом левого желудочка на фоне терапии (r=0,568; р=0,013).

При анализе показателей углеводного обмена и эхокар

551

Современные возможности лечения больных с артериальной...

диографических данных в группе терапии бисопрололом, у пациентов с отрицательной динамикой скоростных показа телей кровотока было отмечено увеличение уровня базаль ной гликемии (с 7,2±0,6 до 11,4±1,0 ммоль/л, р=0,023), тен денция к увеличению толщины межжелудочковой перего родки (с 10,4±0,48 до 11,2±0,34 мм, р=0,082) и умеренному снижению фракции выброса левого желудочка (с 67,6±1,9 до 64,4±1,1%, р=0,1). Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что у обследованных пациентов с АГ в со четании с сахарным диабетом степень выраженности сердеч но сосудистого ремоделирования, зависила не только от уровня гипертензии, но и от характера изменений показате лей углеводного обмена.

При изучении влияния 6 месячной терапии карведило лом и бисопрололом на изменения кровотока в средних моз говых артериях было обнаружено, что у пациентов получав ших карведилол, наблюдалось увеличение скоростных по казателей в средних мозговых артериях, причем наиболее значительным был прирост пиковой систолической скоро сти кровотока (28,1±15,1%, p=0,001). У больных, использо вавших бисопролол, отмечалось возрастание конечной диа столической скорости и, хотя эти изменения не имели ста тистической достоверности, в целом можно сделать заклю чение, что оба препарата оказывали сопоставимое положи тельное влияние на скоростные показатели кровотока ма гистральных артерий головы.

Особого внимания у пациентов с АГ, имеющих наруше ния углеводного обмена, заслуживает влияние проводимой терапии на метаболические показатели. У обследованных больных до начала лечения достоверных межгрупповых раз личий по указанным ниже метаболическим показателям от мечено не было (табл. 6.27).

554

Собственные результаты

Таблица 6.27. Показатели липидного и углеводного до назначения препаратов (Me (Q25–Q75))

На фоне проводимого лечения коррекция сахароснижа ющей терапии потребовалась у одного пациента, получав шего карведилол, и у двух больных, применявших бисопро лол. У остальных пациентов обеих групп сахароснижающая терапия оставалась прежней.

При анализе динамики метаболических показателей было установлено, что под влиянием терапии карведилолом эти изменения в целом носили благоприятный характер, что проявлялось уменьшением уровня постпрандиальной гли кемии (от 10,6 (8,0–13,7) ммоль/л до 8,0 (7,4–9,0) ммоль/л, p<0,01) и тенденцией к снижению уровня HbA1 (от 8,4 (7,91– 9,64)% до 8,2 (7–9,02)%, p=0,06), причем даже у пациентов с "неудовлетворительной" динамикой АД 24 отмечалось, тем не менее, значительное улучшение показателей постпран диальной гликемии (от 10,07±1,12 до 7,4±0,7 ммоль/л,

555

Современные возможности лечения больных с артериальной...

p=0,012). В то же время в группе бисопролола показатели базальной и постпрандиальной гликемии значимо повыси лись (от 7,2 (5,9–9,2) ммоль/л до 9,8 (7,8–12,6) ммоль/л, р<0,01 и от 9,2 (6,4–12,8) ммоль/л до 13,4 (10,8–17,7) ммоль/л, p<0,01) при отсутствии значимой динамики HbA1. По окончании лечения у пациентов, использовавших бисоп ролол, наблюдались более высокие значения HbA1, чем у больных, применявших карведилол: 8,9 (8,3–9,51)% и 8,2 (7– 9,02)% соответственно. Вместе с тем терапия обоими препа ратами сопровождалась тенденцией к увеличению уровня базального инсулина: от 14,9 (10,6–23,1) мкмоль/л до 16,9 (12,01–22,2) мкмоль/л для карведилола, р=0,119 и от 12 (9,9– 23,2) мкмоль/л до 20,3 (12,6–23,9) мкмоль/л для бисопроло ла, р=0,135 (табл. 6.28).

Из вышеизложенного следует, что терапия карведилолом приводила к положительным изменениям в углеводном об мене, в отличие от терапии бисопрололом, на фоне которой происходило увеличение уровня гипергликемии. В то же вре мя терапия обоими препаратами сопровождалась тенденци ей к увеличению уровня базального инсулина.

При сравнительном анализе динамики уровня оксида азо та в плазме крови было отмечено, что после 6 месяцев тера пии карведилолом отмечался рост уровня NO, при этом до стоверное увеличение уровня NO (с 7,9±0,7 до 13±1,9 мкмоль/л, p=0,023) наблюдалось у группы пациентов с "це левыми" значениями АД 24. В группе пациентов, получав ших терапию бисопрололом, существенной динамики уров ня NO отмечено не было (р=0,681).

Необходимо отметить, что на фоне положительной ди намики уровня NO в плазме крови в группе карведилола воз росло количество пациентов с высоким (более 10 мкмоль/л) уровнем оксида азота за счет пациентов, у которых исходно

556

Собственные результаты

Таблица 6.28. Влияние терапии карведилолом и бисопро# лолом на показатели липидного и углеводного метаболизма (Me (Q25–Q75))

Примечание: ** – p<0,01 по сравнению с исходными данными; * – р=0,06; p<0,05.

отмечались нормальные значения уровня NO. Достоверных различий между пациентами с нормальным и повышенным уровнем NO по клинико лабораторным показателям исход но отмечено не было. Однако, при проведении анализа ре зультатов обследования после 6 месяцев терапии, была от мечена обратная взаимосвязь между ростом уровня NO и постпрандиальной гликемией (r=–0,820; р=0,006). Следует также отметить, что были выявлены единичные обратные связи между высоким уровнем NO (более 12,9±1,52 мкмоль/ л) и пиковой систолической скоростью в СМА при проведе нии пробы с АТФ (r=–0,965; р=0,043).

557

Современные возможности лечения больных с артериальной...

Существенное значение в последние годы придается вли янию гипотензивной терапии на изменения функции эндо телия, нарушения которой играют по современным пред ставлениям ключевую роль в патогенезе АГ. Препаратами, обладающими наиболее выраженной способностью умень шать степень выраженности эндотелиальной дисфункции, являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермен та и антагонисты кальция, тогда как у бета блокаторов эти свойства считаются менее выраженными. Важно поэтому отметить, что у 30% обследованных больных с АГ и сахар ным диабетом под влиянием терапии карведилолом наблю далась нормализация исходно пониженных показателей эн дотелий зависимой вазодилатации, что проявлялось зна чительным увеличением прироста диаметра плечевой арте рии при пробе с реактивной гиперемией (8,2±1,34% и 12,7±0,73%, p=0,009).

Положительная динамика показателей эндотелий зави симой вазодилатации под влиянием лечения бисопрололом наблюдалось у 33% пациентов и также была весьма суще ственной (3,8±2,1 и 12±0,6%, р=0,027).

Хорошо известно, что нарушения сосудистой реактивно сти у пациентов с АГ имеют генерализованный характер, однако мозговой кровоток характеризуется высокой степе нью защищенности от колебаний АД, обусловленных дис функцией эндотелия в периферических артериях, и вопрос о том, в какой степени периферические сосудистые наруше ния коррелируют с выраженностью объективно регистриру емых признаков гипертензивной энцефалопатии, остается до настоящего времени недостаточно изученным. У обсле дованных нами пациентов, при сопоставлении результатов сосудистых проб с МРТ изменениями головного мозга, была обнаружена четкая обратная связь между степенью прирос

558

Собственные результаты

та диаметра плечевой артерии на фоне реактивной гипере мии и выраженностью гипертензивной энцефалопатии в баллах (R=–0,614, р=0,006), а также интенсивностью пери вентрикулярного отека головного мозга (R=–0,585, р=0,011).

Изучению характера изменений структурных признаков церебрососудистой недостаточности у пациентов с АГ в со четании с сахарным диабетом при проведении данной рабо ты уделялось особенно большое внимание. При анализе по казателей МРТ головного мозга, выполненных после 6 ме сяцев терапии, было обнаружено, что у пациентов обеих групп наблюдалось уменьшение степени выраженности на рушений ликвородинамики. Вместе с тем было отмечено, что у пациентов, получавших карведилол, наблюдалась только тенденция к уменьшению размеров ликворосодержащих пространств, тогда как под влиянием бисопролола, умень шение размеров боковых желудочков головного мозга было статистически достоверным.

При изучении влияния сравниваемых препаратов на це реброишемические изменения головного мозга было обна ружено, что через 6 месяцев гипотензивной терапии с ис пользованием карведилола положительная динамика в виде исчезновения МРТ признаков перивентрикулярного отека или уменьшения его выраженности отмечалась у 8 (26%) пациентов, тогда как прогрессирование перивентрикуляр ной отечности на 1–2 й ступени произошло лишь у 3 (13%) больных (табл. 6.29).

У пациентов, принимавших бисопролол, динамика изме нений имела качественно другой характер (табл. 6.30). Пре обладающей чертой этих изменений было увеличение сте пени выраженности перивентрикулярной гиперинтенсивно сти (ПВО), обнаруженное у 9 человек (43%), при этом умень

559

Современные возможности лечения больных с артериальной...

Таблица 6.29. Изменения степени выраженности пери# вентрикулярного отека на фоне терапии кар# ведилолом (n, %)

Таблица 6.30. Изменения степени выраженности пери# вентрикулярного отека на фоне терапии би# сопрололом (n, %)

шение интенсивности данного признака отмечалось лишь у 5 пациентов (24%).

Для выявления возможных прогностических факторов, определяющих влияние гипотензивной терапии на прогрес сирование перивентрикулярного отека, был проведен срав нительный анализ исходных клинико лабораторных данных

560