6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Материал и методы исследования

Таблица 6.2. Клиническая характеристика обследованных больных с АГ

исследование пациентов проводилось с использованием комплекса специальных методов исследования.

Суточное мониторирование АД осуществлялось система ми полностью автоматического измерения артериального давления SpaceLabs 90207 (SpaceLabs, Inc., USA), ABPM 04 (Meditech, Hungary), CardioTens 0364 (Meditech Kft, Hungary), в основе работы которых лежит осциллометрический метод измерения АД.

Измерения проводились в течение 24 часов с интервала

521

Современные возможности лечения больных с артериальной...

Таблица 6.3. Клиническая характеристика обследованных больных с АГ и СД 2#го типа

Примечание: * – различия между группами статистически зна

чимы при уровне p<0,05.

522

Материал и методы исследования

ми 15 мин во время бодрствования и сна. Период ночного сна определялся индивидуально по дневникам мониториро вания. Учитывались результаты мониторирования, включа ющие не менее 80% эффективных измерений. В соответствии с современными рекомендациями АД считалось определен но повышенным, если его значения в среднем за сутки пре вышали 138/85 мм рт. ст, в дневное время – выше 140/90 мм рт. ст., а в ночное время – выше 125/75 мм рт. ст.

После обработки данных мониторирования и устранения ошибок определялись следующие параметры:

–среднесуточные величины систолического и диастоличес кого АД, причем среднесуточное систолическое и диас толическое артериальное давление как среднее всех сде ланных измерений;

–среднедневные величины систолического и диастоличес кого АД, аналогично среднесуточным показателям, как среднее всех дневных измерений;

–средненочные величины систолического и диастоличес кого АД, аналогично среднесуточным показателям, как среднее всех ночных измерений;

–индексы времени (ИВ, гипертоническая нагрузка, нагруз ка давлением) для систолического и диастолического ар териального давления — процент времени, в течение ко торого АД превышает критический уровень за отдельные временные периоды (обычно днем 140/90 мм рт. ст., но чью – 120/80 мм рт. ст.);

–вариабельность САД и ДАД в разные периоды суток оце нивалась по стандартному отклонению от средней вели чины;

–степень ночного снижения (СНС, суточный индекс, СИ) систолического и диастолического артериального давле

523

Современные возможности лечения больных с артериальной...

ния как разница между среднедневными и средненочны ми показателями, выраженная в % к среднедневным по казателям.

На основании оценки степени ночного снижения АД выделяли следующие группы:

–night peakers (найт пикеры) – устойчивое повышение ночного АД – СИ САД<0;

–non dippers (нон дипперы) – недостаточная степень сни жения АД – 0<СИ САД<10%;

–dippers (дипперы) – оптимальная степень снижения АД

– 10<СИ САД<20%;

–over dippes (овер дипперы) – повышенная степень сни жения АД – СИ САД>20%.

Результаты суточного мониторирования АД использова ли для определения суточного профиля АД и оценки осо бенностей антигипертензивного действия терапии. Крите риями эффективности антигипертензивной терапии, по дан ным суточного мониторирования АД, считались снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт. ст. для дневных и 125/75 мм рт. ст. для ночных часов).

Магнитно"резонансную томографию (МРТ) головного мозга

применяли для оценки состояния церебральных структур и выявления очагов ишемического повреждения головного мозга с количественным определением объема повреждения.

Исследование выполняли на низкопольном магнитно резонансном томографе "Magnetom OPEN" ("Siemens AG", Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнит ного поля 0,2 Тесла. Для получения Т1 и Т2 взвешенных изображений использовалась импульсная последователь ность "Spin Echo". Для Т1 взвешенных изображений, выпол

524

Материал и методы исследования

ненных в аксиальной, параллельно орбитомеатальной ли нии, и сагиттальной плоскостях, применялись параметры: TR=450 ms, TE=15 ms, угол α =70°. Изображения в режиме Т2 имели следующие параметры: TR=6000 ms, TE=117 ms и проводились в аксиальной плоскости. Толщина срезов со ставляла 6 мм.

Во всех случаях протокол проведения МРТ томографии головного мозга был неизменным и включал обязательное получение аксиальных и сагиттальных срезов в режиме спин эхо по Т1, использовавшихся для клинической оценки по ражения отдельных анатомических структур мозга, а также аксиальных по Т2 – для проведения расчетов объема повреж дения мозга по настоящей методике. При этом во всех слу чаях параметры Т2 взвешенного исследования были неиз менными: TR=6000 мс, ТЕ=117 мс, толщина срезов 6 мм.

Анализ томограмм заключался в определении наличия МРТ признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ), нару шения ликвородинамики и участков цереброваскулярной ишемии. Признаками ВЧГ являлись: перивентрикулярный отек (ПВО), расширение борозд коры головного мозга и суб кортикальный отек. Нарушение ликвородинамики опреде лялось в оценке линейных размеров ликворопроводящих структур, включавшее в себя измерение в аксиальной плос кости в режиме Т2 поперечных размеров тел, передних и зад них рогов боковых желудочков, тела третьего желудочка и субарахноидального пространств во фронтальных, парие тальных и окципитальных областях.

Динамическая перфузионная спиральная рентгенконтра страстная компьютерная томография (СРКТ) проводилась по описанной выше методике с определением показателей кровотока в области базальных ядер и зоне перивентрику лярной отечности.

525

Современные возможности лечения больных с артериальной...

Перфузионная томосцинтиграфия головного мозга выпол нялась на гамма камере "Омега 500" ("Technicare", США– Германия) с использованием 99m Tc гексаметилпропилена миноксима (ГМПАО), коммерческое название "Церетек" (препарат "Сеrеtеc", производства фирмы "Amersham", Вели кобритания). Препарат готовили из стандартного набора, содержащего 0,5 мг ГМПАО, 7,6 мг SnCl12, 4,5 мг NaCl, пу тем добавления 740 МБк 99мТсО4, разведенного в 5 мл фи зиологического раствора. Данный препарат вводили каждо му пациенту не позднее 10 мин после приготовления. При этом воздействие зрительных и слуховых раздражителей на пациента стремились свести к минимуму. Сцинтиграфию проводили в 60 проекциях, в матрицу 64х64 пиксела, с ради усом вращения детектора 25–30 см в течение 15 мин. Время экспозиции на одну проекцию составляло 20 с, на каждую из них при этом накапливали не менее 50 тыс. импульсов. Анализ изображений производился с использованием ком пьютерной системы "Сцинти" производства НПО "Гелмос" (Россия).

Для полуколичественной оценки мозгового кровотока выбирали 3 супратенториальных томосреза, на каждом из которых выделяли 6 симметричных зон интереса (ЗИ). У каждого пациента в общей сложности было проанализиро вано 36 зон интереса (ЗИ). В каждой зоне оценивали локаль ное поглощение РФП веществом мозга по отношению ско рости счета в исследуемой зоне интереса к таковой по срезу в целом. За относительно гипоперфузируемые сектора при нимали те, в которых накопление индикатора составило ме нее 95% по сравнению с контрлатеральной стороной.

Для оценки цереброваскулярного резерва ОЭКТ с 99mТс ГМПАО выполняли в покое и на пике аденозиновой (АТФ)

526

Материал и методы исследования

пробы. Пробу с АТФ проводили путем внутривенного болюс ного введения 1 мл 1% раствора препарата.

Ультразвуковое исследование сердца и сонных артерий вы полняли на ультразвуковом сканере "ACUSSON" по обще принятой методике из парастернального и апикального до ступов в 2 , 4 и 5 камерном сечении с помощью анулярно го датчика, имеющего частоту 2,5 МГц, с одновременной регистрацией ЭКГ.

Оценивали общую сократимость миокарда, состояние клапанного аппарата, измеряли размеры стенок и полостей левого желудочка по стандартной методике, в двухмерном и одномерном режимах, а также в режимах импульсной и не прерывно волновой допплерЭхоКг.

Рассчитывали массу миокарда левого желудочка (MMЛЖ) по формуле, предложенной R. Devereux и

N.Reichek:

ММЛЖ=1,04 × [(ЗС ЛЖ + МЖП ЛЖ + КДР)3 –

–(КДР)3] – 13,6,

где ЗС ЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка в ди астолу; МЖП ЛЖ – толщина межжелудочковой перегород ки левого желудочка в диастолу; КДР – конечно диастоли ческий размер левого желудочка.

Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка оце нивали по индексу массы миокарда (ИММ) ЛЖ в соответ ствии с PENN методом. Гипертрофию ЛЖ констатировали при наличии двух или трех ее признаков: ТМЖП ЛЖ и/или ТЗС ЛЖ в конце диастолы – 11 мм и более и ИММ ЛЖ >125 г/м2 для мужчин и значения ИММ ЛЖ >110 г/м2 для женщин.

Исследование структурных изменений сонных артерий проводилось на ультразвуковой диагностической системе

527

Современные возможности лечения больных с артериальной...

"ACUSON" 128 XP/10 (США) с использованием линейного датчика 10 МГц в двух проекциях (продольной и попереч ной), что позволяло визуализировать атеросклеротические бляшки с определением степени стенозирования просвета сосуда. При этом голову пациента располагали под углом 45 градусов в сторону, противоположную стороне исследования. Изображение сонных артерий начинали с визуализации про ксимальной трети общей сонной артерии при плавном пе ремещении датчика вдоль сосуда вплоть до ее бифуркации. Для получения изображения и изучения характеристик стен ки дистального отдела ОСА датчик располагали вдоль зад него края m. sternocleidomastoideus. При ультразвуковом ис следовании за счет различного уровня эхогенности в стенке артерии дифференцируются три оболочки, которые пред ставлены на экране двумя параллельными гиперэхогенны ми линиями (tunica intima и tunica adventicia), разделенны ми гипоэхогенным пространством (tunica media). Границу комплекса интима медиа оценивали между линиями, соот ветствующими внутреннему краю tunica adventicia и краю tunica media, граничащему с просветом сосуда. Толщину ком плекса интима медиа измеряли на расстоянии 2 см прокси мальнее бифуркации ОСА на каждой стороне. Для вычисле ния степени стеноза измеряли максимальную величину пло щади просвета сосуда (А1), затем свободную, не занятую патологическим образованием величину площади в месте максимальной редукции просвета (А2). Вычисление степени стеноза осуществляли по формуле:

SA=(А1–А2)/А1×100%.

Кроме того, измеряли диаметр сосуда в мм, толщину ком плекса интима медиа общей сонной артерии в мм.

Лечение обследованных больных проводили с использо ванием антагонистов кальция дигидропиридиновых и неди

528

Собственные результаты

гидропиридиновых, а также антагонистов кальция. С этой целью пациенты случайным способом были распределены на 3 группы. Больным 1 й группы (n=47) назначали метоп ролол (эгилок ретард, Egis, Венгрия) в дозе 25–100 мг/сут. 2 я группа пациентов (n=24) принимала верапамил (Изоп тин SR 240, Knoll, Германия) в дозе 120–480 мг/сут. Больные 3 й группы (n=29) использовали фелодипин (фелодип, IVAX, Чехия) в дозе 2,5–15 мг/сут. Пациенты с АГ в сочетании с сахарным диабетом были разделены на 2 группы. В первой из которых для лечения использовали (n=30) бета блокатор с вазодилатирующими свойствами карведилол (Акриди лол®, фирма "Акрихин", Россия) в начальной дозе 6,25– 12,5 мг/сут, которую увеличивали до 25–75 мг/сут. Во вто рой группе (n=21) применяли селективный бета блокатор бисопролол (Конкор®, фирма "NYCOMED", Австрия) в инициальной дозе 5 мг, которую увеличивали до 10– 15 мг/сут. Препараты назначались в течение 6 месяцев в виде монотерапии или в комбинации с гипотиазидом. Доза пре паратов подбиралась индивидуально методом титрования в течение первых трех месяцев лечения до достижения нор мализации АД по данным суточного мониторирования. Про межуточные визиты осуществлялись через 1, 2, 3 месяца ле чения. Во время визитов проводились измерение офисных цифр артериального давления и пульса, суточное монито рирование АД, регистрация ЭКГ пациентов, принимавших метопролол, расспрос пациентов о переносимости лечения и выявлении побочных эффектов препаратов и при необхо димости титрование дозы принимаемых препаратов. Если целевые значения АД через 3 месяца лечения достигнуты не были, проводилось дальнейшее титрование доз препаратов ежемесячно на 4 и 5 й месяц лечения с регистрацией офис ных цифр АД и проведением СМАД.

529

Современные возможности лечения больных с артериальной...

Статистическую обработку полученных результатов про водили с помощью пакета прикладных программ "STATISTICA", ver. 6.0 (StatSoft Inc., США). Правильность распределения выборки проверяли с помощью теста Колмо горова–Смирнова. При нормальном распределении досто верность различий определяли с помощью критерия t Стью дента. Для непараметрических переменных использовали непараметрический критерий Манна–Уитни (U test). Учи тывая ограничения сравнительного метода, в дальнейшем использовался метод расчета коэффициентов парных кор реляций Пирсона, а при отсутствии предположений о харак тере распределения анализируемых переменных – метод рас чета корреляций по Спирмену. Достоверность различий ка чественных признаков оценивали с помощью критерия со гласия χ2. Различия величин оценивали как достоверные при p<0,05. Для определения взаимосвязи между отдельными качественными признаками и отдельными количественны ми признаками проводили одно и многофакторный диспер сионный анализ.

Собственные результаты

У обследованных пациентов с АГ под влиянием метопролола, верапамила и фелодипина, по данным врачеб ных измерений АД, было обнаружено его выраженное сни жение, степень которого при использовании препаратов сравниваемых групп существенно не различалась (табл. 6.4).

Высокая гипотензивная эффективность используемых режимов лечения была подтверждена при анализе результа тов суточного мониторирования АД, суммированных в таб лицах 6.5–6.7.

Как следует из представленных данных, используемые

530