6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Современные возможности лечения больных с артериальной...

С клинической точки зрения это обусловлено прежде всего четкой зависимостью появления лейкоараиоза от степени выраженности АГ [6], низкой эффективности гипотензив ного лечения [7] и недостаточной степени ночного сниже ния АД, по данным его суточного мониторирования [8].

Не менее важно отметить, что возникновение лейкоара иоза является наиболее ранним морфологическим маркером недостаточности мозгового кровообращения [9]. Белое ве щество, особенно его глубокие слои, кровоснабжается мел кими перфорантными артериями, являющимися продолже нием кортикальных сосудов и имеющими плохо развитую сеть анастамозов. В связи с этим белое вещество особенно чувствительно к ишемии головного мозга, причем избыточ ное снижение АД также является фактором риска возник новения лейкоараиоза [10].

Оценивая эти данные, необходимо учитывать, что по вреждение белого вещества рассматривается в настоящее время неврологами как основная причина нарушений фун кции мозга при церебрососудистых заболеваниях [11]. Глав ными клеточными компонентами белого вещества являют ся аксоны миелиновые и немиелиновые, глиальные клетки и кровеносные сосуды. Для эффективного проведения им пульсов требуется, чтобы аксоны сохраняли структурное вза имодействие и свои электрические функции. Ишемическое повреждение белого вещества приводит к прерыванию цен тральных проводящих путей, следствием чего являются на рушения моторных и чувствительных функций, а также ког нитивные расстройства [12, 13].

Кроме того, пациенты, даже с начальными стадиями воз никновения ишемического повреждения белого вещества, представляют собой группу больных повышенного риска, поскольку признаки лейкоараиоза на МРТ томомограммах

511

Современные возможности лечения больных с артериальной...

являются непосредственными предвестниками возникнове ния как лакунарных, так и кортикальных инфарктов голов ного мозга [14, 15, 16].

Впоследние годы обнаружено, что значительный вклад

вформирование патологических изменений в головном моз ге у пациентов с АГ вносят нарушения функции эндотелия церебральных сосудов [17, 18]. Получены данные свидетель ствующие, что эндотелиальная дисфункция может приво дить к повреждению гематоэнцефалического барьера, нару шению ауторегуляции мозгового кровотока и протромботи ческим изменениям, являющимся предпосылкой для разви тия ишемических очагов головного мозга [19, 20].

Существенное влияние на развитие цереброишемических изменений оказывают нарушения углеводного обмена. В результате клинико эпидемиологических исследований ус тановлено, что заболеваемость инсультом, прежде всего ишемическим, у больных сахарным диабетом в 2–3 раза выше по сравнению с аналогичным показателем в общей популяции населения [21].

Поражение головного мозга при сахарном диабете преж де всего связано с нарушением метаболизма в нервной тка ни за счет нарушения обмена фруктозы, в результате кото рого в нервной ткани накапливается избыточное количество сорбитола, оказывающего повреждающее действие на не рвные проводники (так называемый "полиоловый шунт"), и снижения усвоения глюкозы с развитием энергетического дефицита в поврежденных клетках [22]. Не менее важной причиной формирования энцефалопатии у больных с АГ и нарушениями углеводного обмена является развитие окис лительного стресса с генерацией активных форм кислорода (свободных радикалов), которые являются одной из основ ных причин длительного спазма сосудов и отека мозговой

512

Современные возможности лечения больных с артериальной...

ткани с истощением запасов эндогенных антиоксидантов и интенсификацией ПОЛ клеточных мембран. Вследствие это го принято выделять особую ангиопатическую форму диа бетической энцефалопатии, развивающуюся вследствие по ражения мелких мозговых сосудов, преимущественно арте риол и капилляров головного мозга [23, 24, 25]. В ряде ис следований была выявлена ассоциация между сахарным ди абетом и глубиной локализации очагов поражения ткани мозга, что указывает на развитие специфических диабети ческих поражений мелких сосудов головного мозга по типу церебральной микроангиопатии.

Наряду с изменениями сосудов головного мозга у боль ных сахарным диабетом выявлены расстройства церебровас кулярной регуляции, проявляющиеся снижением адекват ного ответа мозгового кровотока на соответствующие сти мулы [26], что существенно ограничивает компенсаторно приспособительные возможности церебрального кровооб ращения и способствует развитию хронической церебровас кулярной недостаточности. В экспериментах было отмече но более выраженное снижение скорости регионарного моз гового кровотока у больных сахарным диабетом как моло дого, так и пожилого возраста, по сравнению с показателя ми у лиц аналогичных возрастных групп без сахарного диа бета [27], также отмечено снижение скорости кровотока в мозге у животных как с острой, так и с хронической гиперг ликемией [28].

По данным литературы, с показателями церебральной перфузии во всех регионах головного мозга достоверно от рицательно коррелирует продолжительность заболевания сахарным диабетом, особенно при длительности заболева ния более пяти лет, причем в большей степени обеднение кровотока имеет место в лобной и теменно затылочной об

513

Современные возможности лечения больных с артериальной...

ластях [29]. Нарушение перфузии глубинных отделов мозга способствует снижению резерва церебральной вазодилата ции в ответ на ишемию, что является одной из причин того, что мозговые инсульты в 5–7 раз чаще встречаются у боль ных с СД, даже без гемодинамически значимых стенозов экстракраниальных артерий [30].

Изменения церебральной перфузии под влиянием меди каментозного лечения и зависимость динамики показателей мозгового кровообращения от исходной степени выражен ности гипертензивной ангиоэнцефалопатии остаются недо статочно изученными. В клинической практике эффектив ность гипотензивной терапии определяется прежде всего по степени снижения АД, хотя очевидно, что изменения пока зателей церебральной гемодинамики в процессе лечения могут значительно отличаться от величин АД в перифери ческих артериях вследствие достаточно высокой степени за щищенности церебрального кровотока от колебаний систем ного АД.

Вместе с тем устойчивость мозговой гемодинамики яв ляется весьма относительной. Больные с длительно суще ствующим заболеванием достаточно хорощо переносят по вышение АД даже до очень высоких показателей, однако это является результатом патологического структурно функци онального сосудистого ремоделирования, которое приводит к смещению верхнего и нижнего порога ауторегуляции моз гового кровотока в сторону более высоких значений. Вслед ствие этого признаки ишемии головного мозга у больных гипертонической болезнью появляются при снижении сред него системного АД до показателей, являющихся для нор мотоников вполне безопасными [2]. Не менее важно отме тить, что при длительном проведении эффективной гипо тензивной терапии верхний и нижний пределы церебраль

514

Современные возможности лечения больных с артериальной...

ной ауторегуляции смещаются в по направлению к диапазо ну нормальных величин ауторегуляции (табл. 6.1), однако, как быстро это достигается и в какой степени на эти процес сы влияют исходные показатели системной и церебральной гемодинамики, остается недостаточно ясным.

Учитывая недостаточную изученность этих вопросов и высокую вероятность избыточного снижения АД под влия нием терапии, выходящего за нижний предел ауторегуляции церебрального кровотока, для повышения безопасности ги потензивной терапии особенно большое значение приобре тает непосредственное определение динамики показателей мозгового кровенаполнения под влиянием используемых медикаментозных препаратов.

Одним из наиболее информативных методоd, используе мых с этой целью в клинике, является определение показа телей церебральной перфузии с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) головно го мозга с радиофармакологическим препаратом 99mTc ГМПАО [31, 32]. Применение этого метода позволяет выя вить и количественно оценить нарушения регионарного мозгового кровотока даже при отсутствии у пациентов оча говой неврологической симптоматики. Наиболее выражен ные нарушения церебральной перфузии у пациентов с АГ были выявлены в лобных и височных долях больших полу шарий, что вероятно обусловлено поражением корково ме дуллярных артерий, кровоснабжающих эти сегменты [33, 34]. Метод имеет существенное значение для оценки перфузи онного резерва мозга, для чего используются вазоактивные агенты, позволяющие определить возможности прироста церебрального кровотока. Кроме того, применение ОЭКТ позволяет достоверно определять особенности изменений показателей перфузии головного мозга в динамике лечения.

515

Современные возможности лечения больных с артериальной...

Тем не менее, несмотря на широкое использование методов ОЭКТ головного мозга для диагностики нарушений мозго вого кровообращения, широкого применения для определе ния эффективности гипотензивной терапии у пациентов с АГ и признаками гипертензивной энцефалопатии метод не получил, что обусловлено, прежде всего, высокой стоимос тью данного исследования.

В последние годы в клинике все более широко использу ются контрастированная рентгеновская компьютерная то мография (РКТ) и спиральная рентгеновская компьютерная томография (СРКТ), однако применяются они в большин стве случаев для визуализации стенозов крупных сосудов. Между тем возможность точного количественного опреде ления концентраций рентгенконтрастного препарата в со судах и тканях, присущая РКТ, в сочетании с высоким вре менным и пространственным разрешением этого метода и использованием количественных моделей внутрисосудистой и внесосудистой кинетики индикаторов позволяет оценить тканевой кровоток в физиологических единицах, не ограни чиваясь простым контрастированием гемодинамического просвета артерий. Для определения показателей церебраль ной гемодинамики эти методики применяются чрезвычай но ограничено, в связи с этим нами были выполнены иссле дования, направленные на оценку мозгового кровотока в различных бассейнах кровоснабжения с помощью общедо ступных полуавтоматических пакетов обработки данных перфузионной динамической РКТ.

У обследованных пациентов с АГ перфузионная РКТ вы полнялась как последовательность ежесекундных томосре зов, толщиной по 5 мм, на уровне тел боковых желудочков и базальных ядер, в течение 40–45 с после болюсного введе ния рентгенконтрастного препарата (Визипак, "Никомед

517

Современные возможности лечения больных с артериальной...

Амершам", или Ультравист 370, "Шеринг Байер"). При этом рентгеноконтрастный препарат вводился в объеме до 50 мл, со скоростью 4–6 мл/с. Непосредственно вслед за этим не медленно выполнялась статическая РКТ – для оценки кровенаполнения, не меняя положения тела, на 60–75 с пос ле введения контрастного препарата. На динамическом ис следовании выделялась передняя мозговая артерия, обычно видимая на этих срезах из артериальных стволов лучше все го, и по изменению рентгенплотности (РП, ед. Хаунсфиль да) изображения в ней строилась зависимость {РП время}, которая затем при количественных расчетах мозгового кро вотока использовалась в качестве входной артериальной функции. Кривые {РП время} затем автоматически строи лись по всем точкам изображения. По результатам свертки входной артериальной функции и повоксельно полученных таким образом кривых {РП время} были получены карты пространственного распределения регионального мозгово го кровотока (рМК, в абсолютных физиологических едини цах, как мл/мин/100 г ткани).

В частности, региональный мозговой кровоток (рМК, мл/ мин/100 г ткани) рассчитывался исходя из очевидного соот ношения среднего времени прохождения (СВП, секунд) бо люса контраста через исследуемую область мозга и ее крове наполнение и кровоток: СВП=рМОК/рМК. Поскольку в то же время величина рМОК соотносится с входной артериаль ной функцией как

,

518

Материал и методы исследования

а среднее время прохождения рентгенконтраста в области ткани мозга по определению представляет собой отношение

,

то по имеющимся данным оказывается возможным автома тически рассчитать величину рМК.

Расчет величин РМК выполнялся с помощью специаль но разработанного пакета программ обработки данных пер фузионной ДинРКТ в формате Dicom3.0 StrokeTool (разра ботка, кодирование и оптимизация пакета прикладных про грамм – H. J. Wittsack [13], www.digitalimagesolutions.de). Показатели кровотока анализировались раздельно для бело го и серого вещества по артериальным бассейнам кровоснаб жения головного мозга и отдельно – для области базальных ядер и области перивентрикулярной отечности.

Исследования, выполненные у здоровых лиц, включен ных в контрольную группу, позволили определить нормаль ные величины кровотока в физиологических абсолютных единицах (мл/мин/100 г), которые составили в частности по бассейнам:

–бассейн передней мозговой артерии: кора головного мозга

–68,2±7,6 мл/мин/100 г ткани, белое вещество – 20,1±7,2 мл/мин/100 г ткани;

–бассейн средней мозговой артерии: кора головного мозга

–76,2±9,6 мл/мин/100 г ткани, белое вещество – 19,4±8,9 мл/мин/100 г ткани;

–бассейн задней мозговой артерии: кора головного мозга

519

Современные возможности лечения больных с артериальной...

– 95,3±9,3 мл/мин/100 г ткани, белое вещество – 26,3±5,4 мл/мин/100 г ткани.

Кровоток в области базальных ядер у пациентов с интак тной тканью головного мозга составил в контрольной груп пе 98±22 мл/мин/100 г.

У обследованных больных с АГ величины мозгового кро вотока рМК в физиологических абсолютных единицах (как мл/мин/100 г) составили в среднем: бассейн ПМА: кора го ловного мозга – 48,2±7,6, белое вещество – 20,1±7,2; бас сейн СМА: кора головного мозга – 56,2±9,6, белое вещество

– 19,4±8,9; бассейн ЗМА: кора головного мозга – 55,3±9,3, белое вещество – 26,3±5,4.

Полученные результаты в значительной степени послу жили основанием для проведения исследований, направлен ных на изучение эффективности церебропротективной ги потензивной терапии у пациентов с АГ, имеющих объектив но выявляемые признаки гипертензивной энцефалопатии. Особое внимание при их выполнении уделялось больным с нарушениями углеводного обмена, поскольку у них риск возникновения церебральных осложнеий заболевания явля ется значительно более высоким по сравнению с пациента ми, не имеющими нарушений углеводного обмена.

Материал и методы исследования

Исследования были выполнены у 100 больных с артериальной гипертонией, не имеющих нарушений угле водного обмена и 51 пациента с артериальной гипертонией в сочетании сахарным диабетом 2 го типа. Клиническая ха рактеристика обследованных пациентов представлена в таб лицах 6.2 и 6.3.

Клинико инструментальное обследование включенных в

520