6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Лечение

Рис. 5.23. Анализ когнитивной функции

Рис. 5.24. Корректурная проба, количество ошибок

жительное влияние ирбесартана и лозартана. Через 6 меся цев постоянной терапии с использованием этих препаратов статистически значимо уменьшилось количество ошибок в корректурной пробе, характеризующей внимание, психомо торную скорость (рис. 5.24), улучшились результаты пробы на запоминание 10 слов, характеризующей слуховую крат

491

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

Рис. 5.25. Проба на запоминание 10 слов, количество слов, воспроизводимых через 30 мин

ковременную и долговременную память, внимание (рис. 5.25).

Таким образом, в настоящее время можно сделать два ос новных вывода по анализируемой проблеме.

1.Адекватная антигипертензивная терапия сопровождает ся существенным снижением риска развития деменции любой этиологии.

2.Антагонисты кальция и антагонисты рецепторов к АТ II имеют самостоятельный нейропротективный эффект, включая профилактику деменции, помимо снижения АД.

Учитывая столь обнадеживающие экспериментальные и клинические данные в отношении применения антагонис

492

Лечение

тов рецепторов к АТ II в качестве профилактики когнитив ных расстройств (в частности эпросартан), исследования в этом направлении активно продолжаются.

Примером этого может служить широкомасштабное ис следование VI фазы OSCAR (Observational Study on Cognitive function And SBP Reduction – обсервационное исследование когнитивной функции и снижения САД), основной целью которого являлась оценка эффектов терапии эпросартаном на когнитивные функции при анализе крупной когорты об следуемых. Было обследовано 37597 пациентов, для диагно стики когнитивных нарушений использовалась шкала MMSE. Терапия эпросартаном (теветеном) у пациентов с АГ старше 50 лет в течение 6 месяцев приводила к улучшению когнитивной функции на фоне значимого снижения систо лического АД (рис. 5.26).

Дискуссионными остаются вопросы, связанные с такти кой антигипертензивной терапии в острейшем периоде ин сульта, а также проблема целевого уровня АД у больных с хроническими формами сосудистой мозговой патологии.

По видимому, наиболее приемлема точка зрения, соглас но которой в острейшем периоде инсульта повышение АД имеет компенсаторный характер и обеспечивает поддержа ние адекватного перфузионного давления. Попытки норма лизации АД в подобной ситуации могут способствовать даль нейшему необратимому повреждению головного мозга. При менение антигипертензивных препаратов нецелесообразно (и даже вредно!), если систолическое АД ниже 180 мм рт. ст., а диастолическое АД не превышает 105 мм рт. ст. Паренте ральное использование антигипертензивных препаратов так тически оправдано в следующих случаях: повышение АД при кровоизлиянии в мозг, развитие острой гипертонической энцефалопатии, геморрагической трансформации инфарк

493

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

баллы

494

Лечение

та мозга, расслаивающей аневризме аорты. Оптимальным в острой фазе ишемического инсульта следует, по видимому, считать уровень систолического АД 160–180 мм рт. ст., диа столического АД 95–105 мм рт. ст. Поддержание таких по казателей АД коррелирует с меньшей частотой ранних и по здних сердечно сосудистых и неврологических осложнений.

Через 7–10 дней от начала развития инсульта происходит улучшение ауторегуляции мозгового кровотока, уменьшает ся вероятность нарастания церебральной гипоперфузии. На этом этапе следует начинать антигипертензивную терапию с определением целевого уровня снижения АД. По данным исследования UKTIA (1991), уменьшение на этом этапе си столического АД на 12 мм рт. ст. и диастолического АД на 5 мм рт. ст. способствует уменьшению риска повторного ин сульта на 34%.

Согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ (1999) и российс ким рекомендациям 2004 г., у большинства больных АГ с целью предупреждения возможных осложнений, включая церебральные, необходимо поддерживать АД на уровне 140/ 90 мм рт. ст. Это подтверждается данными крупномасштаб ных исследований (PATS, PROGRESS, MOSES), продемон стрировавших эффективность антигипертензивной терапии в профилактике повторных инсультов при достижении це левых значений АД ("высокое нормальное" АД).

Следует отметить, что, хотя позитивный эффект лечения АГ в плане профилактики цереброваскулярной патологии подтвержден в большом числе рандомизированных иссле дований, пока не получено достаточно убедительных дан ных о влиянии антигипертензивной терапии и отдельных классов гипотензивных препаратов на степень когнитивных расстройств.

495

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

ФАРМАКОТЕРАПИЯ СИНДРОМА УКР

Лечение пациентов с синдромом УКР должно быть индивидуальным и направленным на те патогенетичес кие факторы нарушений когнитивных функций, которые оп ределяются при клиническом и инструментальном исследо вании в каждом конкретном случае. Ниже коротко освеще ны основные группы фармакологических препаратов, кото рые могут применяться при наиболее частых патогенетичес ких вариантах синдрома УКР, связанных с начинающейся болезнью Альцгеймера, сосудистой мозговой недостаточно стью или сочетанием обоих патогенетических факторов.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (реминил, ривастигмин)

являются препаратами первого выбора для лечения болезни Альцгеймера. Применение данных препаратов основывает ся на хорошо известных фактах о роли ацетилхолинергичес кой медиации в процессах памяти и внимания. Сегодня эф фективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы имеет весь ма авторитетную доказательную базу при легкой и умерен ной деменции, связанной с БА [Дамулин И.В., 2002; Заха ров В.В., 1994]. Активно изучается также эффективность дан ных препаратов при сосудистой и смешанной деменции. Об суждаются перспективы их применения на этапе УКР. Тео ретически, чем раньше будут назначены ингибиторы ацетил холинэстеразы, тем больше ожидаемый эффект. Однако, учитывая фармакоэкономические аспекты терапии ингиби торами ацетилхолинэстеразы, возможность системных по бочных эффектов, их назначение целесообразно лишь при полной уверенности врача в патологическом характере рас стройств и в нозологическом диагнозе, что не всегда дости жимо при легкой выраженности когнитивных нарушений на стадии УКР.

496

Лечение

Антагонисты NMDA"рецепторов к глутамату оказывают симптоматический ноотропный эффект и, по эксперимен тальным данным, обладают нейропротекторньм действием при болезни Альцгеймера, сосудистой и смешанной демен ции [Яхно Н.Н., 2003]. Положительный эффект антагонис тов NMDA рецепторов связан с уменьшением нейротоксич ности глутамата. Избыточная активность глутаматергичес кой системы наблюдается как при нейродегенеративном процессе, так и при ишемии головного мозга, и играет важ ную патогенетическую роль в процессах повреждения ней ронов. Как и в отношении ингибиторов ацетилхолинэсте разы, применение антагонистов NMDA рецепторов при синдроме УКР теоретически оправдано, но не имеет пока надежной доказательной базы.

Как при нейродегенеративном процессе, так и при сосу дистой мозговой недостаточности патогенетически оправ данным является воздействие на микроциркуляцию. Вазоак тивные препараты весьма широко назначаются в отечествен ной неврологической практике при жалобах на снижение памяти в пожилом возрасте. Данные препараты хорошо пе реносятся и, по мнению большинства клиницистов, оказы вают значимый ноотропный эффект. Однако требования доказательной медицины требуют повторного исследования их эффективности при строгом соблюдении диагностичес ких критериев УКР. В отношении некоторых из указанных препаратов такие исследования в настоящее время активно проводятся. Открытым остается вопрос о длительности при менения вазоактивных препаратов. В отечественной прак тике они традиционно назначаются курсами по 2–3 месяца 1–2 раза в год. Однако, учитывая то, что синдром УКР зна менует собой определенные стадии хронического прогрес сирующего заболевания головного мозга, вероятно, с пато

497

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

генетических позиций более оправданным является длитель ное, возможно, постоянное применение данных препаратов.

С целью воздействия преимущественно на связанные с возрастными изменениями когнитивные симптомы могут применяться дофаминергические препараты. Результаты не давних исследований с применением методов функциональ ной нейровизуализации свидетельствуют о роли дофаминер гической недостаточности в формировании возрастной ког нитивной дисфункции [Backman L, 2000]. Эти данные мо гут служить основанием для применения дофаминергичес ких препаратов как при значительной выраженности физи ологических возрастных изменений когнитивных функций, так и у пожилых лиц с патологическом синдромом УКР [За харов В.В., Локшина А.Б., 2004]. Эффективность агониста дофаминовых рецепторов пронорана при синдроме УКР недавно была показана в контролируемом клиническом ис пытании Nagaraja D. с соавт.

Весьма перспективньм является применение в терапии когнитивных нарушений в пожилом возрасте пепдидерги ческого препарата церебролизина. Данный препарат пред ставляет собой продукт ферментативного расщепления го ловного мозга свиней и состоит из низкомолекулярных пеп тидов и свободных аминокислот. Результаты многочислен ных экспериментальных исследований свидетельствуют, что церебролизин оказывает неспецифическое многомодальное положительное воздействие на нейрональный метаболизм и процессы пластичности нейронов. Поэтому данный препа рат может применяться как при нейродегенеративном про цессе, так и при сосудистой мозговой недостаточности и воз растных изменениях когнитивных функций.

Патогенетически обоснованным является также приме

498

Лечение

нение церебролизина в восстановительном периоде инсульта

ичерепно мозговой травмы [Захаров В.В., 1994].

Кнастоящему времени накоплен значительный клини ческий опыт применения церебролизина. Данный препарат успешно используется для лечения когнитивных расстройств различной этиологии и инсульта в нашей стране и за рубе жом на протяжении более 40 лет [Яхно Н.Н., 1995]. Эффек тивность церебролизина была доказана в серии контроли руемых клинических испытаний с применением двойного слепого метода исследования. Так, были опубликованы ре зультаты международного исследования, проводившегося на базе центров в Канаде, Германии и Южной Корее [Вае C.Y., 2000]. Было показано, что церебролизин оказывает положи тельный эффект в отношении когнитивных функций при болезни Альцгеймера с легкой и умеренной выраженностью деменции, который сохранялся в течение, по меньшей мере, 5 месяцев после проведенного курса лечения. По мнению Вае С. с соавт., ноотропный эффект церебролизина при БА не уступает эффекту ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Т.о., всестороннее клинико инструментальное исследо вание пожилых лиц с жалобами на снижение памяти позво ляет выявить когнитивные нарушения и установить нозоло гический диагноз еще до развития клинически очерченной деменции. Это имеет большое практическое значение, по скольку в распоряжении неврологов в настоящее время име ются возможности эффективной терапии когнитивных на рушений в пожилом возрасте. При этом более ранняя диаг ностика и более раннее начало терапии значительно повы шают шансы на успех лечения. Активное изучение патоге неза нейрогериатрических заболеваний в настоящее время дает основания ожидать разработки в недалеком будущем способов предотвращения развития деменции при диагнос

499

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

тике нарушений начале патогенетической терапии на этапе синдрома УКР.

Задачей нейропротективной терапии при АГ является по иск эффективных препаратов, обладающих выраженным не только антигигоксантным, но и энергомодулирующим эф фектом. В последние годы пристальное внимание ученых всего мира сосредоточено на изучении антиоксидантных и энергомодулирующих свойств растительных флавоноидов. Именно природные флавоноиды рассматриваются в насто ящее время как одна из перспективных групп веществ, вос станавливающих энергетический обмен в клетке. Особое внимание уделяется антиоксидантным свойствам красного вина, доказавшего свою протективную роль в отношении сердечно сосудистых заболеваний, старения, атеросклеро за [Абрамова Ж.И., Оксенгендлер Г.И., 1985; Нужный В.П., 1996; Швец Н., Яценко О.,1996; Кузнецов Н.С. и др., 1998; Огай Ю.А. и др., 2000].

Энергетический дефицит, возникающий при гипоксии головного мозга, поддерживается нарушением работы ми тохондриальной дыхательной редокс цепи. Известно, что образование энергии в митохондрии происходит с помощью окислительно восстановительных реакций с переносом электронов от верхнего НАДН зависимого к нижнему ци тохромному участку дыхательной цепи. В конце образуются коэнзим Q и цитохром С – наиважнейшие энергетические субстраты клетки. В переносе электронов принимают учас тие 4 митохондриальных ферментативных комплекса (МхФК I – МхФК IV). При длительной гипоксии наруше ния скорости переноса электронов распространяются от вер хнего участка дыхательной цепи к нижнему. Ферментатив ные комплексы перестают выполнять свои функции акти

500