6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Диагностика

сколько запомните. Повторять слова можно в любом поряд ке".

"Сейчас я снова прочту Вам те же слова, и Вы опять дол жны повторить их – и те, которые Вы уже назвали, и те, ко торые в первый раз пропустили. Порядок слов не важен".

Далее опыт повторяется без инструкций. Перед следую щими 3–5 прочтениями экспериментатор просто говорит: "Еще раз". После 5–6 кратного повторения слов, экспери ментатор говорит испытуемому: "Через час Вы эти же слова назовете мне еще раз". На каждом этапе исследования за полняется протокол. Под каждым воспроизведенным сло вом в строчке, которая соответствует номеру попытки, ста вится крестик. Если испытуемый называет "лишнее" слово, оно фиксируется в соответствующей графе. Спустя час ис пытуемый по просьбе исследователя воспроизводит без пред варительного зачитывания запомнившиеся слова, которые фиксируются в протоколе кружочками.

Тестовый материал

Число, хор, камень, гриб, кино, зонт, море, шмель, лам па, рысь.

Интерпретация результатов теста

По полученному протоколу составляется график, кривая запоминания. По форме кривой можно делать выводы от носительно особенностей запоминания. При обследовании взрослых к третьему повторению испытуемый с нормальной памятью обычно воспроизводит правильно до 9 или 10 слов.

Кривая запоминания может указывать на ослабление вни мания, на выраженную утомленность. Повышенная утом ляемость регистрируется в том случае, если испытуемый сра зу воспроизвел 8–9 слов, а затем с каждым разом все мень ше и меньше (кривая на графике не возрастает, а снижает

471

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

ся). Кроме того, если испытуемый воспроизводит все мень ше и меньше слов, это может свидетельствовать о забывчи вости и рассеянности. Зигзагообразный характер кривой свидетельствует о неустойчивости внимания. Кривая, име ющая форму "плато", свидетельствует об эмоциональной вялости испытуемого, отсутствии у него заинтересованнос ти. Число слов, удержанных и воспроизведенных час спус тя, свидетельствует о долговременной памяти.

Исходная интегративная оценка психического статуса осуществляется с помощью шкалы Mini Mental State Examination (MMSE):

1.Ориентировка во времени

Попросите больного полностью назвать: Год – (1) балл Время года – (1) балл Дату – (1) балл

День недели – (1) балл Месяц – (1) балл

Максимально 5 баллов дается, если больной самостоя тельно и правильно называет число, месяц и год. Если приходится задавать дополнительные вопросы, ставится 4 балла. Дополнительные вопросы могут быть следующие: если больной называет только число, спрашивают "Ка кого месяца?", "Какого года?", "Какой день недели?". Каж дая ошибка или отсутствие ответа снижают оценку на 1 балл.

2.Восприятие

Дается инструкция: "Повторите и постарайтесь запомнить 3 слова":

Мяч

Флаг

472

Диагностика

Дерево

Слова должны произноситься максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду.

Правильное повторение слов больным оценивается в 1 балл для каждого из слов. Следует предъявлять слова столько раз, сколько это необходимо, чтобы испытуемый правильно их повторил (максимально до 5 раз), однако оценивается в баллах лишь первое повторение.

(Максимально 3 балла).

3.Концентрация и внимание

Просят последовательно вычитать из 100 по 7. Достаточ но пяти вычитаний (до результата "65"). Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Если пациент не способен вы полнить это задание, его просят произнести слово "зем ля" наоборот. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл. Например, если произносится "ямлез" вместо "ялмез", ставится 4 балла; если "ялмзе" – 3 балла и т.д.

(Максимально 4 балла).

4.Ориентировка в пространстве на месте

Задается вопрос: "Где мы находимся?" Если больной от вечает не полностью, задаются дополнительные вопро сы.

Больной должен назвать страну (1 балл) область (1 балл), город (1 балл), учреждение, в котором происходит обсле дование (1 балл), этаж (1 балл).

Каждая ошибка или отсутствие ответа снижает оценку на 1 балл.

(Максимально 5 баллов).

5.Память

473

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

Просят больного вспомнить слова, которые заучивались в п. 2 (мяч, флаг, дерево). Каждое правильно названное слово оценивается в 1 балл.

(Максимально 3 балла).

6. Речевые функции

–Названия предметов: показывают 2 предмета (ручка и часы) и спрашивают: "Что это такое?" (ручка – 1 балл, часы – 1 балл).

–Просят больного повторить сложную в грамматическом отношении фразу. Правильное повторение оценивается в 1 балл.

–Устно дается команда, которая предусматривает последо вательное совершение трех действий. Каждое действие оценивается в 1 балл. Например: дайте чистый лист бу маги и попросите больного: "Дай мне лист бумаги правой \левой рукой (1 балл), согни лист бумаги пополам (1 балл), положи лист на пол (1 балл)".

–Написание текста: попросите написать больного предло жение (спонтанно, что он хочет). Текст больного должен быть логичным – (1 балл). Прочитать и объяснить смысл написанного – (1 балл).

–Копирование: покажите 2 рисунка, пятиугольник и квад рат, и попросите больного нарисовать на чистом листе бу маги. Если правильно, 2 балла.

Удобство данной шкалы заключается в том, что она по зволяет количественно оценить уровень познавательных функций человека с выделением четырех степеней когни тивных расстройств:

1.Норма: 28–30 баллов.

2.Легкие когнитивные расстройства (ЛКР): 24–27.

474

Диагностика

3.Деменция легкой степени: 20–23.

4.Деменция умеренная (УД): 11–19.

5.Деменция тяжелая (ТД): 0–10.

Известно, что чувствительность этой методики при де менции легкой степени невелика, особенно если когнитив ные дисфункции обусловлены поражением лобных и под корковых структур, что в определенной степени соответству ет нарушению в работе I и II функциональных блоков го ловного мозга по Лурии А.Р. Исходя из предпосылки о пре имущественном поражении именно этих областей мозга у больных с гипертонической болезнью, необходимо допол нять блок тестов методиками, чувствительными в отноше нии функций, связанных с I и II функциональными блока ми мозга.

I функциональный блок – энергетический; активирует работу головного мозга. К нему относятся срединные струк туры головного мозга и ствол. С этим блоком связаны такие нейропсихологические показатели, как объем внимания, истощаемость внимания, объем кратковременной памяти, способность к запоминанию, скорость запоминания, опе ративная память.

Нейропсихологические синдромы, связанные с работой I функционального блока мозга наиболее подвижны и, сле довательно, наиболее чувствительны к действию различных факторов. Действительно, местом приложения большинства так называемых истинных ноотропных препаратов (пираце там, ноотропил) является именно I функциональный блок головного мозга.

II функциональный блок – лобные доли и их связи с под корковыми структурами. Этот блок называется также "ак цептор действий". Основная его задача – контроль и регуля

475

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

ция моторных и речевых функций. Состояние этих функций оценивается в тестах FАВ, тесте рисования часов, самостоя" тельном письме, с помощью которых оценивается:

–способность к концептуальному мышлению;

–двигательные реакции выбора;

–беглость речи;

–письменная речь;

–моторный праксис;

–наличие лобных неврологических симптомов: хвататель ного, противодержания, эхопраксии, эхолалии, стерео типии, феномена орального автоматизма.

Внастоящее время простота и необычайно высокая ин формативность теста рисования часов делают его одним из наиболее общеупотребительных экспресс тестов для диаг ностики этих нарушений.

Тест рисования часов проводится следующим образом. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и каран даш. Врач говорит: "Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате так, чтобы стрелки часов показы вали без пятнадцати два". Больной самостоятельно должен нарисовать круг, расположить в правильных местах все 12 цифр и нарисовать стрелки, указывающие на правильные по зиции. В норме это задание никогда не вызывает затрудне ний. Если возникают ошибки, они оцениваются количе ственно по 10 балльной шкале:

–10 баллов – норма: нарисован круг, цифры расположены в правильных местах, стрелки показывают заданное вре мя;

–9 баллов – незначительные неточности расположения стрелок;

476

Диагностика

–8 баллов – более заметные ошибки в расположении стре лок;

–7 баллов – стрелки показывают совершенно неправиль ное время;

–6 баллов – стрелки не выполняют свою функцию (напри мер, нужное время обведено кружком);

–5 баллов – неправильное расположение цифр на цифер блате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между цифрами неодинаковое;

–4 балла – утрачена целостность часов, часть цифр отсут ствует или расположена вне круга;

–3 балла – цифры и циферблат не связаны друг с другом;

–2 балла – деятельность больного показывает, что он пы тается выполнить инструкцию, но безуспешно;

–1 балл – больной не делает попыток выполнить инструк цию.

Оценка результатов. Выполнение данного теста наруша ется как при деменциях лобного типа, так и при альцгейме ровской деменции и деменциях с преимущественным пора жением подкорковых структур. Для дифференциального диагноза данных состояний при неправильном самостоя тельном рисунке больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом) циферблате с цифрами. При демен циях лобного типа и деменциях с преимущественным пора жением подкорковых структур легкой и умеренной выражен ности страдает лишь самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже нарисован ном циферблате сохраняется. При деменции альцгеймеров ского типа нарушается как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже нарисованном циферблате.

477

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

БАТАРЕЯ ЛОБНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Методика была предложена для скрининга де менций с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, т.е. когда чувствитель ность MMSЕ может быть недостаточной.

FRONTAL ASSESSMENT BATTERY (FAB) (Dubois В. с со авт., 1999)

1.Концептуализация. Пациента спрашивают: "Что общего между яблоком и грушей?" Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение ("Это фрукты"). Если больной затрудняется или дает иной от вет, ему говорят правильный ответ. Потом спрашивают: "Что общего между пальто и курткой?"... "Что общего меж ду столом и стулом?" Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл. Максимальный балл в данном суб тесте – 3, минимальный – 0.

2.Беглость речи. Просят закрыть глаза и в течение минуты называть слова на букву "с". При этом имена собствен ные не засчитываются. Результат: более 9 слов за минуту

– 3 балла, от 7 до 9 – 2 балла, от 4 до 6 – 1 балл, менее 4 – 0 баллов.

3.Динамический праксис. Больному предлагается повторить за врачом одной рукой серию из трех движений: кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности сто ла) – ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край) – ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз). При первом предъявлении серии больной только следит за врачом, при втором предъявлении – повторяет движения врача, наконец, последующие две серии дела ет самостоятельно. При самостоятельном выполнении подсказки больному недопустимы. Результат: правильное

478

Диагностика

выполнение трех серий движений – 3 балла, двух серий

– 2 балла, одной серии (совместно с врачом) – 1 балл.

4.Простая реакция выбора. Дается инструкция: "Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза под ряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз". Выстукивается следующий ритм: 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2. Оценка результата: правильное выполне ние – 3 балла, не более 2 ошибок – 2 балла, много оши бок – 1 балл, полное копирование ритма врача – 0 бал лов.

5.Усложненная реакция выбора. Дается инструкция: "Теперь если я ударю один раз, то Вы ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз". Выстукивается ритм: 1 1 2 1 2 2 2 1 1 2. Оценка результата аналогично п. 4.

6.Исследование хватательных рефлексов. Больной сидит, его просят положить руки на колени ладонями вверх и про веряют хватательный рефлекс. Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла. Если больной спраши вает, должен ли он схватить, ставится оценка 2. Если боль ной хватает, ему дается инструкция не делать этого и хва тательный рефлекс проверяется повторно. Если при по вторном исследовании рефлекс отсутствует ставится 1, в противном случае – 0 баллов.

Таким образом, результат теста может варьировать от 0

до 18; при этом 18 баллов соответствуют наиболее высоким когнитивным способностям.

Для диагностики когнитивных расстройств используют ся также нейропсихологические тесты:

– шестой субтест Векслера;

479

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

–таблицы Шульте;

–шкала Матисса;

–тест СМОЛ (отечественный сокращенный вариант MMPI);

–проективная методика Hand тест;

–адаптированный восьмицветный тест Люшера;

–Digit Span Test;

–Trail Making Test;

–Digit Symbol Substitution Test.

Лечение

Протективные свойства антигипертензивных препаратов в отношении органов мишеней уже в течение многих лет являются одним из критериев эффективной те рапии артериальной гипертензии (АГ). В последние годы к числу так называемых конечных точек в лечении АГ присо единилась чрезвычайно важная проблема когнитивной дис функции. Многие годы дискутировался вопрос о связи на рушений когнитивной функции, в частности деменции раз личной этиологии, с уровнем артериального давления (АД) и о необходимости проведения антигипертензивной терапии с целью профилактики деменции. Еще более дискутабель ной является проблема лечения АГ у пациентов с уже имею щимися когнитивными расстройствами. В настоящее вре мя можно считать доказанными как связь между АГ и рис ком деменции, так и необходимость стойкого снижения АД до целевых значений для ее успешной профилактики. Более того, в ходе клинических исследований накапливаются дан ные о преимущественном церебропротективном действии ряда лекарственных препаратов, что позволяет рекомендо

480