6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

на биоэлектрической активности даже на самых поздних ста диях заболевания. Выраженное замедление биоэлектричес кой активности и наличие периодических комплексов харак терно для подострой губчатой энцефалопатии, а также для кортикальной формы болезни Леви. КТ важна для выявле ния структурных изменений: наличия сосудистых заболева ний или гидроцефалии. Однако эта методика дает меньше информации для дифференциальной диагностики нейроде генеративных расстройств, при которых возможны нормаль ная картина КТ или выявление неспецифических призна ков церебральной атрофии. Большее значение может иметь МРТ, позволяющая выявить выраженные зоны атрофии, что дополняет данные клинического исследования и однофотон

Таблица 5.5. Функциональные изменения при деменции по данным ОФЭКТ (SPECT)

452

Диагностика

ной эмиссионной томографии. ОФЭКТ дает возможность выявить функциональные изменения мозга, которые име ют большую значимость для диагностики нейродегенератив ных заболеваний, поскольку выявляемые с помощью дан ной методики нарушения характеризуются отчетливой то пографией (табл. 5.5). Радиоактивные маркеры проникают через гематоэнцефалический барьер и поглощаются мозго выми тканями в соответствии с уровнем мозгового крово обращения и перфузии и, следовательно, отражают интен сивность обменных процессов в различных зонах мозга. При лобно височной деменции типичными являются патологи ческие изменения в лобно височных отделах, что отчетливо отличает ее от болезни Альцгеймера, проявляющейся харак терным поражением обеих теменных зон. Асимметричные патологические изменения с преимущественным вовлечени ем доминантного полушария характерны для прогрессиру ющей non fluent афазии. В то же время преимущественные нарушения в обоих височных отделах являются признаками семантической деменции. При подкорковых поражениях, например при прогрессирующем надъядерном параличе, определяются нарушения преимущественно в передних от делах мозга, однако степень их выраженности меньше, чем при лобарной атрофии. Асимметричные лобно теменные изменения выявляются при корково базальной дегенерации. При подострой губчатой энцефалопатии определяются муль тифокальные изменения.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ

В дифференциальном диагнозе сосудистой и первично дегенеративной деменции весьма важную роль играет сочетание когнитивных нарушений и других клини

453

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

ческих проявлений феномена разобщения. К последним от носятся псевдобульбарный синдром, олигобрадикинезия, апраксия ходьбы, постуральные и тазовые расстройства. В типичных случаях когнитивные расстройства подкоркового характера и симптомы депрессии в сочетании с вышеуказан ными неврологическими нарушениями отмечаются у пожи лого пациента с историей повторных инсультов и длительно существующего сосудистого заболевания, например, гипер тонической болезни или церебрального атеросклероза [6, 30].

Важную роль в верификации сосудистой природы когни тивных и эмоциональных нарушений играют методы ней ровизуализации: КТ и МРТ головного мозга. В настоящее время диагноз сосудистой деменции считается неправомер ным без нейровизуализационного подтверждения. Типичны ми находками для ДЭ являются очаговые и диффузные из менения белого вещества, постишемические кисты и цереб ральная атрофия. По некоторым данным, выраженность из менений белого вещества коррелирует с выраженностью когнитивных и эмоциональных нарушений при ДЭ [6, 14, 30].

ДИАГНОСТИКА ПАМЯТИ

Память – одно из наиболее важных свойств моз га, обеспечивающее усвоение из прошлого опыта необходи мой информации, хранение ее и воспроизведение для реше ния актуальных задач и построения поведения в настоящем. Она является основой, на которой формируются поведение, мышление и сознание, т.е. психическая деятельность в це лом.

Различают память как биологическую функцию и память как функцию психическую. Память как биологическая фун кция – это, прежде всего, память филогенетическая (наслед

454

Диагностика

ственная), которая определяет специфику каждого организ ма в соответствии с историей вида, и память онтогенетичес кая, например приобретенный иммунитет. Память как пси хическая функция рассматривается как познавательная (ког нитивная) деятельность, разворачивающаяся во времени и распадающаяся на ряд последовательных этапов, что обес печивается сложной многоуровневой системой соответству ющих сопряженно работающих отделов мозга.

Общими характеристиками памяти как биологической и психической функции являются длительность формирова ния следов, прочность и продолжительность их удержания, объем запечатленного материала, точность его считывания и особенности воспроизведения.

По длительности удержания следов память подразделя ют на мгновенную – запечатление следов на несколько се кунд; кратковременную – процессы запечатления, которые длятся несколько минут (она имеет ограниченный объем, – 72 структурные страницы, и удерживает сенсорные, – слу ховые, зрительные или другие, характеристики информации, но не ее содержание); долговременную – длительное (воз можно, в течение всей жизни) сохранение следов (она имеет неограниченный объем и удерживает смысловые характери стики информации). Переход информации из кратковремен ной памяти в долговременную обозначается как "процесс консолидации следа". Он представляет собой переход функ циональных изменений в головном мозге в структурные.

Память как психическая функция характеризуется и с точки зрения модальности – вида запоминаемой информа ции (1 й параметр). Разделяют память модально неспеци фическую и модально специфическую. В последнем случае имеют в виду развитие соответствующих процессов в разных анализаторных системах (зрительная, слуховая, тактильная,

455

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

обонятельная), а также аффективную, или эмоциональную, память. Еще одно свойство, присущее памяти как психичес кой функции, – это произвольный и непроизвольный уров ни ее реализации, т.е. запоминания и воспроизведения ма териала (2 й параметр). Существует также характеристика памяти с точки зрения семантической организации – выде ляют семантически неорганизованную, или неосмысленную, и семантически организованную формы (3 й параметр).

Произвольная мнестическая деятельность включает ста дии: программирование, использование того или иного спо соба запоминания материала (мнестического приема), кон троль за результатом деятельности, включая коррекцию, если эти результаты неудовлетворительны с точки зрения постав ленной задачи. При непроизвольном запоминании лучше фиксируется то, что является целью деятельности или выз вало какие то затруднения во время ее осуществления. При этом воспроизведение следов при непроизвольном запоми нании является либо пассивным, либо активным припоми нанием.

При хранении следов информации происходит их преоб разование, осуществляющееся по определенным законам (например, семантизации или кодирования).

Из сказанного выше следует, что память представляет со бой информационную систему, непрерывно занятую при емом, видоизменением, хранением и извлечением инфор мации. Этому соответствуют следующие последовательные этапы мнестического процесса: регистрация информации, ее закрепление, удержание и воспроизведение. Первоначаль но поступающая информация обрабатывается в афферент ных системах коры. Далее она кодируется с помощью систе мы готовых сенсорных, образных и семантических кодов. Наконец, непосредственно за кодированием следует консо

456

Диагностика

лидация следа, вследствие чего информация организуется в устойчивую физиологическую систему, доступную для пос ледующего воспроизведения.

В формировании памяти особое значение имеют такие мозговые структуры, как гиппокамп, медиальные ядра ма миллярных тел, передние ядра зрительных бугров и передние отделы лобной коры (поля 23, 24), а также структурные об разования, обеспечивающие связи между ними – свод, ма миллярно таламический пучок Вик д’Азира и пучок воло кон от переднего ядра зрительного бугра к лобной коре.

Для оценки состояния памяти у больных используют ана лиз анамнеза (обращают внимание на остроту развития рас стройств памяти, длительность их существования, скорость прогрессирования и др.), изучение неврологического стату та и нейропсихологическое обследование. В рамках после днего обычно применяются специальные диагностические тесты: повторение серий слов из 3, 4 и 5 элементов; заучива ние списка не связанных между собой 10 слов; запоминание 2 групп элементов (слов, картинок); запоминание 2 смыс ловых рядов (фразы, рассказы); называние за 1 мин макси мального количества слов одной семантической группы (ра стения, животные) и др. Для уточнения механизма мнести ческих нарушений используются также методики, облегча ющие процессы обработки информации при запоминании (семантическое кодирование): составление осмысленных предложений при заучивании несвязанных слов; помощь исследователя в установлении "семантических связей" и др. Исследуют как непосредственное воспроизведение (сразу за предъявлением), так и отсроченное (через некоторое время после предъявления и выполнения другого действия). На ряду с такими тестами нередко применяют и специальные приемы, позволяющие оценить активность психической де

457

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

ятельности, подвижность нервных процессов, состояние внимания (таблицы Шульте, корректурная проба Бурдона с учетом времени выполнения задания и количества ошибок при работе и др.).

Расстройства памяти являются модально специфически ми, если страдает одна – зрительная, слухоречевая, двига тельная, соматосенсорная, – страдает и другая модальность. Дефекты в этом случае проявляются только в кратковремен ной памяти и компенсируются введением дополнительного опосредующего или способствующего осмыслению запоми наемого материала. Наиболее изученная форма модально специфических расстройств – нарушения слухоречевой па мяти, лежащие в основе акустико мнестической афазии. При оптико мнестической форме афазии нарушается называние показываемых предметов, при этом сохранено понимание их функционального назначения. Нарушения слухо речевой и зрительно речевой памяти характерны для поражения ле вого полушария (у правшей). При поражении правого полу шария развиваются амузия, агнозия на лица, расстройства пространственной и цветовой памяти. Нарушения всех мо дальностей памяти расцениваются как модально неспеци фические, при этом отмечается плохое запечатление инфор мации любой модальности, связанное с поражением неспе цифических систем мозга.

Хомская Е.Д. попыталась выявить особенности мнести ческих расстройств в зависимости от локализации очага по ражения. Оказалось, что при поражении продолговатого мозга и других стволовых структур мнестические нарушения связаны с расстройствами сознания, внимания, цикла сон

– бодрствование. При патологических процессах на диэн цефальном уровне существенно страдает кратковременная память при сохранности долговременной, при этом выяв

458

Диагностика

ляются усиление действия механизмов интерференции сле дов побочными воздействиями и повышенная их реминис ценция, т.е. лучше воспроизводится материал при отсрочен ном (на несколько часов или даже дней) воспроизведении по сравнению с непосредственным. При поражении лимби ческой системы (лимбическая кора, гиппокамп, миндали ны и др.) грубо нарушается память на текущие события при сравнительной сохранности ее на прошлое, что определяет ся как корсаковский синдром; наиболее выражены такие нарушения при двустороннем поражении гиппокампа. Од нако даже одностороннее поражение области гиппокампа достаточно, чтобы возникла картина выраженных наруше ний кратковременной памяти. Механизмы нарушения па мяти в этих случаях близки к таковым при поражении диэн цефального уровня, т.е. непосредственное запечатление и воспроизведение материала нарушено негрубо, однако эти следы быстро стираются после небольшой паузы или при ин терференции. Резерв компенсации при этом практически от сутствует, т.е. организация информационного материала не способствует улучшению памяти, нередко возникают кон фабуляции. При разрушении образований лимбической си стемы расстройства памяти сочетаются с аффективно мо тивационными изменениями и нарушением уровня бодр ствования. При поражении медиальных и базальных отде лов лобной доли возникают модально неспецифические нарушения преимущественно кратковременной памяти с повышенной интерференцией следов. Нередко к ним при соединяются расстройства семантической памяти или памя ти на понятия, конфабуляции, нарушается избирательность воспроизведения следов (например, трудности логического последовательного изложения сюжета рассказа), происходит соскальзывание на побочные ассоциации, характерен так

459

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

же феномен "привнесения новых слов", страдают процессы опосредования запоминаемого материала.

В настоящее время механизмы формирования и наруше ний памяти принято рассматривать с позиций функциональ ных блоков А.Р. Лурия.

Модально неспецифические нарушения памяти связаны с поражением первого функционального блока мозга – энер гетического. К нему относят неспецифические структуры мозга различных уровней: ретикулярную формацию, неспе цифические структуры среднего мозга, диэнцефальных от делов, лимбическую систему, медиобазальные отделы лоб ной и височной коры. Модально специфические нарушения возникают при поражении различных анализаторных сис тем, т.е. второго (прием, переработка, хранение информа ции) и третьего (программирование, регуляция и контроль за протеканием психической деятельности) функциональ ных блоков.

КОГНИТИВНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Дж. Кэттелл предложил термин "умственный тест" в 1890 г., но еще до этого Ф. Гальтон разработал набор простейших умственных тестов. Тесты Кэттелла, предназна чавшиеся для студентов американских колледжей, измеря ли скорость психической реакции, сенсорное различение и словесные ассоциации. Эти тесты, однако, оказались плохо связанными с успешностью студентов в обучении. В начале 1900 х гг. французский психолог А. Бине обнаружил, что те сты более сложных умственных функций, таких как способ ность к запоминанию отрывков прозы или к решению про стых мыслительных задач, оказались полезными в прогно зировании школьной успеваемости и в идентификации де тей с задержками психического развития. В начале XX в.

460