6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Когнитивные нарушения у больных АГ

Повышенное артериальное давление может привести к изменениям кровотока и активности мозговых процессов, это, в свою очередь, способно повлиять на кратковремен ную память, что подтверждается результатами исследования Дж. Дженнингса (Питтсбург, Пенсильвания). Проводилось сравнение церебрального кровотока у 33 пациентов с арте риальной гипертензией и 62 лиц с нормальным давлением. Возраст участников варьировал от 50 до 70 лет. Всем паци ентам выполнялись ультразвуковое и МР сканирование сон ных артерий, позитронно эмиссионная томография (ПЭТ) (на фоне выполнения стандартных тестов оценки памяти), а также ряд неврологических и психиатрических функцио нальных проб. Больные артериальной гипертензией не при нимали медикаментозную терапию, кроме того, у них в анам незе отсутствовало указание на перенесенный инсульт. В целом, у пациентов с высоким артериальным давлением от мечались несколько худшие результаты тестирования крат ковременной памяти, при этом у лиц с определяемым нару шением оперативной памяти выявлялось снижение крово тока в префронтальных и теменных областях головного мозга в сравнении с лицами с нормальным артериальным давле нием.

По результатам наших собственных исследований, у па циентов с гипертонической болезнью нарушения когнитив ной функции сопровождались снижением перфузии голов ного мозга по результатам сцинтиграфии головного мозга (рис. 5.13).

Получены интересные данные о связи между аллелью АпоЕ4 и нарушением когнитивных функцией после инсульта [Rowan, 2005]. АпоЕ4 может повышать риск развития АГ и каротидного атеросклероза. И АГ, и АпоЕ4 могут предрас полагать к развитию поражений белого вещества головного

421

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

Рис. 5.13. Гипоперфузия в нижних отделах лобных долей

мозга, которые в свою очередь приводят к нарушению ког нитивных функцией. Авторы наблюдали за 257 пациентами 75 лет и старше, без деменции, недавно перенесших инсульт. Через 3 месяца после инсульта когнитивные функции оце нивались по шкале CAMCOG (Cambridge Assessment for Mental Disorders in the Elderly). Проводился скрининг в от ношении аллели АпоЕ4, регистрировалось наличие АГ. У 148 пациентов (58%) АГ имелась до инсульта; 66 человек (26%) были носителями аллели АпоЕ4. Показатели шкалы CAMCOG были достоверно ниже у гипертоников по срав нению с нормотониками. Связи между АпоЕ4 и постинсуль тными нарушениями когнитивных функций отмечено не было, как для комбинации АГ и АпоЕ4. Не исключено, что в

422

Болезнь Бинсвангера

обследованной популяции высокая распространенность ан тигипертензивной терапии ослабила влияние аллели АпоЕ4 на уровень холестерина в головном мозге и состояние ког нитивных функций.

Болезнь Бинсвангера

Наиболее известным примером "гипертоничес кой деменции" является болезнь Бинсвангера. Патогенети ческой предпосылкой поражения головного мозга при АГ являются 3 процесса:

1)Высокое артериальное давление (АД);

2)Нестабильное АД;

3)Гипоперфузия головного мозга на фоне неадекватной ги потензивной терапии, особенно на поздних стадиях ги пертонической болезни (ГБ) при формировании цереб ральной микроангиопатии в глубинных отделах белого ве щества.

Высокое АД приводит к срыву ауторегуляции мозгового кровообращения, что проявляется гипертоническими кри зами или ишемическими и геморрагическими инсультами, приводит к возникновению множественных лакунарных инсультов в перивентрикулярной области головного мозга.

Патоморфологически для болезни Бинсвангера характер но атеросклеротическое поражение артерий основания мозга и прободающих артерий, расширение III и боковых желу дочков, диффузная демиелинизация, лакунарные инфарк ты в лентикулярном ядре, хвостатом теле, перивентрикуляр ной области, зрительных буграх.

Клиническая симптоматика у пациентов с болезнью Бин свангера многообразна и сходна с клиникой других подти пов ишемической субкортикальной сосудистой деменции;

423

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

при КТ и МРТ выявляются выраженные диффузные изме нения белого вещества, лакуны, церебральная атрофия.

Развитие этого заболевания связывают с поражением мел ких сосудов головного мозга на фоне артериальной гипер тензии, дисциркуляторными расстройствами в зонах смеж ного кровообращения, гипоперфузией при кардиальной па тологии и падении артериального давления, нарушениями гематоэнцефалического барьера; определенная роль прида ется микроциркуляторным изменениям. Следует подчерк нуть, что у подавляющего большинства больных имеется артериальная гипертензия, как правило, не леченная или плохо поддающаяся лечению. Среди других факторов риска часто встречается сахарный диабет. Причиной болезни Бин свангера может служить и церебральная амилоидная ангио патия. Болезнь Бинсвангера чаще встречается у мужчин, чем у женщин, обычно на 6–7 й декадах жизни.

Нестабильное АД является основной причиной эндоте лиальной дисфункции сосудов, что приводит к нарушению их мембранной роли, формированию ангиопатий и прогрес сированию атеросклероза. Именно резкие перепады АД рас сматриваются как основная причина развития лейкоареоза головного мозга и болезни Бинсвангера.

Неадекватная гипотензивная терапия, а также присоеди няющаяся нередко хроническая сердечная недостаточность у этих больных становятся причиной гипоперфузии голов ного мозга. Значимость перечисленных факторов увеличи вается при имеющейся церебральной гипертонической мик роангиопатии.

Все перечисленные процессы являются базой для фор мирования когнитивных расстройств, т.к. страдает прежде всего белое вещество головного мозга, т.е. ассоциативные внутри и междолевые связи, корково подкорковые пути.

424

Болезнь Бинсвангера

Пусковым фактором патогенетических каскадов при всех вариантах повреждения головного мозга на фоне АГ являет ся церебральная гипоксия и связанный с ней энергетичес кий дефицит клеток мозга. Энергетический дефицит поддер живает и запускает главные звенья патогенетического кас када ишемического повреждения головного мозга: эксайто токсический стресс, оксидантный стресс и апоптоз.

Именно оксидантному стрессу уделяется большое значе ние в формировании точек соприкосновения патогенетичес ких путей ишемического и дегенеративного повреждения головного мозга. Нервная ткань особенно чувствительна к повреждающему действию свободных радикалов, т.к.:

–содержит мало собственных антиоксидантных систем;

–богата жировой тканью в виде фосфолипидов (основной мишенью перекисного окисления);

–потребляет большую часть поступающего в организм кис лорода. Составляя всего 2% от общей массы человека, го ловной мозг потребляет от 20 до 50% поступающего кис лорода;

–требует колоссальных энергетических затрат при функ ционировании.

Когнитивные расстройства могут носить различный ха рактер, деменция развивается в течение 3–10 лет от начала заболевания, нередко постепенно – вне связи с инсультом. Характерной особенностью деменции является то, что на рушения памяти не носят столь значительный характер, как при деменции вследствие болезни Альцгеймера. Также кли ническими признаками заболевания являются очаговые не врологические расстройства, имеющие преходящий харак тер (вследствие микроинфарктов или транзиторных ишеми ческих атак) или нарастающие в своей выраженности – па

425

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

резы, атаксия, дизартрия, псевдобульбарный синдром, ами остатические нарушения, тазовые расстройства. Диагноз возможен при сочетании соответствующих клинических ха рактеристик и КТ или МРТ изменений. В клинической практике для диагностики болезни Бинсвангера использу ются критерии, предложенные Benett D.A. с соавт. (1990).

При болезни Бинсвангера развиваются медленно про грессирующие расстройства памяти. Мнестические наруше ния у этих больных сочетаются с интеллектуальными, пси хоэмоциональными и личностными изменениями, развива ются постепенно и сопровождаются разнообразной очаго вой неврологической симптоматикой, обусловленной пере несенными острыми нарушениями мозгового кровообраще ния или хронической цереброваскулярной недостаточнос тью. Следует отметить меньшую выраженность мнестичес ких нарушений при этой форме патологии по сравнению с болезнью Альцгеймера, на начальных стадиях сохраняется сознание своего дефекта. На поздних стадиях снижаются фон настроения, активность, замедляется мышление, нарушают ся суждения и ориентировка, возможны приступы агрессии, эйфории, сменяющиеся апатией, абулией, депрессией. На рушения внимания и памяти доминируют над речевыми, гностическими расстройствами и апраксией.

Когнитивные расстройства и дисциркуляторная энцефалопатия

Недостаточность мозгового кровообращения возникает при атеросклерозе магистральных артерий голо вы, гипертонической болезни и других заболеваниях сердеч но сосудистой системы. Патология церебральных сосудов может приводить как к повторным острым нарушениям моз

426

Когнитивные расстройства и дисциркуляторная энцефалопатия

гового кровообращения, так и к хронической ишемии моз га. Чаще всего повторные инсульты и хроническая ишемия мозга сосуществуют, и оба этих патогенетических фактора со временем приводят к формированию клинического син дрома дисциркуляторной энцефалопатии.

Хронические прогрессирующие формы церебральной недостаточности сосудистой этиологии традиционно обо значаются в отечественной литературе термином дисцирку ляторная энцефалопатия (ДЭ) [Шмидт Е.В., 1985].

Патогенез ДЭ является весьма сложным и связан как с хронической гипоперфузией головного мозга, так и с повтор ными острыми нарушениями мозгового кровообращения, а также в ряде случаев – с ликвородинамическими наруше ниями и вторичным нейродегенеративным процессом [Да мулин И.В.,1999; Hachinski V.C., 1974; Кalaria R.N., 2000].

Ведущую роль в формировании когнитивной недостаточ ности при ДЭ играет поражение глубинных отделов белого вещества головного мозга и базальных ганглиев, что приво дит к нарушению связи лобных долей головного мозга и под корковых структур (феномен разобщения). Механизм фор мирования разобщения связывается в первую очередь с ар териальной гипертензией и представляется следующим. Хро ническая неконтролируемая артериальная гипертензия при водит к вторичным изменениям сосудистой стенки – липо гиалинозу, который развивается преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла. Развивающийся вследствие этого артериолосклероз приводит к изменению физиологи ческой реактивности сосудов. В этих условиях снижение кровяного давления в результате присоединения сердечной недостаточности со снижением сердечного выброса или в результате избыточной гипотензивной терапии, или в резуль тате физиологических циркадных изменений кровяного дав

427

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

ления приводит к возникновению гипоперфузии в зонах тер минального кровообращения. К последним относятся ука занные выше глубинные церебральные структуры [13, 14].

Важной особенностью клинико морфологической карти ны поражения головного мозга при АГ являются лакунар ные инфаркты (рис. 5.14). Острые ишемические эпизоды в бассейне глубоких пенетрирующих артерий приводят к воз никновению небольших по диаметру лакунарных инфарк тов в глубинных отделах головного мозга. К функционально значимым для когнитивных функций относят следующие зоны головного мозга: лобные доли; теменно височно заты лочные области; медиобазальные отделы височной доли; пе редние и средние отделы зрительных бугров, связанные с

Рис. 5.14. МРТ#изображение: нарушение ликвородинамики (1), лейкоараиоз (2), фокальные ишемические очаги белого вещества головного мозга (3) и лакунарный инфаркт (4)

в области базальных ганглиев слева

428

Когнитивные расстройства и дисциркуляторная энцефалопатия

лобными долями мозга и лимбической системой; задне ниж не боковой отдел и зубчатое ядро полушария мозжечка, кон трлатерального доминантному полушарию головного моз га; бледные шары.

Среди инсультов, ассоциированных с АГ, на долю лаку нарных инфарктов приходится более 15%, они представля ют собой форму очаговой ишемии мозга с изменениями со судов микроциркуляторного русла. Возникновение сосуди стой деменции определяется рядом морфологических фак торов, объемом инфарктов, двусторонностью и симметрич ностью поражения головного мозга, локализацией и коли чеством мелких очагов в важных зонах, степенью пораже

Рис. 5.15. МРТ#изображение: выраженное нарушение лик# вородинамики: расширение субарахноидальных про# странств во фронтальной области (1) и париетальной об# ласти (2), расширение боковых желудочков мозга (3)

429

Когнитивные расстройства у больных гипертонической болезнью

ния белого вещества. Естественно, что у больных обычно выявляется комбинация перечисленных факторов.

Наряду с суммарным объемом инфарктов и их локализа цией, возникновение сосудистой деменции связано с выра женным расширением желудочков головного мозга (рис. 5.15) и диффузным изменением белого вещества, кор тикальной атрофией и мозговой гипоперфузией вследствие своеобразных структурных изменений мелких интрацереб ральных артериол.

По результатам нашего исследования, у пациентов с на рушениями кратковременной и долговременной памяти от мечалось увеличение линейных размеров боковых желудоч ков мозга и субарахноидальных пространств (табл. 5.2, 5.3).

С увеличением тяжести нарушения кратковременной па мяти увеличивается частота встречаемости ишемических очагов мозга в нескольких регионах мозга. У пациентов с уме ренными нарушениями кратковременной памяти по срав нению с пациентами без нарушений выявлено достоверно большее количество регионов мозга с фокальными ишеми ческими очагами (3 региона мозга – у 12%, р=0,0000 и 2 ре гиона мозга – 44%, р=0,0000). У пациентов с выраженными нарушениями кратковременной памяти по сравнению с па циентами без нарушений также отмечается достоверно боль шее количество регионов мозга с ФПБВ (3 региона мозга – у 50%, р=0,0000 и 2 региона мозга – 50%, р=0,0000).

Кортикальная (гранулярная) атрофия полушарий разви вается вследствие гибели нейронов коркового вещества моз га, что и объясняет возникающие при этом функциональ ные нарушения. В случае множественного мелкоочагового поражения глубоких отделов мозга, спонгиоза белого веще ства, нарушения высших психических функций обусловле ны разобщением структур головного мозга, в частности, по

430