6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Морфологические изменения сосудов при артериальной гипертензии

исмертности от них. Анализ публикаций последних лет сви детельствует о значительном интересе исследователей к воп росам клинической манифестации цереброваскулярной па тологии, условиям ее прогрессирования и исходам.

Это тем более актуально, что, несмотря на очевидные ус пехи в изучении значимости артериальной гипертонии, как ведущей патогенетической основы развития цереброваску лярных осложнений, ряд вопросов по формированию их ран них проявлений, на сегодняшний день остается недостаточ но изученным.

Поэтому изучение ранних стадий структурно функцио нальных изменений головного мозга при артериальной ги пертонии, определение маркеров латентного поражения мозга, будут способствовать ранней диагностике прогреди ентных форм хронической цереброваскулярной патологии

ипроведению адекватной терапии АГ, направленной на пре дупреждение дальнейшего повреждения мозга, и прежде все го – мозгового инсульта.

Морфологические изменения сосудов при артериальной гипертензии

Известно, что АГ сопровождается функциональ ными изменениями симпатической нервной системы, по чек, ренинангиотензиновой системы, а также других гумо ральных факторов, что приводит к структурной перестрой ке сердечно сосудистой системы. Дисбаланс симпато адре наловой и ренин ангиотензиновой систем, взаимодейству ющих на разных уровнях, от центрального до внутриклеточ ного, определяет прогрессирование сердечно сосудистых ос ложнений по всем направлениям (Gibbons G.N., Dzau V.J., 1994; Elser M., 1997).

301

Хроническая цереброваскулярная патология у больных АГ

Основная причина сердечно сосудистых осложнений при АГ заключается в функциональных и структурных измене ниях артериального русла и самого миокарда.

АГ приводит к развитию многообразных изменений адап тивного, деструктивного и репаративного характера в арте риальной системе мозга (Верещагин Н.В. и соавт., 1997).

При хронической экспериментальной АГ было обнару жено изменение архитектоники мозговых сосудов: гиперт рофия стенок, облитерация части артериол с разрежением сети сосудов МЦР, уменьшение числа и диаметра артерий, приводящее к локальной гипоксии и ишемии мозга [9].

В многочисленных публикациях (Варакин Ю.А., 1997; Ощепкова Е.В., Варакин Ю.Я. и соавт., 1999; Шмырев В.И., Мартынов А.И., Гулевская Т.С., 2000 и др.) отмечается, что морфологические изменения мозговых артерий при гипер тонической болезни характеризуются эластической гипер плазией интимы, гипертрофией мышечной оболочки, ате росклерозом, плазморрагиями, отложением гиалиноподоб ного вещества, разрывами эластических мембран с внутри стеночными кровоизлияниями, артериолонекрозом, очаго вой клеточной инфильтрацией стенок артерий, которые осо бенно тяжелы у больных с длительно текущей АГ.

Для артериальной гипертонии характерно патологичес кое ремоделирование церебральных сосудов. Основными элементами структурного ремоделирования сосудов при АГ являются гипертрофия мышечной оболочки и утолщение интимы, в том числе интракраниальных сосудов, а позже раз виваются их атеросклеротические изменения.

Артериальная гипертензия, вызывающая артериосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническая артериопатия), является причиной так называемой церебральной микроангиопатии [10]. Как отме

302

Морфологические изменения сосудов при артериальной гипертензии

чает Spence J.D. (1996), при АГ именно в мозговых сосудах наиболее тесно проявляются артериолярные и атеросклеро тические повреждения, которые и обуславливают возникно вение цереброваскулярных осложнений.

По современным представлениям ключевая роль в раз витии гипертрофии сосудистой стенки у больных с АГ при надлежит эндотелию, который является важнейшим регуля тором функционального состояния сосудов и обеспечивает стабилизацию кровотока. Именно в нарушении функцио нального состояния эндотелия, утрате способности к про дукции эндотелийзависимых расслабляющих факторов мно гие авторы видят одну из причин патогенеза АГ (в том числе изолированной систолической) [75], один из столь характер ных для нее "порочных кругов": чем выше и стабильнее ги пертензия, тем больше она закрепляется эндотелийзависи мыми факторами [11]. Felmeden D.C. с соавт. (2003) отмеча ют, что эндотелиальная дисфункция, сочетающаяся с арте риальной гипертензией, может приводить к повышенному тромбообразованию и прогрессированию сосудистого пора жения мозгового вещества. Эндотелиальную дисфункцию определяют как дисбаланс между факторами, обеспечиваю щими сосудистый тонус, местные процессы гемостаза, про лиферацию и миграцию клеток в сосудистую стенку. Реак тивное, обусловленное изменениями функции эндотелия утолщение стенки резистивных сосудов (их структурно фун кциональная перестройка) является процессом, изначально сопутствующим гипертензии.

Вначале эти процессы носят адаптивный характер, когда в ответ на повышение АД развивается гипертрофия гладко мышечных оболочки артерий и гиперэластоз интимы. Адап тивные процессы, такие как миоэластофиброз, гиперэлас тоз, гипертрофия средней оболочки, а также склероз и гиа

303

Хроническая цереброваскулярная патология у больных АГ

линоз с утолщением стенок мелких артерий и артериол в основном характерны для артерий поверхности мозга. Толь ко при злокачественной АГ в отдельных артериях поверхно сти мозга, в первую очередь – в прекортикальных, обнару живаются плазморрагии и фибриноидный некроз стенок, иногда при этом формируются милиарные аневризмы. По зднее развиваются деструктивные и репаративные процес сы. Адаптивными и дегенеративными структурными изме нениями в стенке резистивных артерий объясняется глав ная особенность мозгового кровообращения у больных ги пертонической болезнью – повышенное мозговое сосудис тое сопротивление. Доказано, что структурные изменения артерий у больных гипертонической болезнью частично мо гут подвергаться обратному развитию при длительной и эф фективной антигипертензивной терапии. Так, в опытах на крысах со спонтанной гипертензией было показано, что ин гибитор АПФ цилазаприл вызывает обратное развитие ги пертрофии средней оболочки мозговых артериол, в связи с чем отмечается увеличение просвета артериол и восстанов ление вазодилататорного резерва мозговых артерий [12].

При артериальной гипертонии преимущественно пора жаются небольшие артерии (диаметром менее 500–800 мкм), снабжающие кровью глубокие отделы полушарий головно го мозга (белое вещество, внутренняя капсула, подкорковые ганглии). По мнению Л.А. Калашниковой (2009), такая из бирательность поражения обусловлена особенностями ана томического строения артериальной системы, вследствие которых именно стенка небольших артерий глубоких обла стей головного мозга испытывает наибольшее давление и претерпевает наибольшие деструктивные изменения.

Говоря об особенностях кровоснабжения мозга при АГ, Л.А. Гераскина (2006) также отметила, что помимо адаптив

304

Морфологические изменения сосудов при артериальной гипертензии

ных процессов в сосудах мозга происходят деструктивные (первичный некроз миоцитов медии, плазморрагия, фибри ноидный некроз стенки сосуда) и репаративные изменения (гиалиноз). Начальным признаком деструктивных измене ний мозговых артерий и артериол является плазматическое пропитывание стенок, приводящее к их набуханию и зна чительному уменьшению диаметра сосудов, часто вплоть до их полной облитерации. Деструктивные изменения сосуди стых стенок, обусловленные плазморрагиями, приводят к необратимому повреждению всех слоев стенок, деструкции внутренней эластической мембраны. Тяжелые плазморрагии приводят к набуханию и фибриноидному некрозу стенок артерий, образованию милиарных аневризм и гипертоничес кому стенозу (иногда и тромбозу) сосудов, что способствует формированию малых глубинных инфарктов (лакунарных), а также очагов неполного некроза. Эти процессы приводят к выходу плазмы крови, а во многих случаях и эритроцитов в периваскулярное пространство. Плазморрагии в стенку сосудов с ее последующим набуханием и облитерацией со суда (гипертонический стеноз) часто являются следствием гипертонических кризов, при этом развиваются очаговые ишемические очаги и формируются лакунарные инфаркты [3].

Другим видом деструктивных изменений артерий мозга является первичный некроз миоцитов средней оболочки, не связанный с плазморрагиями, который чаще наблюдается при тяжелом течении АГ. В результате наблюдается резкое истончение стенок сосудов, практически отсутствие средней оболочки. Стенки таких артерий, лишенные средней оболоч ки, выглядят резко истонченными, участки расширения про света артерий чередуются с участками сужения, что придает им четкообразный вид. Формируются перегибы артерий,

305

Хроническая цереброваскулярная патология у больных АГ

создающих предпосылки для депонирования крови и разры ва измененных артерий, результатом чего может быть кро воизлияние в белое вещество мозга.

Наиболее выраженные деструктивные изменения обна руживаются в корково медуллярных артериях диаметром 100—300 мкм. Эти артерии принято делить на короткие, сред ние и длинные. Они отходят от артерий поверхности мозга, проникают радиально через кору в белое вещество и явля ются основными источниками его кровоснабжения. Корот кие корково медуллярные артерии разветвляются в глубо ких слоях коры и наружной трети белого вещества, средние снабжают кровью средние отделы белого вещества, а длин ные ветви наиболее крупного диаметра достигают боковых желудочков (Беков Д.Б., Михайлов С.С., 1979). При тяже лом течении АГ деструктивные изменения сосудистых сте нок, обусловленные повторными сосудистыми кризами, встречаются в корково медуллярных артериях так же часто, как и в артериях базальных ядер, таламуса, моста мозга и мозжечка.

Суть репаративных процессов состоит в замещении уча стков дистрофии и некроза липогиалиновыми отложения ми и разрастанием соединительной ткани. Отложение гиа лина в средней оболочке сосудов считается признаком нео братимых изменений, поскольку неизбежно сопровождает ся формированием гиалинового артериолосклероза. В исходе репаративных процессов и повторных плазморрагий в кор ково медуллярных артериях развивается выраженный скле роз и гиалиноз с резким утолщением стенок, в которых не возможно дифференцировать отдельные слои, а также об литерация и перекалибровка просвета артерий.

Наиболее часто различные деструктивные и репаратив ные изменения обнаруживаются в корково медуллярных

306

Морфологические изменения сосудов при артериальной гипертензии

ветвях средней мозговой артерии, питающих белое вещество, а также в ветвях передней и средней, средней и задней моз говых артерий в области зон смежного кровоснабжения. Реже они выявляются в корковых ветвях передней и еще реже

– задней мозговой артерии. Следует отметить, что в одном и том же сосуде нередко встречается сочетание остро развив шихся изменений и патологических процессов, имеющих определенную давность, что свидетельствует о непрерывно сти и периодичности изменений в сосудистой стенке при АГ.

Вконечном итоге все эти патологические процессы в со судистой системе мозга приводят к развитию циркулятор ной гипоксии, очаговой и диффузной ишемии белого веще ства [13].

При АГ изменения сосудов прослеживаются на всех трех структурно функциональных уровнях единой сосудистой системы мозга. При этом на каждом структурно функцио нальном уровне описанные процессы имеют свои особен ности. В 2009 г. Гулевской Т.С. и Моргуновым В.А. подробно описаны морфологические изменения сосудов микроцирку ляторного русла мозга, а также экстракраниальных частей внутренних сонных и позвоночных артерий.

Вэкстрацеребральных артериях (артериях поверхности мозга) и в интрацеребральных артериях, питающих белое вещество (корково медуллярные артерии), выявляется весь комплекс адаптивных, деструктивных и репаративных из менений, присущих гипертонической ангиопатии.

Большинство исследователей (Варакин Ю.Я., Вереща гин Н.В., Гулевская Т.С., Рухманов А.А. и др) указывают на то, что наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в ин трацеребральных артериях диаметром 70–500 мкм и сосудах микроциркуляторного русла (МЦР), т.е. сосудах метаболи ческого структурно функционального уровня. Хотя на этом

307

Хроническая цереброваскулярная патология у больных АГ

уровне артериальной системы мозга встречаются самые раз нообразные по характеру, тяжести и давности патологичес кие процессы, но преобладают деструктивные изменения, выражающиеся в плазмо и геморрагиях в стенки сосудов (различной давности), нередко с некрозом оболочек сосуда, а также в первичном некрозе миоцитов средней оболочки. Эти процессы приводят, как отмечалось выше, к гиперто ническим стенозам, облитерации артерии и разрыву их сте нок, а также – к потере тонуса сосудов, пассивному их рас ширению и образованию перегибов интрацеребральных ар терий. В тех сосудах, где отмечались тяжелые деструктивные изменения, происходит образование новых сосудов с фор мированием новых путей кровоснабжения мозга. Этот про цесс можно рассматривать как проявление адаптации к из менившимся условиям кровотока. Подчеркивается, что по ражение мелких пенетрирующих сосудов характеризуется не только их стенозом, но и ареактивностью, что приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровообращения, обеднению гемодинамического резерва и сужению "коридо ра" допустимых изменений перфузии [14].

В экстрацеребральных артериях, относящихся к сосудам распределения, чаще обнаруживаются адаптивные измене ния, а деструктивные процессы выявляются в меньшей степени. Однако адаптивные изменения имеют другой ха рактер и проявляются преимущественно гипертрофией сред ней оболочки и гиперэластозом стенки сосуда, что отражает реакцию этих сосудов на повышенное внутрисосудистое дав ление. Иногда гипертрофия средней оболочки экстрацереб ральных сосудов достигает такой степени, что может рас сматриваться как формирование внутрисосудистого сфин ктера.

Весь комплекс адаптивных изменений подтверждает ус

308

Морфологические изменения сосудов при артериальной гипертензии

тановленную в эксперименте ведущую роль экстрацереб ральных артерий в регуляции мозгового кровотока в коре мозга, как в норме, так и при изменениях системного АД (Горделадзе З.Т. и др., 1991). Острые деструктивные измене ния в виде плазморрагий в стенку и некроза миоцитов сред ней оболочки на указанном уровне артериальной системы мозга встречаются реже, чем в интрацеребральных артери ях. Они, как правило, характерны для наиболее тяжелой формы АГ. В артериях диаметром 200 мкм (артерии сопро тивления) и в артериолах обнаруживаются острые измене ния в виде плазморрагий и фибриноидного некроза стенок. Эти изменения нередко выявляются в артериях, проходящих в глубине борозд перед погружением в вещество мозга. Ука занные сегменты артерий относятся к прекортикальным ар териям, входящим в систему экстрацеребральных артерий, регулирующих микроциркуляцию в коре мозга, в том числе при остром повышении АД. Фибриноидный некроз стенок экстрацеребральных артерий сопровождается репаративны ми процессами с участием макрофагов. Нередко макрофаги содержат гемосидерин, что свидетельствует об организации небольших субарахноидальных кровоизлияний.

Деструктивные изменения артерий этого уровня харак теризуются плазморрагиями в стенки сосудов, первичным некрозом миоцитов средней оболочки и потерей тонуса. Эти процессы обусловливают формирование патологической извитости и перегибов, которые рассматриваются как само стоятельные патогенетические факторы нарушений мозго вого кровообращения. Сосуды, утратившие миоциты и под вергшиеся склерозу, неспособны сопротивляться возросше му внутрисосудистому давлению, что в сочетании с пассив ным расширением интрацеребральных артерий, также ли

309

Хроническая цереброваскулярная патология у больных АГ

шенных миоцитов, ставит в крайне неблагоприятные усло вия и сосуды микроциркуляторного уровня.

Вэкстрацеребральных артериях диаметром 200 мкм и меньше часто встречаются типичные для АГ изменения в виде склероза и гиалиноза с утолщением стенки и сужением просвета. Некоторые экстрацеребральные артерии остают ся сохранными или малоизмененными. Встречаются также артерии большого диаметра с мелкоскладчатой внутренней эластической мембраной (иногда расщепленной), умерен ным склерозом средней оболочки и более выраженным скле розом наружной оболочки.

Необходимо подчеркнуть, что на современном этапе изу чения АГ внимание исследователей переключается с резис тивных сосудов на магистральные (МАГ). Этому способство вали появившиеся данные о том, что снижение их эластич ности и повышение жесткости коррелируют с показателями смертности от ССЗ [15]. Изменения, характерные для эссен циальной гипертензии, были выявлены при исследовании различных сосудов, как крупных артериальных стволов, та ких как общие сонные артерии [16], так и висцеральных. Было установлено, что лица с систолическим АД 175 мм рт. ст. и выше имеют в 3,2 раза большую распространенность поражения стенок СА по сравнению с лицами с более низ ким АД. Степень поражения магистральных артерий имеет существенное значение, т.к. от состояния кровотока по МАГ

взначительной степени зависит церебральное кровоснабже ние, и следовательно, выраженность сосудистой энцефало патии [17].

ВМАГ тяжелые изменения обнаруживаются в эластичес ких мембранах, в основном во внутренней эластической мембране. Они свидетельствуют о грубых физико химичес ких изменениях мембран, обусловливающих резкое сниже

310