6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Возможности коррекции нарушений ауторегуляции...

Рис. 3.20. Изменение лнейной скорости кровотока у пациентов на фоне 3 мес. лечения эпросартаном при гипероксической пробе

Наблюдалось достоверное изменение показателей реак тивности при гиперкапнии в сторону нормализации как ско ростных реакций, так и размеров допплеровского слеп ка (рис. 3.21).

Исходно сниженные расчетные коэффициенты и индек сы цереброваскулярного резерва достоверно стремились к нормальным значениям после лечения (рис. 3.22).

Предлагаемый новый коэффициент, отражающий ауто регуляторный ответ нормализованный к уровню АД, на наш взгляд, весьма рационален, т.к. в его расчете учитывается комплексное влияние симпатической нервной системы, опосредованное через регуляцию АД на раздражитель. Мы предполагаем, что это один из самых чувствительных к те рапии коэффициентов цереброваскулярного резерва. Что и

281

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

А

Б

Рис. 3.21 А, Б. Изменение параметров цереброваскулярно# го резерва у пациентов на фоне 12 недель лечения эпросар# таном при гиперкапнической пробе. А – Динамика измене# ния ЛСК при гиперкапнии, Б – Изменения диаметра сред# ней мозговой артерии при гиперкапнии

было подтверждено при получении значимого положитель ного результата уже через 3 месяца терапии (рис. 3.23).

Динамическая оценка сохранности церебрального васку лярного резерва у больных с высоким риском осложнений важна потому, что именно эти пациенты получают самое се рьезное и агрессивное терапевтическое вмешательство, ко торое сопряжено с высоким риском ятрогенной церебраль ной гипоперфузии при проведении антигипертензивной те

282

Возможности коррекции нарушений ауторегуляции...

Рис. 3.22. Сравнение коэффициентов цереброваскулярного резерва у здоровых и больных ГБ при гиперкапнической пробе

Рис. 3.23. Сравнение нормализованного к АД ауторегуляторного ответа до и после лечения на пробах с гиперкапнией и гипероксией

Примечание:* – p<0,05

283

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

рапии. К настоящему моменту установлено, что снижение среднего уровня АД на 20% от исходных значений лишь у половины пациентов вызывает улучшение мозговой перфу зии, в то время как у других пациентов отмечается появле ние дополнительных зон гипоперфузии (Верещагин Н.В. с соавт.). Тем не менее, важно помнить, что у больных с АГ даже в случае небольшого, но стабильного снижения АД можно ожидать значительное улучшение отдаленного про гноза, что было доказано в широко известном исследовании PROGRESS. Перенесшие инсульт или транзиторные ИА на фоне АГ в течение длительного срока (около 4 лет), иссле дуемые принимали ингибитор АПФ периндоприл в сочета нии с тиазидоподобным диуретиком в сравнении с плацебо. В исследовании было показано, что снижение уровня АД всего на 9/5 мм рт. ст. от исходных значений, соответствую щих 1–2 й степени АГ, приводило к снижению рисков по вторного инсульта на 28%, ишемического на 24%, геморра гического на 50%! Во многом в результате мягкого гипотен зивного эффекта препарата, на наш взгляд, удалось у боль шинства пациентов восстановить, либо приблизить к норме или исправить извращенный тип нарушений ауторегулятор ных процессов в сосудах головного мозга, что позволяет на деяться и на улучшения процессов перфузии головного моз га. Клинически позитивные изменения ауторегуляции кро вотока проявились улучшением субъективного и клиничес кого состояний пациентов. Поэтому нами был сделан вы вод, что исходно и на фоне терапии для определения состо яния функциональной способности мозгового кровотока при назначении и дозировании антигипертензивных средств необходим мониторинг за состоянием церебрального моз гового резерва и процессами ауторегуляции кровотока.

В исследованиях последних лет представлены данные о

284

Возможности коррекции нарушений ауторегуляции...

пациентах молодого возраста с АГ с признаками начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга. Мазиной С.С. в 2006 г. удалось выявить у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабже ния головного мозга специфические изменения уровня ди астолического АД, которые при известных условиях могут привести к формированию ишемического поражения голов ного мозга и сердца. У данной группы были определены бо лее высокие показатели скорости утреннего подъема и ин декса времени гипертензии по диастолическому АД в днев ные и ночные часы. Исследование мозгового кровотока у лиц молодого возраста, страдающих АГ, показало, что линейная скорость кровотока по средней мозговой артерии находилась в более высоком диапазоне значений от 68 до 172 см/с, ин декс реактивности – от 0,51 до 0,7.

Нами было обследовано 32 пациента с жалобами на по вышения уровней АД, периодические головокружения и го ловную боль с преимущественной локализацией в височной и теменной областях и 20 здоровых добровольцев в возрасте 18–25 лет. В исследовании у всех больных с симптомом ар териальной гипертензии отмечались более высокие показа тели линейной скорости кровотока по общей сонной и сред ней мозговой артериям (усредненная по времени максималь ная скорость кровотока 35,4±3,6 и 70,2±12,6 см/с), чем в контрольной группе (31,5±2,9 см/с р<0,05 и 59,4±9,6 см/с p<0,05) у лиц молодого возраста.

Среди пациентов 21 человек (1 я группа), имели устой чивое повышение АД по данным суточного мониторирова ния (среднесуточное – 136,2±8,6/86,4±12,3 мм рт. ст., сред недневное 144,6±5,6/88,6±9,2 мм рт. ст.) и офисные значе ния 154±13/94±6 мм рт. ст. И 11 человек (2 я группа) по дан ным мониторирования имели нормальные значения сред

285

Возможности коррекции нарушений ауторегуляции...

несуточное – 124,2±7,7/72,2±6,4 мм рт. ст., среднедневное 132,6±6,2/74,2±9,4 мм рт. ст., офисные измерения в услови ях клиники колебались 132±12/76±8 мм рт. ст. При сравне нии трех групп пациентов обнаружено, что в группах у па циентов наблюдалось изменение параметров цереброваску лярного резерва по сравнению с контрольной группой здо ровых добровольцев (табл. 3.6). В группе 1 в той или иной степени были изменены большинство показателей резерва как на фоне гиперкапнии, так и при гипероксии. У пациен тов 2 й группы не изменялись коэффициенты, отражавшие дилататорный или констрикторный эффекты ауторегуляции, но были снижены коэффициенты изменения скоростей кро вотока по средней мозговой артерии и нормализованный ауторегуляторный ответ в условиях гиперкапнии. Таким об разом, нами обнаружено, что у пациентов с указанием на повышение АД в молодом возрасте уже имеются признаки нарушения цереброваскулярного резерва. Что свидетель ствует о том, что молодые люди даже с периодическими офисными повышенными значениями АД очень рано ста новятся уязвимыми при нарастании концентрации углекис лого газа, требуют внимания и нуждаются в особых рекомен дациях при определении или выборе условий жизнедеятель ности и труда.

Таким образом, на наш взгляд, лицам молодого возраста с АГ должны в обязательном порядке проводиться ультра звуковые исследования магистральных артерий головы с функциональными пробами с целью диагностики начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга, в том числе при асимптомном течении, для прогноза особенностей их дальнейшего развития, что позволит сво евременно проводить лечебные, либо профилактические и коррекционные мероприятия.

287

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

По нашему глубокому убеждению, возможность изучения функционального состояния и резервных возможностей со судов головного мозга с использованием недорогостоящих, безопасных и доступных методов ультразвуковой диагнос тики имеет огромные перспективы у пациентов со скрыты ми и явными клиническими проявлениями хронической ишемии головного мозга на фоне как неустойчивого, так и упорного синдрома гипертензии, обуславливающих форми рование гипертонической болезни для возможности инди видуальной безопасной коррекции уровня АД и предотвра щения развития осложнений.

Литература

1.Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е., Герасимова О.Н. Церебро: васкулярные аспекты антигипертензивной терапии // Рос. мед. ж. – 1992. – № 5–12. – С. 38–40.

2.Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Цереброваскулярный резерв при ате: росклеротическом поражении брахиоцефальных артерий. Этюды современной ультразвуковой диагностики: вып. 2. – Киев : Укрмед, 2001.

3.Lee L.K., Giannopoulos S., Marshall R.S. Cerebrovascular reac: tivity and cerebral autoregulation in normal subjects // J. Neurol. Sci. – 2009. Vol. 285 (1–2). – Р. 191–4.

4.Time dependent relevance of transcranial colour:coded duplex sonography in acute stroke / T. Blaster, S. Krueger, R. Kross [et al.] // Cerebrovasc. Dis. – 2000. – Vol. 10, suppl. 2. – P. 69.

5.Halsey J.H. Prognosis of acute hemiplegia estimated by transc: ranial Doppler ultrasonography // Stroke. – 1988. – Vol. 19. –

P.648–649.

6.Serial transcranial Doppler sonography in ischemic strokes in middle cerebral artery territory / X.S. Ni, S. Horner, F. Fazekas,

K.Niederkorn // J. Neuroimaging. – 1994. – Vol. 4, No. 4.–

P.232–236.

7.Cullinane M., Markus H. Severely impaired cerebrovascular re:

288

Литература

activity predicts stroke risk in carotid stenosis and occlusion: a prospective study // Cerebrovasc. Dis. – 2000. – Vol. 10, sup: pl. 2. – P. 7.

8.Gur A.Y., Bova I., Bornstein N.M. Is impaired cerebral vasomotor reactivity a predictive factor of stroke in asymptomatic patients // Stroke. – 1996. – Vol. 27, No.12. – P. 2188–2190.

9.Markus H., Harrison S. Estimation of cerebrovascular reactivity using transcranial Doppler, including the use of breath:holding as the vasodilatatory stimulus // Stroke. – 1992. – Vol. 23. – P. 668–673.

10.Диагностика и лечение хронической цереброваскулярной недостаточности при атеросклеротическом стенозе или ок: клюзии сонной артерии / В.А. Хилько, Ю.А. Шулев, Н.Е. Ива: нова, В.Н. Бикмуллин // Сосудистая патология нервной сис: темы. – СПб., 1998. – С. 50–52.

11.Определение тактики хирургического лечения артериове: нозных мальформаций головного мозга на основании дан: ных минимального инвазивного диагностического комплек: са / Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов [и др.] // Ма: териалы междунар. симпозиума : повреждения мозга (ми: нимально инвазивные способы диагностики и лечения). – СПб., 1999. – С. 311–320.

12.Halsey J.H. Prognosis of acute hemiplegia estimated by transc: ranial Doppler ultrasonography // Stroke. – 1988. – Vol. 19. – P. 648–649.

13.Serial transcranial Doppler sonography in ischemic strokes in middle cerebral artery territory / X.S. Ni, S. Horner, F. Fazekas, K. Niederkorn // J. Neuroimaging. – 1994. – Vol. 4, No. 4. – P. 232–236.

14.Periventricular white matter lucency and cerebral blood flow au: toregulation in hypertensive patients / К. Matsushita, Y. Kuriya: ma, К. Nagatsuka, М. Nakamura, Т. Sawada, Т. Omae // J. Hypertension. – 1994. – Vol. 23(5). – Р. 565–8.

15.Leukoaraiosis in relation to prognosis for patients with lacunar infarction / S. Miyao, A. Takano, J. Teramoto, A. Takahashi // Stroke. – 1992. – Vol. 23. – Р. 1434–1438.

16.Marstrand J.R, Garde E., Rostrup E. Cerebral Perfusion and Cere:

289

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

brovascular Reactivity Are Reduced in White Matter Hyperinten: sities // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – Р. 972.

17.Cerebrovascular reactivity and dynamic autoregulation in is: chaemic subcortical white matter disease / J. Birns, J. Jarosz, H.S. Markus, L. Kalra // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2009.

–Vol. 80 (10). – Р. 1093–8.

18.Бархатов Д.Ю., Джибладзе Д.Н., Никитин Ю.М. Функциональ: ная оценка церебральной гемодинамики методом транскра: ниальной допплерографии с использованием нитроглицери: нового теста при закупорке внутренней сонной артерии // Журн. невропатол. и психиатр. – 1998. – Т. 98. – Вып. 1. – С. 31–33.

19.Cullinane M., Markus H. Severely impaired cerebrovascular re: activity predicts stroke risk in carotid stenosis and occlusion: a prospective study // Cerebrovasc. Dis. – 2000. – Vol. 10. – Sup: pl. 2. – P. 7.

20.Gur A.Y., Bova I., Bornstein N.M. Is impaired cerebral vasomotor reactivity a predictive factor of stroke in asymptomatic patients // Stroke. – 1996. – Vol. 27, No. 12. – P. 2188–2190.

21.Диагностика и лечение хронической цереброваскулярной недостаточности при атеросклеротическом стенозе или окклюзии сонной артерии / В.А. Хилько, Ю.А. Шулев, Н.Е. Иванова, В.Н. Бикмуллин // Сосудистая патология нервной системы. – СПб., 1998. – С. 50–52.

22.Cerebral autoregulation in patients with obstructive sleep apnea syndrome during wakefulness / N. Nasr, A.P. Traon, M. Czosny: ka, M. Tiberge, E. Schmidt, V. Larrue // Eur. J. Neurol. – 2009. – Vol. 16(3). – Р. 386–91.

23.Long:term changes in dynamic cerebral autoregulation: a 10 years follow up study / F.G. Brodie, R.B. Panerai, S. Foster, D.H. Evans, T.G.Robinson // Clin Physiol Funct Imaging. – 2009.

–Vol. 29(5). – P. 366–71. – (Epub 2009, Jun. 22)

24.Влияние экстракраниального окклюзионного поражения вет: вей дуги аорты на состояние внутричерепного кровообра: щения / В.Н. Мясник, Ш.И. Мухаметбаев, М.Х. Ходжибеков [и др.] // Журнал невропатол. и психиатр. – 1994. – Т. 94.– Вып. 2. – С. 24–27.

25.Hennerici M., Neuerburg:Heusler D., Steinfort H. The natural his:

290