6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Возможности коррекции нарушений ауторегуляции...

ции и даже полной арреактивности или парадоксального ответа имеются у 2/3 пациентов с эссенциальной артериаль ной гипертонией [72].

По данным российских ученых из института неврологии РАМН (Гераскина Л.А. с соавт.) было установлено, что ос новными факторами, определяющими снижение реактивно сти сосудов мозга, являются наличие артериальной гипер тензии, ее тяжесть и длительность, а также нарушение су точного ритма. В частности, у пациентов с ночным сниже нием АД по типам non dipper (уровень АД ночью снижается менее 10%) и over dipper (чрезмерное снижение АД в ноч ные часы – более 20%) наблюдалось существенное измене ние цереброваскулярного резерва. Эти пациенты в большин стве своем были гипореактивны.

При проведении проб в предлагаемом нами режиме у па циентов с артериальной гипертонией мы установили, что у всех больных, независимо от продолжительности заболева ния и степени гипертензии, есть нарушения цереброваску лярного резерва в той или иной степени. Симптомокомп лекс жалоб у больных гипертонической болезнью включал

иотражал дисфункцию деятельности структур головного мозга в начальный период его гемодинамической недоста точности. Наиболее распространенными были: головная боль, быстрая утомляемость, головокружение, снижение памяти, шум в голове, которые ухудшали работоспособность

икачество жизни. Признаки цефалгии встречались в 84,7% случаев, повышенная утомляемость, снижение работоспо собности встречались в 1,6 раза чаще (у 86% больных) в груп пе (2) с неконтролируемым уровнем АД, по сравнению с ли цами, страдающими АГ с целевым уровнем АД (1) (p<0,05). Периодические приступы головокружения отмечались у 32,6% больных из 2 й группы, что 1,3 раза чаще, чем у паци

271

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

ентов группы сравнения (p<0,05). Среди пациентов обеих групп не выявлено различий типа цефалгий (давящего или распирающего характера), но отмечены различия в локали зации (боли в затылочной области 21 и 74% соответствен но). Цефалгии сопровождались повышением АД у 62,7% пациентов, купировались преимущественно гипотензивны ми препаратами.

Нами была установлена связь между показателями нор мализованного ауторегуляторного ответа и средним уровнем АД за сутки и в ночное время (r=0,49, p<0,01 и r=0,39, p<0,05) по данным суточного мониторирования АД. Также было обнаружено, что у пациентов с длительным стажем за болевания (более 5 лет) существует статистическая связь ко эффициента НАО с ночным снижением АД (r=0,34, p<0,05), Рядом авторов на современном этапе также установлено, что ауторегуляторный индекс коррелирует с уровнем офисных измерений АД, СО2 реактивность с продолжительностью АГ [26, 29, 73].

При сравнении интенсивности реакции у пациентов с гипертонией и здоровых лиц определяется значимое сниже ние ответной реакции линейной скорости кровотока (рис. 3.17): при гипероксии – от 8,7% (больные 2 гр.) и вплоть до извращенной реакции прироста до 6,6% у пациентов (боль ные 1 гр.), при нормальных значениях 18,7%, р=0,00, при гиперкапнии (51,2% в норме) до 15,3% у гипертоников р=0,00. Имелась тенденция к снижению скорости реакции у пациентов с гипертонической болезнью по сравнению со здоровыми. Выявлены и значимые различия при оценке ди апазона цереброваскулярного резерва: ИВМР (средние зна чения) норма 51,9 и при наличии гипертонической болезни 18,1, р=0,000.

У пациентов мы определяли различные типы снижения

272

Возможности коррекции нарушений ауторегуляции...

А

Б

Рис. 3.17. Динамика изменения линейной скорости кровотока при А – гипероксии и Б – гиперкапнии

ответных реакций в виде уменьшения констрикторного и дилататорного ответов диаметра средних мозговых артерий, и в отличие от здоровых – менее выраженной реакции кро вотока на стимуляционный раздражитель. Причем в усло виях гипероксии отмечалось малое снижение констрикции, либо извращенная реакция в соотношении 2/1. При гипер капнии мы наблюдали различные степени снижения дила таторной реакции. Было выявлено, что у пациентов с про тивоположной реакцией в состоянии гипероксии средний уровень артериального давления был выше, а показатели

273

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

суточного индекса ниже (6–8%), чем в группе пациентов только со сниженной гипероксической реакцией. Пациен ты с нарушением суточного ритма АД по типу non dipper и с высокими показателями временного индекса в ночные часы (более 50%) в этой подгруппе составляли 86% – значимое большинство.

Следует сказать, что мы проводили исследование процес сов ауторегуляции не только мозгового кровообращения, но и периферического, путем широко известного метода оцен ки эндотелий зависимой вазодилатации резистивных арте рий с использованием пробы Celermajer D. с соавт. [74]. К настоящему моменту имеется определенное количество дан ных, которые доказывают нарушение обоих видов регуля ции кровотока у пациентов на фоне гипертонической болез ни или стойкого гипертензионного синдрома, в том числе – с более значимыми повреждениями у пациентов с наруше нием суточного ритма АД. Но интересен тот факт, что дан ные процессы повреждения, зависимые от уровня АД, раз виваются, вероятно, раздельно во времени и, возможно, са мостоятельно друг от друга. Мы наблюдали значимое сни жение парциальных коэффициентов, что демонстрировало отсутствие корреляционных связей между динамикой изме нения диаметра резистивной артерии (в данном случае пле чевой) на фоне пробы с реактивной гиперемией и каким либо из индексов или коэффициентов цереброваскулярной реак тивности при введении в анализ множественной регрессии показателей артериального давления (р>0,05). Что свиде тельствует о самостоятельности и, вероятно, не одновремен ном развитии нарушения механизмов ауторегуляции пери ферического и центрального мозгового кровотоков и необ ходимости самостоятельной оценки каждого из данных на рушений. Изучение последовательности и степени наруше

274

Возможности коррекции нарушений ауторегуляции...

ний процессов ауторегуляции на различных этапах развития заболевания поможет внести вклад в изучение сложных про цессов патогенеза, повреждений ауторегуляции сосудистой системы и следующего за ними поражения органов мише ней при прогрессировании гипертонической болезни.

В современных рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2008 г. подчеркивается, что антигипертензивная терапия сопровождается значительным снижением риска фатально го и нефатального инсульта (примерно на 30–40%) и суще ственным снижением риска коронарных осложнений на 20% (Рекомендации ВНОК 2008 г. по диагностике и лечению АГ). Таким образом, нормализация АД и лечение гипертоничес кой болезни в целом являются бесспорным и чрезвычайно важным моментом в предотвращении снижения частоты и риска развития инсультов. К настоящему моменту существу ет целый ряд доказательных исследований, подтверждаю щих, что терапия с использованием современных групп ан тигипертензивных препаратов предотвращает риск развития сердечно сосудистых осложнений в целом на 22–28% по сравнению с плацебо (исследования HOPE и FEVER с ис пользованием ингибитора АПФ – рамиприла и блокатора Са каналов фелодипина). Значимое снижение числа инсуль тов у пациентов в группе приема аторвастатина против пла цебо подтверждено в исследовании ASCOT. Исследование ALLHAT показало преимущество терапии хлорталидоном перед лизиноприлом. Более значимое снижение риска не фатальных инсультов отмечается при коррекции уровня АД у пациентов пожилого возраста: лечение блокатором Са ка налов нитрендипином привело к снижению риска у паци ентов с изолированной систолической гипертензией на 42% (исследование Syst Eur) и на 36% (исследование SHEP). Та кие исследования как PROGRESS с использованием перин

275

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

доприла и комбинации периндоприла с индапамидом про демонстрировало снижение риска развития повторного ин сульта почти на треть, против эффекта плацебо. Следует упо мянуть новейшие данные исследования HYVET, досрочно закончившееся в 2008, потому что дальнейшее продолжение наблюдение пожилых пациентов, получавших плацебо, со чли некорректным, т.к. было установлено, что на фоне ак тивной терапии, частота всех случаев инсультов снижалась на 30%, а число фатальных инсультов на 39% (конгресс АСС, Чикаго, 2008). По данным многих мета анализов лидирую щую позицию в предотвращении риска развития острых на рушений мозгового кровообращения занимают группы бло каторов Са каналов и ингибиторы ангиотензин превраща ющего фермента. В настоящий момент появляются данные о применении сравнительно новой группы антигипертензив ных препаратов антагонистов рецепторов к агиотензину 2

– сартанов. Такие исследования, как LIFE (9193 пациентов), показали снижение риска инсульта на 25% у лозартана про тив бета блокатора, SCOPE – 4937 участников – уменьше ние числа нефатальных инсультов на 27,8% при сравнении кандесартана с эффектом плацебо, исследование ACCESS – 339 пациентов, сравнение лозартана с плацебо, продемон стрировало уменьшение риска инсульта на 52,5% независи мо от степени снижения АД. В исследовании VALUE – 14000 участников и MOSES был показан равный и преобладающий защитные эффекты сартанов в сравнении с блокаторами Са каналов – амлодипином и нитрендипином. В исследовании MOSES установлено снижение риска повторного инсульта в группе эпросартана на 25% (p=0,02). Наиболее вероятные пути реализации защитного эффекта сартанов при предотв ращении мозговых сосудистых катастроф представляются не только в снижении уровня АД, но и способности уменьшать

276

Возможности коррекции нарушений ауторегуляции...

активность симпатической нервной системы, а также эффек тивное, но конкурентное связывание с рецепторами ангио тензина 1, что не позволяет развиваться гипотонии. Из всей группы сартанов этот эффект характерен лишь для эпросар тана (Гераскина Л.А. с соавт., 2008) и наличие данного эф фекта делает этот препарат уникальным, особенно для па циентов с высоким риском развития острых нарушений моз гового кровотока ишемического генеза. До настоящего мо мента остается очень мало работ по влиянию на церебровас кулярный резерв медикаментозной антигипертензивной те рапии. Сохранность процессов ауторегуляции и широкий ди апазон резерва сосудов головного мозга – это вероятность восстановления и сохранения компенсаторных возможнос тей мозга, потенциальные возможности обратного развития процессов хронической мозговой недостаточности на фоне гипертонической болезни, а следовательно, возможного ме дикаментозного предотвращения развития когнитивных расстройств и деменции, что в условиях повышения сред ней продолжительности жизни и общего старения населе ния приобретает весомое значение, весьма перспективно и будет востребовано наукой в ближайшем будущем.

Наши наблюдения показали, что пациенты из числа ак куратно лечащихся с хорошим контролем уровня АД до 126±8/72±6 мм рт. ст., имели показатели цереброваскуляр ной реактивности сопоставимые с нормальными, а у ранее не леченных больных они были достоверно ниже (табл. 3.5).

По данным литературы (Гераскина Л.А. с соавт.) было ус тановлено также, что на фоне лечения показатели реактив ности сосудов головного мозга у пациентов, получавших пролонгированные препараты, были сопоставимы с пока зателями здоровых лиц и напротив, нерегулярное, бесконт рольное лечение препаратами, не способными контролиро

277

Возможности коррекции нарушений ауторегуляции...

вать АД длительный промежуток времени, ассоциировалось

сболее выраженными изменениями коэффициентов реак тивности, что связано, вероятнее всего, с тем, что препара ты короткого действия способны дополнительно увеличи вать значительно вариабельность АД, а препараты средней продолжительности действия (8–12 ч) способны влиять и на суточный ритм.

Нами проведено лечение 26 пациентов с гипертоничес кой болезнью 2 й стадии, 1–2 й степени, ранее не получав ших регулярно антигипертензивную терапию, без призна ков неврологического дефицита в возрасте 52±6 лет в тече ние 12 недель эпросартаном 600 мг/сутки или в комбинации

сгидрохлортиазидом 12,5 мг. Целью исследования была оценка влияния антигипертензивной терапии с использова нием эпросартана на состояние цереброваскулярного резер ва у больных с артериальной гипертонией (рис. 3.18).

По данным неврологического обследования пациенты имели признаки хронической ишемии головного мозга

Рис. 3.18. Дизайн исследования

279

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

I–II стадии – 23 человека. Уровень АД: АГ 1 й степени – 8 больных, 2 й степени – 18 больных.

На фоне терапии мы наблюдали достоверное снижение уровня АД по данным суточного мониторирования как в дневные, так и ночные часы, которое, главным образом, кос нулось умеренного снижения систолического АД до 7% без значимого изменения сохраненного суточного профиля АД (рис. 3.19). У двух пациентов отмечалось нарушение суточ ного профиля АД исходно, и мы наблюдали его нормализа цию в процессе лечения. Один пациент не ответил на тера пию.

После 3 месяцев терапии реакция на гипероксический раздражитель не достигла нормальных значений, но приоб рела однонаправленный естественный характер (рис. 3.20).

Рис. 3.19. Динамика параметров суточного мониторирования АД у больных гипертонической болезнью на фоне терапии эпросартаном

280