6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Оптимизация способа оценки цереброваскулярного резерва

ный цикл 56,2 см/с, что соответствовало норме. Компьютер ная томография головного мозга не выявила органических изменений.

С целью оценки цереброваскулярной реактивности было проведено исследование согласно предлагаемому способу, а именно регистрация изменения линейной скорости крово тока и диаметра средней мозговой артерии на фоне нагру зочных тестов. Были получены следующие результаты.

Гипероксический тест: коэффициент изменения скорос ти кровотока 1,04, индекс изменения скорости кровотока 0,06, коэффициент изменения диаметра СМА 1,03, индекс изменения диаметра СМА 0,05, индекс постгипероксичес кого восстановления ЛСК 0,81, нормализованный к АД ауто регуляторный ответ 0,44. Гиперкапический тест: коэффици ент изменения скорости кровотока 0,96, индекс изменения скорости кровотока –0,03, коэффициент изменения диамет ра СМА 1,0, индекс изменения диаметра СМА 0,00, индекс постгиперкапнического восстановления ЛСК 0,76, норма лизованный к АД ауторегуляторный ответ –1,24. Получен ные данные свидетельствовали о снижении цереброваску лярной реактивности, т.е. уменьшении способности и воз можности мозговых сосудов изменять свой диаметр и ско рость кровотока в ответ на воздействие нагрузочных стиму лов.

Полученные с помощью предлагаемого способа данные позволили на ранней, доклинической стадии, выявить уяз вимость циркуляторно метаболического обеспечения дея тельности головного мозга при повышенной нагрузке, что дало возможность дать пациенту практические рекоменда ции для уменьшения риска развития острого нарушения мозгового кровообращения, а именно: исключить работу в экстремальных условиях (высокогорье, подводные работы);

261

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

избегать нахождения в помещениях с высокой загазованно стью и повышенным содержанием СО2; оптимизировать ре жим работы (чередование труда и отдыха, полноценный сон, исключить работу в ночную смену); не допускать снижения системного АД; регулярно проходить обследование у невро лога.

Критерии, предлагаемые для оценки цереброваскулярной реактивности, были определены на основании интерпрета ции результатов применения предлагаемого способа у 40 здо ровых добровольцев трех возрастных групп: 20–30 лет, 30– 40, и старше 40 лет, проходивших клиническое обследова ние в клиниках кардиологии СО РАМН г. Томска. Согласно использованию критериев предлагаемого способа были оп ределены пороговые значения показателей кровотока в сред ней мозговой артерии, обеспечивающие нормальное состо яние цереброваскулярной реактивности (табл. 3.3, 3.4). Эти данные однонаправленно соотносятся с результатами при использовании аналогичных проб.

Таким образом, используя предлагаемый метод, мы ви дим целый ряд неоспоримых преимуществ, т.к. он:

–имитирует естественные возмущения реакций головного мозга в физиологических условиях при использовании эволюционно привычных физиологических стимулято

ров СО2 и О2. Раздражение быстро предъявляемо и сни маемо; легко дозируемо по интенсивности и продолжи

тельности; не обладает кумулятивным влиянием;

–не нуждается в применении дополнительного оборудова ния, увеличивающего стоимость исследования (примене ние капнографа, газовых анализаторов, дорогостоящих контрастных веществ и т.д.);

–предоставляет возможность изучения цереброваскуляр

262

Оптимизация способа оценки цереброваскулярного резерва

ного резерва и процессов ауторегуляции при активном и пассивном участии пациента (в том числе в бессознатель ном состоянии, коматозном, во время оперативного вме шательства под наркозом и т.д.);

–неинвазивен и позволяет проводить исследования мно гократно без ущерба здоровью пациента (без увеличения риска осложнений, лучевых нагрузок и т.д.);

–предоставляет возможность изучения функционального кровотока любой визуализируемой зоны с оценкой диа пазона резерва различных его участков;

–реально позволяет проводить диагностическое исследо вание в практическом здравоохранении, в т.ч. во время неотложной помощи не только в клинике, но и на дому, в медицинском автомобиле и т.д.;

Предлагаемая методика оценки диапазона цереброваску лярного резерва имеет непосредственное практическое зна чения и может использоваться для:

–диспансеризации населения с целью выявления латент ной цереброваскулярной недостаточности;

–обследования пациентов с артериальной гипертонией с целью прогнозирования вероятности развития осложне ний (энцефалопатия, острое нарушение мозгового кро вообращения) и контроля эффективности терапии;

–диагностики функциональных нарушений кровообраще ния головного мозга при различных формах энцефало патий;

–выявления ангиоспазмов различного генеза и локализа ции;

–оценки степени нарушения функции кровообращения при черепно мозговой травме, инсульте и, соответствен

265

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

но, опасности прогрессирования поражения головного мозга;

–обоснования и изучения рациональных методов лечения нарушений функционального резерва головного мозга как предшественников тяжелых органических пораже ний, ведущих к увеличению смертности больных с ин сультом, черепно мозговой травмы и т.д.;

–решения вопросов о показаниях к хирургическому лече нию больных с ишемией головного мозга, что приводит к снижению инвалидизации и риска внезапной смерти, улучшению качества жизни больных с атеросклерозом;

–оценки потенциальной эффективности применения ги перкапнических тренировок и лечения ацетазоламином у пациентов с апное, которое в настоящее время рассмат ривается как непосредственная причина внезапной смер ти у пациентов с сердечно сосудитыми заболеваниями;

–определения функциональной доминантности полуша рий головного мозга;

–изучения нейропсихических реакций головного мозга и возможностей их коррекции в условиях гипер и гипокап нии для определения прогноза данных реакций в экстре мальных условиях (высокогорье, подводные работы и др.), что позволит предотвратить и просчитать развитие небла гоприятных явлений, сократить возможный риск смер ти;

–изучения адаптационных возможностей сердечно сосу дистой системы к изменению мозгового гомеостаза при одновременном использовании систем мониторирования состояния пациента (суточное мониторирование АД, мо ниторирование ЭКГ и др.) с комплексной оценкой жиз ненно важных рефлексов (моторно висцеральных, ней

266

Возможности коррекции нарушений ауторегуляции...

ро гуморальных, интероцептивных), угасание которых непосредственно приводит к смерти пациента.

Возможности коррекции нарушений ауторегуляции и резервных возможностей мозгового кровотока у пациентов с артериальной гипертензией

По мнению ряда исследователей (Kastrup А. с соавт.), ве личина цереброваскулярной реактивности, изученная при применении различных функциональных нагрузочных сти мулов, зависит от пола и возраста пациентов. Рядом авторов установлено, что дополнительными факторами, усугубляю щими нарушение сосудистой реактивности головного моз га, является возраст старше 60 лет [68]. Однако существуют работы, в которых не выявляется возрастной зависимости состояния цереброваскулярной реактивности ни в группе здоровых лиц, ни у пациентов со стеноокклюзирующими поражениями в бассейне сонных артерий. Вопрос требует дальнейшего активного изучения. У обследуемых нами па циентов при отсутствии гемодинамически значимого стеноза экстракраниальных артерий, при сравнении гипертоников с нормотониками скорость кровотока имела тенденцию к повышению вплоть до 60 лет, с некоторым ее снижением у пациентов старше этого возраста. Причем данное снижение нельзя объяснить экстракраниальными атеросклеротически ми изменениями сосудов, т.к. разновозрастные группы сред него и пожилого возраста были сопоставимы по величине интимо медиального комплекса (1,2±0,09 и 1,3±0,12 р>0,05) и проценту стеноза СА 18±10 и 21±14% р>0,05. Несмотря на

267

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

доказанную системность атеросклероза в настоящий момент, появились современные данные о том, что ее влияние на регуляцию мозгового кровотока гетерогенно и существует значимая защита головного мозга. В частности в работах последнего года, появились данные о том, что несмотря на то, что степень стеноза каждой коронарной артерии и фрак ция выброса левого желудочка коррелировали со степенью атеросклеротического поражения каротидных артерий, не было найдено ассоциации между нарушениями по церебро васкулярным параметрам и степенью атеросклеротическо го поражения экстракраниальных артерий [71]. Нами также не было обнаружено корреляции между параметрами цереб роваскулярного резерва и процентом стенозирования общей и внутренней сонных артерий.

Наши данные продемонстрировали значимые различия

всостоянии цереброваскулярной реактивности в зависимо сти от пола. Используя транскраниальную допплерографию

и ингаляционную пробу с СО2 и кислородом при исследова нии здоровых добровольцев (в возрасте от 20 до 60 лет, 19

мужчин и 21 женщина) и у 53 пациентов с ГБ, у здоровых мужчин мы не выявили значимой возрастной зависимости

всостоянии цереброваскулярной реактивности, но все же с возрастом наблюдалось снижение исходных значений сред них скоростей кровотока по средней мозговой артерии и некоторое их ослабление и замедление реактивных реакций.

У женщин СО2 цереброваскулярная реактивность снижалась значимо у здоровых между 4 и 5 м десятилетиями жизни и

была несколько выше в 3 и 4 м десятилетии (КИДСО2=1,19 и 1,56 р=0,04), и с возрастом отмечалось снижение функции

постгипероксического восстановления (ИВСО2 = 0,88 и 1,02 р=0,01). Складывается впечатление о некотором сни

жении скорости цереброваскулярного резерва и ауторегуля

268

Возможности коррекции нарушений ауторегуляции...

торных процессов, которые, возможно, обусловлены умень шением гормональной активности в пред и мено паузаль ных периодах, т.к. в литературе есть работы, свидетельству ющие об улучшении церебральной ингаляционной активно сти при применении заместительной гормональной терапии. Наличие зависимости цереброваскулярной реактивности от пола, вероятно, также может быть обусловлено возрастны ми различиями в гормональном профиле женщин, который оказывает определенное влияние на вазогенный тонус. В на шем исследовании женский пол характеризовался более вы сокими значениями цереброваскулярной реактивности на фоне первой минуты гипероксической пробы: диаметр сред ней мозговой артерии и пиковая скорость кровотока снижа лись до 11,12 и 10,9% по сравнению с мужчинами – 4,09 и 6,6%. Полученная асимметрия величин изменения диамет ра и скорости кровотока, связанная с полом, была статисти чески значимой, р=0,011 и р=0,04 соответственно. Что под тверждает данные Karnik R. с соавт, где цереброваскулярную реактивность исследовали методом транскраниальной доп плерографии после внутривенного введения ацетазоламида в дозе 14,3 мг/кг 36 здоровым лицам, и так же были выявле ны значимые различия реактивности по половому призна ку.

Еще одним дополнительным фактором является курение, которое следует учитывать при исследовании цереброваску лярной реактивности. Silvestrini М. с соавт. показали связь этих величин. Используя тест с задержкой дыхания, оцени вали изменения скоростных параметров кровотока в сред ней мозговой артерии с расчетом индекса реактивности у 24 здоровых курильщиков и 24 некурящих лиц, сопоставимых по возрасту и полу. У курящих оценивали скоростные пока затели кровотока в покое, сразу после курения одной сига

269

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

реты и через 10, 20, 30 мин после курения. В группе куриль щиков индекс реактивности был значительно ниже, чем в контрольной группе сразу после курения и через 10, а также 20 мин после курения. Таким образом, совокупность гемо динамических эффектов, развивающихся в результате курения, может быть предрасполагающим фактором разви тия цереброваскулярных заболеваний. В нашем исследова нии мы не обнаружили ассиметрии коэффициентов цереб роваскулярного резерва у здоровых, тогда как у курильщи ков с устойчивой артериальной гипертензией отмечалось уменьшение КИДСО2 (1,21), ИВСО2 (0,64) и НАОсо2 (2,64) по сравнению с не курящими, что свидетельствовало о боль шем снижении чувствительности средней мозговой артерии к гиперкапнии и повреждении ауторегуляторных возможно стей у курильщиков по сравнению с некурящими гиперто никами. В формирование коэффициента нормализованно го ауторегуляторного ответа включены параметры измене ния уровня АД и, соотвественно, более реактивная гипер тензионная реакция у курильщиков сделала этот ответ бо лее низким. В данном случае снижение цереброваскулярно го резерва и ауторегуляторной активности вполне вероятно объяснимо повреждением эндотелийзависимой дилатации артерий на фоне хронической интоксикации никотином.

В результате сложных нарушений структуры и функции артериальной стенки у пациентов с гипертонической болез нью, даже в отсутствие явных церебральных нарушений, об наруживается не адекватный ауторегуляторный ответ арте рий головного мозга и происходит снижение мозговой пер фузии, что структурно уже может проявляться формирова нием фокальных и лакунарных повреждений белого веще ства головного мозга. По данным Гераскиной Л.А. с соавт., изменение церебральных артериол в виде снижения функ

270