6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_хронических_форм_недостаточности_мозгового

Оптимизация способа оценки цереброваскулярного резерва

Рис. 3.12 A. Исследование цереброваскулярной реактивно# сти (спектры потока в средней мозговой артерии и доп# плерографические слепки). Гипероксия

251

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

Рис. 3.12 Б. Исследование цереброваскулярной реактивно# сти (спектры потока в средней мозговой артерии и доп# плерографические слепки). Гиперкапния

252

Оптимизация способа оценки цереброваскулярного резерва

нами были выделены 3 фазы изменения скорости мозгового кровотока: начальная – стабильная фаза перед началом тес тирования, средняя – отрицательная или положительная фаза в течение гипероксии или гиперкапнии, и последняя – восстановительная фаза, которая началась прежде, чем пре кратилась ингаляция и продолжалась в течение периода пос ле нее [67].

Процесс тестирования

1 этап. На лицо пациента, лежащего на спине, накладывают стерильную лицевую маску и в течение 2 мин с помощью волюметра измеряют показатели внешнего ды хания – дыхательный объем, минутную вентиляция легких и частоту дыхания. Одновременно с этим при помощи реги стрирующего устройства проводят транскраниальную доп плерографию средней мозговой артерии через темпоральное окно и оценивают качественные показатели (характер доп плеровского сигнала, форма допплерограммы, распределе ние частот по допплерограмме, направление кровотока) и исходные количественные характеристики мозгового крово тока, а именно: максимальную (пиковую) систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость и среднюю скорость кровотока. Диаметр средней мозговой артерии оценивают по допплеровскому слепку. В процессе исследования параметры мониторировали исходно и на 1– 2 й мин ингаляции газов, а также в период восстановления на 3–4–5 й мин.

2 А этап. Для проведения гипероксического нагрузочно го теста с кислородом открывают вентиль кислородного бал лона. С помощью ротаметрических дозиметров устанавли вают газоток (л/мин) в соответствии с результатами измере ния минутной вентиляции легких. Парциальное содержание

253

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

кислорода (PO2) – 100%. Подачу кислорода осуществляют через гофрированный дыхательный шланг большого диамет ра. Регистрирующим устройством фиксируют изменение показателей мозгового кровотока и диаметра средней моз говой артерии в течение 2 мин. Методом пульсоксиметрии контролируют насыщение крови кислородом (PO2 99– 100%). Прекращают подачу кислорода закрытием вентиля кислородного баллона. Определяют время возврата показа телей мозгового кровотока к исходным значениям, которое, как правило, не превышало 5мин. Динамика изменения по казателей представлена на графиках (рис. 3.13 и 3.14).

2 Б этап. Для проведения газового нагрузочного теста с двуокисью углерода открывают вентиль баллона с углекис

Рис. 3.13. Динамика изменения линейной скорости крово# тока по средней мозговой артерии при проведении функци# онального гипероксического нагрузочного теста у здоровых добровольцев. ЛСК СМА – линейная скорость кровотока средней мозговой артерии

254

Оптимизация способа оценки цереброваскулярного резерва

Рис. 3.14. Динамика изменения диаметра средней мозговой артерии при проведении функционального гипероксическо# го нагрузочного теста у здоровых добровольцев

лым газом (2). С помощью ротаметрического дозиметра ус танавливают газоток (л/мин) в соответствии с результатами измерения минутной вентиляции легких. Парциальное со держание двуокиси углерода (РСO2) – 4%. Инжекторную по дачу двуокиси углерода осуществляют через шланг малого диаметра (9). Регистрирующим устройством фиксируют из менение показателей мозгового кровотока и диаметра сред ней мозговой артерии в течение 2 мин. Прекращают подачу двуокиси углерода закрытием вентиля баллона с СО2. Опре деляют время возврата показателей мозгового кровотока к исходным значениям. Динамика изменения показателей представлена на графиках (рис. 3.15 и 3.16).

При усреднении параметров графических трендов, опи сывающих сходные типы реакций, были выведены усреднен ные графические зависимости, представленные на рисунках выше. Анализируя полученные тренды, можно утверждать, что в случае однонаправленной положительной реакции

255

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

Рис. 3.15. Динамика изменения диаметра средней мозговой артерии при проведении функционального гиперкапничес# кого нагрузочного теста

Рис. 3.16. Динамика изменения линейной скорости крово# тока по средней мозговой артерии при проведении функци# онального гиперкапнического нагрузочного теста

после ингаляции кислорода происходит постепенное сни жение скорости кровотока и уменьшение размеров слепка средней мозговой артерии с двух сторон, с достижением

256

Оптимизация способа оценки цереброваскулярного резерва

минимума на 2–3 й мин и последующим восстановлением к 4–5 й мин. Противоположная и отличная по силе реакция после ингаляции 4% смеси воздуха с СО2: увеличение ско рости кровотока и размеров слепка начиная с 1 й мин ис следования и достижения максимума на 2 й мин с сохране нием реакции часто до 3 й мин и постепенным спадом и вос становлением к 5–6 й мин исследования.

В течение всего исследования производят непрерывную запись электрокардиограммы, измеряют артериальное дав ление и частоту дыхания. Общее время исследования состав ляет 10–15 мин.

3 этап. По результатам нагрузочных проб оценивали ре активность и ауторегуляцию мозгового кровотока, рассчи тывая коэффициенты и индексы:

1.Коэффициент изменения скорости кровотока (КИС)

КИС=V2 / V0,

где V0 – исходная ЛСК в СМА (см/с), V2 – ЛСК через 2 мин ингаляции газов (см/с);

2.Индекс изменения скорости кровотока (ИИС)

ИИС=(V2 – V0) / Т,

где V0 – исходная ЛСК в СМА (см/с), V2 – ЛСК через 2 мин ингаляции (см/с), Т – время ингаляции (с);

3.Коэффициент изменения диаметра СМА (КИД)

КИД=D2 / D0,

где D0 – исходный диаметр СМА (см), D2 – диаметр через 2 мин ингаляции (см);

4.Индекс изменения диаметра (ИИД)

ИИД=(D2 – D0) / Т,

где D0 – исходный диаметр СМА (мм), D2 – диаметр че рез 2 мин ингаляции (мм), Т – время ингаляции (мин);

257

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

5.Индекс постгиперкапнического или постгипероксичес кого восстановления ЛСК (ИВ)

ИВ=V0 / V5,

где V0 – исходная ЛСК в СМА (см/с), V5 – ЛСК через 5 мин от начала исследования (см/с);

6.Нормализованный к АД ауторегуляторный ответ (НАО) НАО=(V2 – V0) / (V0 * (АД2 – АД0)),

где V0 – исходная ЛСК в СМА (см/с), V2 – ЛСК через 2 мин ингаляции (см/с), АД0 – исходное систолическое АД (мм рт. ст.), АД2 – систолическое АД через 2 мин ингаля ции (мм рт. ст.).

Кнастоящему моменту существует несколько способов количественного отражения церебрального резерва, в осно ве которых лежит динамическая оценка изменения парамет ров мозгового кровотока, которые всегда учитывают исход ные значения и изменения (абсолютное или относительное) после воздействия на мозговой кровоток с целью изменения его параметров [40, 68–70]. Как правило, предлагаемые ко эффициенты отличаются названиями. Путаница в термино логии значительно затрудняет оценку научных данных и не позволяет ориентироваться в том с помощью какой из мно гочисленных функциональных проб был оценен церебровас кулярный резерв. Поэтому мы из всего предлагаемого раз нообразия коэффициентов выбрали параметры и расчетные показатели наиболее точно и лаконично отражающие изме нения кровотока головного мозга. Новым в разработанном нами методе является использование универсальных (для ги перкапнического и гипероксического состояний) способов расчета коэффициентов. И это очень удобно – использовать единую систему расчета для двух противоположных реакций сосудов, в полной мере отражающих резерв и ауторегулятор

258

Оптимизация способа оценки цереброваскулярного резерва

ный процесс. Мы ввели в комплексную оценку церебровас кулярного резерва не только изменение скоростных показа телей кровотока, что предлагалось ранее, но и возможности оценки дилататорных и констрикторных возможностей по изменению размера слепка средней мозговой артерии, где относительное изменение его размеров на фоне не меняю щихся параметров настройки изображения является устой чивым и надежным маркером динамики в процессе иссле дования артерий мозга. Кроме того, мы предлагаем коэф фициенты, которые характеризуют скоростные показатели процессов церебрального артериального резерва и ауторегу ляции: развитие реакции при ингаляции и в период восста новления, которые уже характеризуют не только резервные возможности, но и такие функциональные параметры, как способность быстро или медленно развивать ответную ре акцию или восстанавливаться после активного воздействия. Введение такого коэффициента, как нормализованный к АД ауторегуляторный ответ, позволяет учитывать реакцию сис темного кровотока, что весьма важно у больных с гипертен зией или наклонностью к ней.

Подтверждением преимущества предлагаемого способа оценки цереброваскулярной реактивности служат клиничес кие примеры протоколов обследования здоровых доброволь цев и пациентов.

Клинические примеры

Пример 1. Пациентка Р., 44 г., проходила клини ческое обследование в клиниках НИИ кардиологии СО РАМН г. Томска. Неврологических жалоб не предъявляла. При исследовании мозгового кровотока по общепринятой методике – методом транскраниальной допплерографии средней мозговой артерий – были получены следующие ре зультаты: максимальная (пиковая) систолическая скорость

259

Ауторегуляция мозгового кровотока и цереброваскулярный резерв...

кровотока 107,1 см/с, конечная диастолическая скорость кровотока 54,0 см/с, средняя скорость кровотока за сердеч ный цикл 71,7 см/с, что соответствовало норме, но не по зволяло судить о состоянии компенсаторно приспособи тельных механизмов (цереброваскулярной реактивности), которые адаптируют сопротивление мозговых сосудов к ме няющемуся перфузионному давлению, химизму крови и повышенной активности мозга, обеспечивая функциональ ную устойчивость системы мозгового кровообращения.

При исследовании цереброваскулярной реактивности согласно предлагаемому способу были получены следующие результаты.

Гипероксическая реакция: коэффициент изменения ско рости кровотока 0,80, индекс изменения скорости кровото ка –0,14, коэффициент изменения диаметра средней мозго вой артерии 0,83, индекс изменения диаметра СМА –0,30, индекс постгипероксического восстановления ЛСК 1,10, нормализованный к АД ауторегуляторный ответ 0,84.

Гиперкапническая реакция: коэффициент изменения скорости кровотока 1,35, индекс изменения скорости кро вотока 0,32, коэффициент изменения диаметра СМА 1,25, индекс изменения диаметра СМА 0,40, индекс постгипер капнического восстановления ЛСК 0,87, нормализованный к АД ауторегуляторный ответ 6,17.

Полученные данные позволили определить нормальное состояние цереброваскулярной реактивности.

Пример 2. Пациент Л., 49 лет, проходил клиническое об следование там же. Неврологических жалоб не предъявлял. При транскраниальной допплерографии средней мозговой артерии: максимальная (пиковая) систолическая скорость кровотока 104,0 см/с, конечная диастолическая скорость кровотока 32,3 см/с, средняя скорость кровотока за сердеч

260