6 курс / Кардиология / Гипертоническая_болезнь_Гармаш_В_Я_,_Урясьев_О_М_,_Труфанов_К_В_
.pdfМетаболический синдром (МС)*
-Основной критерий – АО ( ОТ 94 см для мужчин и 80 см для женщин)
-Дополнительные критерии: АД >140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приёма 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л.
*Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС
МС - сложный (составной), часто встречающийся фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), заслуживающий сейчас большого внимания клиницистов. Основная цель включения концепции МС - подчеркнуть потребность в более интенсивной "терапии образом жизни"; это попытка поставить на первое место изменение образа жизни, как средство профилактики ССЗ у больных с высоким риском.
В настоящее время представление о МС дополнено многими исследователями, выявившими наличие у пациентов с МС гиперурикемии, ГЛЖ, гиперфибриногенемии, склерокистоза яичников и т.д. По данным различных авторов, среди населения старше 30 лет распространённость МС составляет 10-30%. Это состояние чаще встречается у мужчин, у женщин его частота возрастает в период менопаузы. По словам ведущих мировых специалистов по изучению сахарного диабета, «метаболический синдром нуждается в гораздо большем изучении, прежде чем его определение, как «синдрома», действительно будет оправдано и соответствующим образом определена его практическая клиническая значимость».
Взависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ
иАКС все больные ГБ могут быть отнесены к одной из четырёх групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (таблица 2). Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечнососудистых осложнений и смерти от них у пациентов с ГБ всегда больше, чем средний риск в популяции. Низкому риску
21
соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет < 15%, среднему риску – 15-20%, высокому – 2030% и очень высокому риску >30%.
Данная система стратификации риска («Фремингемская модель») достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая терапия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в негипотензивных препаратах). Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого. Так в одном исследовании после проведения эхокардиографии доля больных с высоким риском увеличилась с
0% до 55%.
Таблица 2
Стратификация риска у больных АГ
|
Категория АД (мм рт.ст.) |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФР, ПОМ |
Высокое |
АГ 1-й |
АГ 2-й |
АГ 3-й |
||
или АКС |
степени |
степени |
||||
нормальное |
степени |
|||||
|
140-159/90- |
160-179/100- |
||||
|
130-139/85-89 |
99 |
109 |
>180/110 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
Незначительный |
Низкий доп. |
Умеренный |
Высокий |
|
|
риск |
риск |
доп. риск |
доп. риск |
|
||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
||
1-2 ФР |
Низкий доп*. риск |
Умеренный |
Умеренный |
Очень |
||
высокий |
||||||
доп. риск |
доп. риск |
|||||
|
||||||
|
|
|
|
доп. риск |
||
|
|
|
|
|
||
≥ 3 ФР, |
Высокий доп. |
Высокий доп. |
Высокий |
Очень |
||
ПОМ,МС |
высокий |
|||||
риск |
риск |
доп.риск |
||||
или СД |
доп. риск |
|||||
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
|
Очень высокий |
Очень |
Очень |
Очень |
||
АКС |
высокий доп. |
высокий доп. |
высокий |
|||
доп. риск |
||||||
|
риск |
риск |
доп. риск |
|||
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
*доп – дополнительный риск
22
Формулировка диагноза
При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, АКС, ССР.
Примеры диагностических заключений:
ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислспидемия. Риск 2 (средний).
ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Риск 4 (очень высокий).
ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск (очень высокий).
ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск № (высокий).
Диагностика АГ
Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:
определение степени и стабильности повышения АД;
исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация её формы;
оценка общего сердечно-сосудистого риска (выявление ФР ССЗ, диагностика ПОМ и АКС).
Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:
повторные измерения АД;
выяснение жалоб и сбор анамнеза;
физикальное обследование;
лабораторно-инструментальные методы исследования.
1.Измерение АД.
Считаем целесообразным напомнить, каким образом сердце и кровеносные сосуды участвуют в регуляции САД и ДАД. САД определяется ударным объёмом сердца и ригидностью артериальных сосудов, принимающих выбрасываемую из сердца кровь. ДАД детерминируется прежде всего ОПСС, а также
23
продолжительностью поступления крови в периферические артерии во время диастолы и эластичностью стенок аорты. Для поддержания высокого ДАД необходимыми условиями являются податливая аорта и хорошее упругое обратное сокращение её стенок во время диастолы. Это означает, что у больного с высоким ОПСС ДАД может быть нормальным, если имеет место увеличение ригидности аорты вследствие атеросклеротического поражения и/или возрастной утраты эластичной ткани.
Для правильного понимания важности точного установления значений АД при ГБ приведём следующее часто встречающееся определение. АГ – это стойкое повышение САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или повышение ДАД ≥ 90 мм рт.ст., зарегистрированное не менее, чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измерялось дважды. Именно такой уровень артериального давления (САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.) при соблюдении всех правил его измерения считается артериальной гипертензией. Это важно знать потому, что АД ≤ 140/90 со времён исследования считается так называемым целевым уровнем АД, т.е. значением, при котором риск ССО (таких как ИМ, МИ и СН) сведён к минимуму.
Однако существуют клинические ситуации, когда измерение врачом АД в амбулаторных условиях или в стационаре, даже при соблюдения всех правил, оказывается не столь информативным.
Изолированная клиническая АГ («гипертония белого халата»).
У некоторых лиц при измерении АД медицинским персоналом (клиническое АД) регистрируемые величины АД соответствуют АГ, тогда как показатели суточного мониторирования АД (СМАД) или АД, измеренного в домашних условиях остаются в пределах нормальных величин. ИКАГ выявляется у 15% лиц в общей популяции.
Изолированная амбулаторная АГ (ИААГ). Обратным феноменом для ИКАГ является ИААГ или «маскированная» АГ, когда при измерении АД в медицинском учреждении определяются нормальные величины АД, но результаты СМАД указывают на наличие АГ. ИААГ имеет место у 12-15% лиц в общей популяции.
«Псевдогипертония» обусловлена повышением ригидности стенки плечевой артерии вседствии атеросклероза и прогрессирующего с возрастом артериосклероза (это не одно и то же!), поэтому для сжатия артерии необходимо более высокое
24
давление в манжете. Вследствие этого значения измеренного АД оказываются выше истинного. Среди пожилых лиц с ИСАГ «псевдогипертония» встречается в 24% случаев.
Как видите, СМАД может предоставить нам важную информацию. Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:
повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля АД (СКАД);
высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом ФР и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней;
большие отличия в величине АД на приёме и по данным СКАД;
резистентность к АГТ;
эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных СД;
АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.
2.Выяснение жалоб и сбор анамнеза.
Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ.
1.Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК.
2.Диагностика вторичных форм АГ:
семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);
наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхимтозные заболевания почек);
употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;
эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома);
мышечная слабость, парестезии, судороги (гиперальдостеронизм).
25
3. Факторы риска:
наследственная отягощённость по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;
наличие в анамнезе больного с АГ, ДЛП, СД;
курение;
нерациональное питание;
ожирение;
низкая физическая активность;
храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента);
личностные особенности пациента.
4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:
головной мозг и глаза – головная боль, головокружение, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;
сердце – сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отёки;
почки – жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отёки;
периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.
5.Предшествующуя АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость.
6.Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды,
3.Физикальное обследование.
Физикальное обследование больного АГ направлено на определение ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений.
1.Признаки вторичной АГ:
симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга;
нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);
при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объёмные образования);
26
аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ);
аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);
ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
2.Признаки ПОМ и АКС:
головной мозг – двигательные или сенсорные расстройства;
сетчатка глаза – изменение сосудов глазного дна;
сердце – смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, шум митральной регургитации, нарушение ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в лёгких, наличие периферических отёков, определение размеров печени);
периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;
сонные артерии – систолический шум.
3.Показатели висцерального ожирения:
увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин > 88 см;
повышение ИМТ [вес тела (кг) / рост (м2)]: избыточный вес ≥ 25 кг/м2, ожирение ≥ 30 кг/м2.
4.Лабораторно-инструментальные методы исследования.
1.Обязательные исследования:
общий анализ крови и мочи;
содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;
определении клиренса креатинина или СКФ;
ЭКГ.
27
2.Исследования, рекомендуемые дополнительно:
содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
ЭхоКГ;
определение МАУ;
исследование глазного дна;
УЗИ почек и надпочечников;
УЗИ брациоцефальных и почечных артерий;
рентгенография органов грудной клетки;
СМАД и САД;
определение лодыжечно-плечевого индекса (маркёр повышения ригидности сосудистой стенки);
определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);
пероральный тест толерантности к глюкозе – при уровне глюкозы в плазме крови > 5,6 ммоль/л;
количественная оценка протеинурии
3.Углубленное исследование:
осложнённая АГ – оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;
выявление вторичных форм АГ – исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина; определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников, почек, сердца и головного мозга.
генетический анализ при подозрении на наследственный характер заболевания.
Ведение больных АГ
Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа
28
прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т.д.
При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является его целевым уровнем. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД ≤ 140/90 мм рт.ст. в течение 4 недель. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений (130/80 мм рт.ст. и менее). При проведении следует иметь в виду, что трудно достичь уменьшения САД < 140 мм рт.ст., и тем более ниже 130/80 мм рт.ст. у пациентов с СД, ПОМ, у пожилых больных и уже имеющих ССО. При плохой переносимости уменьшения АД, рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам. Следует не забывать, что число этапов индивидуально и зависит как от исходной величины АД, так и от переносимости АГТ. Достигая целевых уровней АД, необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД до 110 мм рт.ст. САД и 70 мм рт.ст. ДАД.
1. Общие принципы ведения больных.
После оценки ССР вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к АГТ следует учитывать степень ССР и величину АД. Степень ССР служит основным показанием для назначения АГП (таблица 3).
Существуют убедительные доказательства пользы АГТ у лиц
свысоким нормальным уровнем АД и высоким риском развития ССО, в первую очередь это касается больных ИБС или СД, а также перенесших МИ или ТИА.
Рекомендации по изменению образа жизни (ОЖ) должны даваться всем пациентам с АГ (или высоким нормальным АД в сочетании хотя бы с одним ФР), и этому должно уделяться особое внимание. У лиц с высоким и очень высоким суммарным ССР независимо от величины АД АГТ назначается немедленно. При среднем риске у больных 1-2 степени рекомендуется изменение ОЖ
соценкой состояния больного через несколько недель и началом медикаментозного лечения в случае сохранения АГ. У лиц с
29
высоким нормальным АД при среднем риске обязательно рекомендуется изменение ОЖ; решение о начале лекарственной терапии принимается индивидуально. Наиболее вероятно её назначение в случае наличия у больного МС или ПОМ, особенно в комбинации с другими ФР. При низком риске у лиц АГ 1 степени рекомендуется изменение ОЖ с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае безуспешности принимаемых усилий в отношении нормализации АД. У лиц с высоким нормальным АД, имеющих не более 2 ФР, предписывается только изменение ОЖ.
2. Мероприятия по изменению образа жизни.
Мероприятия по изменению ОЖ рекомендуются всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии ФР. Они позволяют:
Снизить АД;
Уменьшить потребность в АГП и повысить их эффективность;
Благоприятно повлиять на имеющиеся ФР.
Немедикаментозные методы включают в себя:
Отказ от курения. При решении этой проблемы необходимо понимать, что пассивное курение, как и активное, повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза. Таким образом, борьба с курением должна осуществляться не только на индивидуальном, но и на популяционном уровне. В этой связи очень показательными являются результаты проведённых в некоторых странах национальных программ по запрету курения в общественных местах, что привело к снижению острых коронарных событий. Данные программы осуществлены в США, Ирландии, Шотландии и Италии.
Нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);
Снижение потребления алкогольных напитков < 30 г. алкоголя в сутки для мужчин и 20 г. для женщин. Влияние употребления алкоголя на отдалённый прогноз больных ССЗ недостаточно изучено. На наш взгляд заслуживают внимания данные одного из крупнейших международных эпидемиологических исследований INTERHEART, результаты
30