ГЛАВА 4 РАЗДЕЛ V

Таблица 46.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у спортсменов

ФП часто развивается также на поздних стадиях порока аортального клапана, когда дилатация ЛЖ и увеличение конечного диастолического давления отражаются на функции левого предсердия.

Лечение ФП у больных с пороком клапана сердца проводят по стандартной схеме, хотя обычно отдают предпочтение стратегии контроля ЧСС, учитывая низкую вероятность стойкого восстановления синусового ритма (табл. 47). У пациентов с пороками клапанов сердца имеется высокий риск развития тромбоэмболий, поэтому “порог” для назначения антикоагулянтов должен быть низким (раздел 4.1).

V.4. Острый коронарный синдром

ФП развивается у 2-21% больных с ОКС [57]. Широкое применение чрескожных вмешательств на коронарных артериях, особенно в острую фазу, привело к снижению частоты развития ФП. Лечение ингибиторами АПФ, БРА или бетаадреноблокаторами, начатое на ранние сроки инфаркта миокарда, также, вероятно, способствует снижению частоты ФП [64]. ФП чаще развивается у пациентов пожилого возраста, а также у больных с сердечной недостаточностью, более высокой ЧСС при поступлении в стационар и дисфункцией ЛЖ. Ее частота не зависит от способа реперфузионного лечения (тромболитическая терапия, чрескожное коронарное вмешательство или отсутствие реперфузионной терапии) [58]. ФП у больных с острым коронарным

538

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. РЕКОМЕНДАЦИИ РКО, ВНОА И АССХ

Таблица 47.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий больных с пороками клапанов сердца

синдромом ассоциируется с увеличением госпитальной летальности и поздней смертности и повышенным риска ишемического инсульта во время госпитализации и после выписки. Рекомендации по ведению пациентов с ОКС и ФП основываются преимущественно на мнении экспертов, так поскольку соответствующие клинические исследования не проводились.

Больным с острым коронарным синдромом может быть проведена неотложная ЭКВ, если ФП сочетается с рефрактерной ишемией или нарушением гемодинамики. Для уменьшения ЧСС и снижения потребности миокарда в кислороде может быть показано внутривенное введение бета-адреноблокатора или недигидропиридинового антагониста кальция. Внутривенное введение дигоксина и/или амиодарона является альтернативой для больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью (табл. 48). Информацию об антикоагулянтной терапии у больных с ФП и острым коронарным синдромом см. в разделе 4.1.

V.5. Сахарный диабет

Сахарный диабет и ФП часто сочетаются друг с другом, так как ассоциируются с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и дисфункцией ЛЖ, а также дисфункцией вегетативной нервной системы и нарушением функции ионных каналов. По данным популяционных исследований, частота сахарного диабета у больных с

539

ГЛАВА 4 РАЗДЕЛ V

Таблица 48.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных с острым коронарным синдромом

ФП составляет 13%. Сахарный диабет – независимый фактор риска развития ФП (ОР 1,4-1,8). Наличие сахарного диабета ухудшает прогноз с увеличением риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений у больных с ФП. Целесообразно устранить имеющиеся факторы риска, включая контроль АД, использование статинов и т.д. (табл. 49) Важное значение сахарного диабета отмечается во всех схемах стратификации риска инсульта, и у больных сахарным диабетом рекомендуется антитромботическая терапия (см. раздел 4.1).

V.6. Пожилые

Распространенность ФП у больных в возрасте 80 лет составляет около 10%, а в возрасте ≥85 лет достигает 18%. В исследовании SAFE, проводившемсявусловияхобщейпрактики[46],былопоказано,чтоэффективным методом скрининга ФП являются осмотр врача и выполнение ЭКГ при наличии нерегулярного пульса. У всех пациентов в возрасте >75 лет ежегодный риск тромбоэмболических осложнений превышает 4%, что является основанием для предпочтительного использования антагонистов витамина К, если риск кровотечений не слишком высокий. Среди отдельных компонентов индекса CHADS2 возраст ≥75 лет ассоци-

540

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. РЕКОМЕНДАЦИИ РКО, ВНОА И АССХ

Таблица 49.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у больных сахарным диабетом

ируется с более высоким риском инсульта и смерти, чем артериальная гипертония, сахарный диабет или сердечная недостаточность (см. индекс CHA2DS2-VASc в разделе 4.1.1). В целом переносимость антагонистов витамина К у пожилых людей приемлемая [96].

В рандомизированных контролируемых исследованиях применение препаратов этой группы у больных с ФП приводило к устойчивому снижению частоты ишемического инсульта и сердечно-сосудистых осложнений и сопровождалось небольшим увеличением риска серьезных кровотечений. Поэтому антагонисты витамина К у пожилых людей по совокупному эффекту имели явное преимущество перед ацетилсалициловой кислотой. Напротив, эффективность антитромбоцитарных средств в профилактике ишемического инсульта, как оказалось, уменьшается с возрастом, и фактически отсутствовала в возрасте 77 лет (см. раздел 4.1).

Пожилым редко проводят ЭКВ, поскольку удержать синусовый ритм часто бывает трудно [399]. Для контроля ЧСС эффективны бе- та-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция. Бета-адреноблокаторы следует применять с осторожностью у пожилых больных с ХОБЛ.

Пожилые больные с ФП значительно отличаются от пациентов более молодого возраста. Эти различия включают:

•Уязвимость, многочисленные сопутствующие заболевания, как сердечно-сосудистые, так и несердечные.

•Высокая заболеваемость и распространенность ФП.

•Более высокий риск тромбоэмболических осложнений и кровотечений.

•Более частое наличие постоянной, а не рецидивирующей (пароксизмальной и/или персистирующей) ФП.

541

ГЛАВА 4 РАЗДЕЛ V

•Частое наличие атипичных симптомов и жалоб.

•Меньшая чувствительность частоты желудочкового ритма к действию симпатического отдела вегетативной нервной системы (“старая” проводящая система).

•Выше вероятность аритмогенного действия лекарств (сниженная функция почек и печени).

•Большая частота недиагностированной ФП.

Таблица 50.

Рекомендации по лечению фибрилляции предсердий у беременных

542