6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

LIFE при лечении лосартаном частота инсультов была меньше, чем при лечении атенололом. Данные мета-анализа свидетельствуют о возможно более низком профилактическом эффекте бета-блокаторов, по сравнению с антагонистамикальция, диуретиками, БРА и ИАПФ. С другой стороны, прием телмисартана у пациентов после ишемического инсульта не повлиял достоверно на частоту повторных инсультов, сердечно-сосудистых событий и риск диабета (PRoFESS).

Висследовании PROGRESS при лечении пациентов с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой с помощью периндоприла и индапамида было достигнуто снижение риска инсульта на 28%, с том числе геморрагического — на 50%, ишемического — на 24%, фатального или инвалидизирующего — на 33%, хотя смертность снизилась (– 16%) недостоверно. Основной профилактический эффект был достигнут при комбинированной терапии. Учитывая результаты исследования PATS (снижение частоты инсультов на 29% при лечении индапамидом) можно предположить, что ведущим препаратом является индапамид. Важно отметить, что в этих исследованиях профилактический эффект был показан и у нормотоников.

Висследовании ALLHAT частота инсульта была выше на 15% у пациентов, леченных лизиноприлом (правда и АД снижалось меньше в этой группе), по сравнению с пациентами, принимавшими хлорталидон или амлодипин.

Антагонисты кальция (лацидипин, исрадипин, верапамил) замедляли утолщение ин- тимы–медиии прогрессирование атеросклеротической бляшкивсонныхартерияхвбольшей степени чем атенолол или диуретики (ELSA, VHAS, MIDAS).

Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что неселективные бетаблокаторы повышают вариабельность АД (+ 19%) и риск инсульта (+ 24%), по сравнению

сбета1-селективными препаратами (Webb A.J.S. et al., 2011).

Исследование ALTITUDE было досрочно прекращено, когда выяснилось, что добавление алискирена к ИАПФ или БРА у пациентов с диабетом и дисфункцией почек повышает риск осложнений, включая нефатальные инсульты.

Мигрень

Согласно результатам суточного мониторирования АД головные боли у пациентов с АГ в большинстве случаев не связаны с изменением АД, а вызваны напряжением мышц скальпа или мигренью. Последняя являетсяоднойихнаиболее частыхпричин головных болей и встречается у 4–30% населения.

По данным крупного проспективного исследования у пациентов с мигренью на 42% выше риск развития ИМ. В исследовании Women's health study наличие мигрени с аурой у женщин ассоциировалось с повышением в 1,8 раза риска ишемического инсульта и в 1,9 раза ИМ.

Рассмотрим влияние антигипертензивных средств на риск возникновения мигрени.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

Препаратами первого ряда для профилактики мигренозных болей считают бета-бло- каторы, из которых часто предпочтение отдают более изученным — пропранололу и тимололу. Профилактическая эффективность была отмечена также у надолола, метопролола, бисопролола и атенолола.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: алкалоиды спорыньи, верапамил, кандесартан, клонидин, лизиноприл.

Для профилактики мигрени могут быть эффективны другие препараты, обладающие антигипертензивнымдействием: клонидин(вдозе50–150 мкг/сут), верапамил. Алкалоид спорыньи дигидроэрготоксин, применяемый для лечения мигрени, снижает АД и входит в состав некоторых комбинированных антигипертензивных средств (редергин, бринердин, кристепин, синепрес). В единичных небольших исследованиях отмечен эффект лизиноприла и кандесартана.

51

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, резерпин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нифедипин, периферические вазодилататоры.

Нифедипин (возможно и другие дигидропиридины), периферические вазодилататоры могут повысить частоту мигренозных приступов.

Особенности лечения мигрени

Суматриптан и эрготамин, применяемые для купирования мигрени, а также метисергид, дигидроэрготамин и НПВП (напроксен), предупреждающие приступы мигрени, повышают АД. При длительном лечении сибутрамином у пациентов с сердечно-сосуди- стыми заболеваниями или факторами риска повысился риск нефатального ИМ (на 28%) и инсульта (на 36%), но не общей или сердечной смертности (SCOUT). В этой связи Комитет по лекарственным продуктам для человека Европейского медицинского агенства (CHMP) сделал заключение, что польза препарата не превосходит риски и рекомендовал приостановить лицензию на препарат (EMA, 6.08.2010).

Комбинированная терапия

Сочетание бета-блокаторов и алкалоидов спорыньи может привести к выраженной периферической вазоконстрикции. Взаимодействие амитриптилина, предупреждающего мигрень, и антигипертензивных препаратов рассмотрено в разделе лечения депрессивных и тревожных расстройств.

Эндокринные заболевания

Гипертиреоз

Повышение образования гормонов в щитовидной железе (гипертиреоз) нередко сопровождается возрастанием АД, преимущественно систолического, за счет повышения ЧСС и сердечноговыброса. Заметим, чтотермин«тиреотоксикоз» неявляетсясинонимом«гипертиреоза» и означает биохимические и физиологические проявления повышенного содержания тиреоидных гормонов в крови.

Курение является фактором риска не только ИБС, но и гипертиреоза.

При выборе антигипертензивных препаратов нужно учитывать их влияние на функцию щитовидной железы и гиперкинетический тип гемодинамики.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

Препаратами выбора являются бета-блокаторы, поскольку многие проявления тиреотоксикоза (сердцебиение, тремор, тревога) связаны с повышением активности симпатоадреноловой системы при потенцировании действия катехоламинов тиреоидными гормонами. Неселективные препараты предпочтительнее ввиду более выраженного влияния на повышенный метаболизм. Пропранолол может затормозить секрецию тиреоидных гормонов и периферическое превращение тироксина в значительно более активный трийодтиронин в больших дозах (> 120–160 мг/сут).

В виде монотерапии бета-блокаторы применяют при предоперационной подготовке, после лечения радиоактивным йодом, для устранения проявлений тиреотоксикоза у больных подострым тиреоидитом, когда тиреостатические препараты противопоказаны. Бета-блокаторы заменили, ранее широко используемый в этих случаях, резерпин.

Резкая отмена бета-блокаторов может вызвать усиление тиреотоксических симпто-

мов (thyroid storm, криз).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), резерпин.

Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) и альфа2-агонисты способны понизить ЧСС. Нейролептик резерпин снижает тревогу, но может усилить депрессию.

52

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, дигидропиридины, диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.

Диуретики и препараты с вазодилатирующим действием нежелательны при гиперкинетическом типе АГ.

Особенности лечения гипертиреоза

Безусловно, основой лечения симптоматической АГ является подавление функции щитовидной железы тиреостатическими препаратами или с помощью хирургических и радиоизотопных методов лечения.

Комбинированная терапия

При совместном применении тиреостатиков (тиамазол, пропилтиоурацил) и ИАПФ существенно повышается риск нейтропении.

Гипотиреоз

Гипофункция щитовидной железы примерно в половине случаев сопровождается возрастанием АД. При гипотиреозе повышается чувствительность к соли и при ограничении соли АД снижается.

В случае гипотиреоза при выборе антигипертензивных препаратов нужно учитывать их влияние на функцию щитовидной железы и работу сердца.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, дигидропиридины, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, резерпин.

Следует опасаться препаратов, подавляющих функцию синусового узла (резерпин, альфа2-агонисты, верапамил, дилтиазем, бета-блокаторы), поскольку возможна опасная брадикардия.

При гипотиреозе в 10% регистрируется выраженная депрессия, которую могут усилить резерпин и альфа2-агонисты.

Диабет

У пациентов с диабетом 2 типа в 80% выявляют АГ. Примерно в трети случаев повышение АД регистрируется еще до диагностики диабета 2 типа. Среди пациентов с неконтролируемой АГ частота развития диабета 2 типа повышена в 2 раза, по сравнению с эффективно леченным заболеванием.

Тестирование на наличие диабета показано пациентам с АГ в сочетании с индексом массы тела ≥ 25 кг/м2. При нормальных показателях гликемии повторяют тесты каждые 3 года или чаще при более высоком риске (ADA, 2011).

Наряду с первичной АГ, повышение АД при диабете 2 типа может быть обусловлено диабетической нефропатией и значительно реже другими причинами, например, реноваскулярным заболеванием. При диабете 1 типа АГ обычно связана с диабетической нефропатией. Кроме того, длительное течение диабета любого типа может привести к изолированной систолической АГ вследствие снижения эластичности аорты вследствие атеросклероза.

Сочетание АГ и диабета 1 или 2 типа значительно повышает риск макрососудистых (инсульт, ИБС, СН, болезнь периферических артерий) и микрососудистых (нефропатия, ретинопатия) осложнений, а также общую смертность.

Пациенты с диабетом на 43% чаще имеют нелеченную или недостаточно контролируемую АГ (DIAB-CORE Consortium, 2012). У 64% пациентов с диабетом выявили повышение АД (28% без лечения, 72% неадекватное лечение), а у лиц без диабета — в 50%.

Важно отметить, что снижение АД в значительно большей степени уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений и госпитализаций, чем жесткий контроль гликемии (Nichols G.A. et al., 2013). Совместный контроль АД и гликемии независимо друг от друга снижают риск развития или ухудшения нефропатии на 33%, а смертность на 18% (ADVANCE).

53

При более жестком контроле АДс с целевым уровнем < 130 мм рт. ст. по сравнению с целевым уровнем < 140 мм рт. ст. в течение 2 лет реже развивалась гипертрофия ЛЖ (–37%) и почти в 2 раза был ниже риск сердечно-сосудистых событий (Cardio-Sis).

Однако в исследовании ACCORD агрессивное снижение АДс < 120 мм рт. ст. не уменьшило риск сердечно-сосудистых событий, в то же время увеличились частота побочных эффектов препаратов (в 2,5 раза) иинсульта (на 41%). Поданным исследования VADT повышение АДс > 140 мм рт. ст., как и снижение АДд < 70 мм рт. ст. в 1,5 раза увеличило риск сердечно-сосудистых событий.

У пациентов с АГ и диабетом 2 типа или предиабетом представляется целесообраз-

ным поддерживать АД в диапазоне 130–140/80–85 мм рт. ст. (Bangalore S. et al., 2011; ESC/EASD, 2013).

Выраженная вариативность АД на визитах к врачу пациента с диабетом 2 типа является негативным фактором, повышающим риск микро- и макрососудистых осложнений

(ADVANCE).

Возможно для эффективного снижения риска сосудистых событий требуется не только контролировать АД, но и стремиться снизить альбуминурию (анализ исследова-

ний RENAAL и IDNT, 2011).

Учитывая достаточно высокую вероятность ортостатической гипотензии АД у пациентов с диабетом следует измерять также и в положении стоя.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

Отсутствие достоверных различий в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений между амлодипином, хлорталидоном и лизиноприлом при диабете 2 типа показано в исследовании ALLHAT. Аналогичные результаты получены при сравнении ирбесартана и амлодипина (IDNT). Таким образом и для пациентов с АГ и диабетом определяющую роль играет снижение АД, а не выбор препарата.

По данным мета-анализа 22 клинических исследований ИАПФ и БРА снизили риск развития диабета на 33 и 43% соответственно (Elliott W.J., Meyer P.M., 2007). Прием валсартана пациентами с АГ и предиабетом уменьшил на 14% риск развития диабета 2 типа, но не повлиял на риск сердечно-сосудистых осложнений (NAVIGATOR).

ИАПФ и БРА замедляют прогрессирование диабетической нефропатии с микроальбуминурией даже при отсутствии АГ (RENAAL, IDNT, CSG trial of Captopril). Необходимо титровать ИАПФ и БРА до умеренных и высоких доз, добиваясь снижения альбу-

минурии (ROAD, IRMA 2).

По данным исследования ACCOMPLISH беназеприл в комбинации с амлодипином снизил риск сердечно-сосудистых событий по сравнению с сочетанным приемом гидрохлортиазида. В исследовании ASCOT среди пациентов, принимавших амлодипин с периндоприлом, риск сосудистых событий и диабета был достоверно ниже, чем у пациентов, употреблявших атенолол и тиазидовый диуретик.

ИАПФ повышают чувствительность к инсулину, что способствует снижению дозы инсулина или пероральных антигипергликемических препаратов. В небольших исследованиях телмисартан уменьшил резистентность к инсулину.

Кандесартан у пациентов с диабетом 2 типа и нетяжелой ретинопатией может улучшить состояние ретинопатии (DIRECT-Protect 2).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторы, диуретики, периферические вазодилататоры, резерпин.

Данные в отношении бета-блокаторов достаточно противоречивы. В исследовании UKPDS 39 атенолол и каптоприл в равной степени снижали риск макро- и микрососудистых осложнений, а также не было различий по частоте гипогликемии. Несмотря на способность повышать гликемию и риск развития диабета 2 типа бета-блокаторы и тиазидовые диуретики предупреждали сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с диабетом 2 типа даже лучше, чем у пациентов без этого заболевания (UKPDS, SHEP).

В то же время по результатам исследования CAPPP каптоприл лучше предупреждал сердечно-сосудистые осложнения (фатальный и нефатальный ИМ, инсульт, внезапная

54

смерть), чем бета-блокаторы и/илидиуретики. ВисследованииLIFE лосартан вбольшей степени снизил общую и сердечно-сосудистую смертность, риск инсульта чем атенолол.

У пациентов, принимавших карведилол, был ниже уровень HbA1c и частота появления микроальбуминурии, а также выше чувствительность к инсулину по сравнению с пациентами, употреблявшими метопролол (GEMINI).

Неселективные бета-блокаторы снижают выработку инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы, уменьшают чувствительность к инсулину и увеличивают риск кетоацидоза. Селективные бета1-блокаторы менее опасны, чем неселективные, однако с повышением дозы селективность снижается. При склонности к гипогликемическим реакциям бета-блокаторы могут маскировать симпатические проявления гипогликемии (исключая потливость). При диабетической вегетативной нейропатии эффект бета-блокаторов может отсутствовать.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, дигидропиридины, моксонидин, олмесартан.

Олмесартан, в отличие от других БРА, может немного повысить риск диабета (Chang C.H. et al., 2014). По данным исследования ROADMAP олмесартан замедлял появление микроальбуминурии у пациентов с диабетом 2 типа, особенно у пациентов с повышенным АД, однако повысил риск сердечно-сосудистой смертности.

Альфа2-агонисты нередко вызывают сухость рта, которая является одним из признаков гипергликемии. Аналогичное свойство выявлено у моксонидина, который вызывает сухость рта у 25–30% пациентов через 1 мес., и у 4–10% после 6 мес. приема.

Имеютсяпротиворечивыесведенияотносительноэффективностидигидропиридиновых антагонистов кальция у пациентов с диабетом. По данным исследования Syst–Eur нитрендипин при систолической АГ и диабете 2 типа снизил общую летальность (– 55%), летальность от сердечно-сосудистых заболеваний (– 76%), частоту сердечно-сосуди- стых осложнений (– 69%), включая фатальные и нефатальные инсульты (– 73%), и этот эффект был достоверно более выражен, чем у пациентов без диабета. Особенно благоприятное действие препарата было выявлено у пожилых пациентов. В исследовании HOT фелодипин также уменьшил риск сердечно-сосудистых осложнений при снижении АДд < 80 мм рт. ст.

С другой стороны, в исследованиях ABCD и FACET при лечении пациентов с АГ и диабетом 2 типа с помощью нисолдипина и амлодипина выявлено повышение частоты сердечно-сосудистых осложнений (риска смертельного и несмертельного ИМ, инсульта) по сравнению с пациентами получавшими ИАПФ. Полагают, что такие результаты обусловлены скорее кардиопротективным эффектом ИАПФ, чем побочным действием антагонистов кальция. По данным исследования MIDAS в подгруппе пациентов с нарушением углеводного обмена (HbA1c > 6,6%) при лечении исрадипином было отмечено трехкратное повышение риска сердечно-сосудистых осложнений, по сравнению с получавшими гидрохлортиазид.

В исследовании AGENT азелнидипин улучшил толерантность к глюкозе и повысил чувствительность к инсулину пациентов с АГ без диабета по сравнению с амлодипином.

Инвазивное лечение

Симпатическая денервация почек позволяет снизить гипергликемию на 0,6 ммоль/л

за 3 мес. (Mahfoud F. et al., 2011).

Профилактика ИБС

У пациентов с диабетом 2 типа старше 40 лет с другими факторами риска, включая АГ рекомендуют аспирин в дозе 75–162 мг/сут для первичной профилактики ИБС (ADA, 2008).

Профилактика диабета 2 типа

При лечении ИАПФ и БРА диабет 2 типа развивался реже, чем у принимавших бетаблокаторы, тиазидовые диуретики (INSIGHT, CAPPP, LIFE, SCOPE, ALLHAT) или анта-

гонисты кальция (ALLHAT, VALUE).

У пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и сердечно-сосудистыми заболеваниями или факторами риска последних валсартан снизил риск развития диабета на

55

14%, но не повлиял на риск сердечно-сосудистых событий (NAVIGATOR). В то же время, телмисартан не уменьшил риск развития диабета 2 типа у пациентов с предиабетом в течение 4–5 лет наблюдения (TRANSCEND).

Возможно вазодилатирующие бета-блокаторы — карведилол и небиволол не повышают риска диабета 2 типа.

Диабетическая нефропатия

Повышенное АД способствует повреждению почек и хороший контроль АД обязателен для больных с имеющейся или еще неразвившейся нефропатией. Снижение АД до

уровня 130/80 мм рт. ст. эффективно предупреждает появление нефропатии и замедляет ее развитие (UKPDS).

Здесь рассмотрено, не зависящее от контроля АД, влияние антигипертензивных препаратов на прогрессирование нефропатии у больных диабетом.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

У больных диабетом ИАПФ (диабет 1–2 типа) и БРА (диабет 2 типа) замедляют прогрессирование нефропатии в большей степени, чем другие антигипертензивные препараты, поскольку обладают нефропротективным эффектом независимым от степени снижения АД (GISEN, HOPE, RENAAL). Лечение ИАПФ/БРА начинают при появлении микроальбуминурии.

БРА обладают большим нефропротективным эффектом, чем амлодипин (IDNT) и атенолол (LIFE) у пациентов с диабетом 2 типа.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, никардипин).

Некоторые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, никардипин) снижают протеинурию при нефропатии, однако нет исследований доказывающих уменьшение скорости развития нефропатии. Комбинация ИАПФ и антагонистов кальция не более эффективна, чем монотерапия этими препаратами (BENEDICT).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бетаблокаторы, бета-альфа-блокаторы, дигидропиридины, диуретики, периферические вазодилататоры, резерпин.

При удовлетворительном контроле гликемии не нужно опасаться бета-блокаторов, как показано в исследовании больных с диабетом 2 типа и АГ, где применяли атенолол в сопоставлении с каптоприлом (UKPDS).

При необходимости назначения диуретиков тиазиды применяют при СКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м2, а в случае более низких показателей — назначают петлевые препараты

(ADA, 2009).

Диабет с гипогликемическими реакциями

Результаты последних исследований показали, что интенсивный контроль гликемии (< 6 ммоль/л натощак) с помощью инсулина и пероральных антигипергликемических препаратов снижает частоту неблагоприятных исходов и микроангиопатии, однако при этом возрастает частота гипогликемических реакций (гликемия < 2,8–3,3 ммоль/л).

В этом случае опасность представляют средства, повышающие частоту этих осложнений и маскирующие первые проявления гипогликемии (сердцебиение, слабость, чувство голода, тревогу). В последнем случае, если пациент не успеет своевременно принять легкоусвояемые углеводы, развиваются неврологические симптомы (нарушение сознания, судороги).

Основными направлениями профилактики гипогликемических расстройств являются тщательный подбор режима антигипергликемических средств, своевременное питание и устранение провоцирующих факторов (алкоголь).

56

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, диуретики, периферические вазодилататоры.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, бета1- блокаторы, бета-альфа-блокаторы, ИАПФ, моксонидин, резерпин.

Альфа1-блокаторы, ИАПФ и моксонидин повышают чувствительность к инсулину, что в данном случае нежелательно. Агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин увеличивает захват глюкозы клетками на единицу инсулина на 15%. Применение ИАПФ повышает риск госпитализаций по поводу тяжелой гипогликемии.

Альфа2-агонисты (клонидин, метилдофа) могут усилить гипогликемические реакции за счет снижениягликогенолиза и увеличенияглюконеогенеза, а также маскироватьпроявления гипогликемии.

Симпатолитическое действие резерпина нивелирует выраженность признаков гипогликемии. Селективные бета1-блокаторы не приводят к увеличению частоты клинически значимой гипогликемии, но маскируют ее проявления.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы неселективные.

Неселективные бета-блокаторы снижают гипергликемическое действие катехоламинов и повышают частоту клинически значимой гипогликемии более чем в 2 раза у больных, получающих инсулин. У пациентов, принимающих препараты сульфонилмочевины, частота значимой гипогликемии повышается недостоверно. Кроме того, бета-блокаторы маскируют симпатикотонические появления гипогликемии, исключая потливость, которую они даже усиливают.

Комбинированная терапия

Резерпин потенцирует действие препаратов сульфонилмочевины, что может привести к гипогликемическим реакциям. Нифедипин и фуросемид могут усилить гипогликемическое действие метформина.

Декомпенсированный диабет

При декомпенсированном диабете следует учитывать воздействие антигипертензивных препаратов на состояние углеводного обмена, что может повлиять на дозы пероральных антидиабетических препаратов, инсулина и скорость достижения компенсации диабета.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, ИАПФ, моксонидин.

ИАПФ особенно хороши при диабетической нефропатии, так как они уменьшают протеинурию и замедляют развитие ПН. Кроме того, ИАПФ повышают чувствительность к инсулину и способствуют уменьшению дозы инсулина или пероральных гипогликемических препаратов.

Отметим, что препараты с сульфгидрильной группой (каптоприл, зофеноприл) могут дать ложноположительную реакцию на ацетон при использовании реактивов с нитропруссидом натрия. Описано несколько случаев глюкозурии на 2–16 нед. лечения ИАПФ.

Альфа1-блокаторы, ИАПФ и моксонидин повышают чувствительность к инсулину, что полезно при инсулинорезистентности.

В случае диабетической нейропатии может отсутствовать эффект альфа1-блокато- ров и даже парадоксально повыситься АД.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, антагонисты кальция, периферические вазодилататоры, резерпин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы, бета- альфа-блокаторы, диуретики тиазидовые, триаметрен.

Альфа2-агонисты нередко вызывают сухость рта, которая является одним из признаков гипергликемии.

Неселективные бета-блокаторы снижают выработку инсулина в ответ на повышение уровня глюкозы и увеличивают риск кетоацидоза. Селективные бета1-блокаторы менее опасны, чем неселективные препараты.

57

При диабетической нейропатии может отсутствовать эффект клонидина и бета-бло- каторов или даже парадоксально повыситься АД.

Тиазидовые диуретики способствуют развитию резистентности к инсулину и могут вызватьнарушениетолерантности кглюкозеиливторичныйдиабет у0,5–1% больных. Негативные явления обычно развиваются на 4 нед. лечения. При отмене тиазидовых диуретиков эти изменения проходят. У больных диабетом 1 типа при лечении АГ с помощью тиазидовыхпрепаратоввыявилиповышениелетальностипосравнениюснелеченнойАГ. Заметим, что эти результаты были получены в исследованиях 70–80 годов, когда назначали высокие дозы диуретиков (например, 50–100 мг/сут гидрохлортиазида).

При диабете диуретики в небольших дозах (гидрохлортиазид 12,5–25 мг/сут) являются эффективными и безопасными средствами. Триамтерен может увеличит уровень гликемии.

Заметим, что увеличение гликемии, обусловленное антигипертензивными препаратами, обычно легко устраняется увеличением дозы антигипергликемических препаратов или инсулина.

Менопауза

У женщин, как и у мужчин, с возрастом повышается риск развития АГ. При анализе достаточно противоречивых результатов исследований полагают, что повышение АД, особенно систолического, частично может быть связано с менопаузой (JNC-7, EHS/ESC, 2007).

Суточное мониторирование АД во время приливов выявило частое снижение АД с рефлекторным повышением ЧСС. В то же время у женщин с приливами АДс во время сна и утром было выше, чем у женщин без приливов.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа2-агонисты, бета-блокаторы, резерпин.

Клонидин в дозе 0,1–0,2 мг/сут внутрь или трансдермально может снизить частоту приливов хотя существенно меньше, чем гормональная терапия (ACOG, 2013). Подобный эффект описывали у метилдофы, бета-блокаторов и резерпина.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, антагонисты кальция, БРА, диуретики, ИАПФ, периферические вазодилататоры.

Можно предположить, что вазодилатирующие препараты (альфа1-блокаторы, дигидропиридины, миотропные вазодилататоры) могут усилить приливы, однако поиск подобных исследований не дал результата.

Особенности лечения климактерического синдрома

У большинства женщин АД не повышается значительно при использовании эстрогенов или их комбинации с прогестинами (PEPI). Тем не менее, у некоторых женщин наблюдается возрастание АД после начала приема эстрогенов. Поэтому всем женщинам, принимающим гормональную терапии, рекомендуют более тщательный контроль АД после начала лечения эстрогенами и далее через каждые 6 мес.

В случае повышения АД при лечении эстрогенами можно попробовать трансдермальные формы, которые не имеют феномена первого прохождения через печень, сопровождающегося увеличением синтеза ангиотензиногена. Влияние прогестинов на уровень АД изучено недостаточно.

Согласно рекомендация International Menopause Society (2011) у женщин до 60 лет с недавней менопаузой и без признаков сердечно-сосудистых болезней гормонально-за- местительная терапия не вызывает вреда. У женщин после 60 лет с менопаузой более 10 лет возможно повышение риска коронарных событий в первые 2 года лечения.

При суточном мониторировании АД за 10 мин до приливов отмечается повышение диастолического АД, а через 10 мин после прилива возрастает систолическое АД.

Для лечения приливов у женщин с АГ не показаны препараты, содержащие алкалоиды спорыньи.

58

Ожирение

Избыточная масса тела определяется при индексе массы тела 25–29,9 кг/м2, а ожирение — при 30 кг/м2 и более. Ожирение является существенным фактором риска развития АГ. Кроме того, сочетание ожирения и повышенного АД увеличивает риск сер- дечно-сосудистых осложнений.

Вто же время, следует учитывать наличие «парадокса ожирения», которыйотражает лучший прогноз у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, перенесших инсульт или ИМ, страдающих СН.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.

При ожирении повышается объем циркулирующей крови, поэтому оправдано применение диуретиков, которые по данным исследования ACCOMPLISH эффективнее амлодипина и беназеприла снижали АД. С другой стороны, у пациентов с нормальным или сниженным весом тиазидовые диуретики могут даже повысить риск сердечно-сосуди- стых смертей, по сравнению с амлодипином (ACCOMPLISH, 2012).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы, альфа2-агонисты, антагонисты кальция, БРА, ИАПФ, карведилол, периферические вазодилататоры.

По данным исследования GEMINI карведилол, в отличие от метопролола тартрата, не увеличивал массу тела у пациентов с АГ. У пациентов с повышенной массой тела дигидропиридины чаще вызывают периферические отеки.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, миноксидил.

Антигипертензивный эффект бета-блокаторов у полных пациентов выше, однако они могут повысить массу тела в среднем на 1,2 кг (GEMINI, 2007). Возможно, что неселек- тивныебета-блокаторыпредпочтительнее, т.к. онивбольшейстепени, чемселективные препараты, увеличивают затраты энергии в покое (Gondoni L.A. et al., 2003).

Особенности лечения ожирения

Основными методами лечения ожирения являются диета, физическая активность и поведенческая терапия. Доказано, что снижение веса с помощью изменения образа жизни или медикаментозных средств снижает АД (TONE). На каждые 10 кг снижения веса АДс уменьшается на 5–20 мм рт. ст.

Вместе с тем, 30-летнее наблюдение за однородной группой мужчин с повышенным весом тела показало, что достижение нормальной массы тела при высоком сердечнососудистом риске может увеличить в 2 раза отдаленную смертность (Strandberg T.E. et al., 2002).

Препараты, снижающие вес тела, могут применяться у пациентов с индексом массы тела > 30 кг/м2 без заболеваний, ассоциированных с ожирением, и при индексе массы тела > 27 кг/м2 в случае наличия этих заболеваний.

При контролируемой АГ анорексигенный препарат сибутрамин немного повышает АДд (в среднем на 2 мм рт. ст.) и ЧСС (в среднем на 5 уд/мин). В то же время позитивные эффекты достаточно велики: у 40% пациентов потеря веса составляет более 5%, в плазме повышается уровень холестерина ЛПВП, снижается уровень триглицеридов, глюкозы и мочевой кислоты. Кроме того, при употреблении сибутрамина выявлено повышение сердечно-сосудистых событий у пациентов с диабетом или сердечно-сосуди- стыми заболеваниями (SCOUT), что требует избегания препарата у пациентов с ИБС,

СН, аритмиями, инсультами (FDA, 2009; EMEA, 2009).

Прием орлистата ассоциируется со снижением АД, гликемии, частоты диабета, уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП.

Бариатрическая хирургия, направленная на уменьшение переваривания и всасывания пищи, в течение 2–6 лет приводит к снижению АД, гликемии, холестерина ЛПНП, уменьшению гипертрофии ЛЖ, (Adams T.D. et al., 2012).

59

Феохромоцитома

Опухоль мозгового слоя надпочечников продуцирует избыточное количество катехоламинов и вызывает вторичную АГ. В этих случаях предпочтение следует отдавать антиадренергическим средствам и избегать возможной стимуляции катехоламиновой продукции.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа1-блокаторы.

Предпочтительнее при феохромоцитоме альфа1-блокаторы, после назначения которых можно подключить и бета-блокаторы.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты кальция, БРА, ИАПФ, клонидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, бета-альфа-блокаторы, диуретики.

Применение бета-блокаторов в виде монотерапии нежелательно, так как в результате гиперактивности альфа-адренорецепторов может развиться тяжелый гипертонический криз.

В ответ на увеличение диуреза после приема тиазидовых диуретиков повышается симпатическая активность и возможно значительное повышение АД.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: метилдофа, периферические вазодилататоры, резерпин.

Метилдофа, относящийся к предшественникам катехоламинов, противопоказан. Кроме того, этот препарат и его метаболиты могут дать ложноположительную реакцию теста на катехоламины.

Периферические вазодилататоры вызывают повышение симпатической активности имогутспровоцироватькриз. Резерпинтакже можетстимулироватьдополнительноевыделение катехоламинов.

Другие заболевания и состояния

Беременность и лактация

Беременность

При беременности АД > 140/90 мм рт. ст. выявляется в 8–10% случаев. Выделяют хроническую АГ, преэклампсию/эклампсию, гестационную и неклассифицированную АГ. Последний термин используется в качестве предварительного диагноза до его уточнения.

АГ, особенно гестационная, может неблагоприятно повлиять на прогноз для матери и ребенка.

Существует согласие экспертов, что при АД 170/110 мм рт. ст. ввиду риска геморрагического инсульта и эклампсии показана госпитализация и неотложное медикаментозное лечение. Вместе с тем, при лечении АГ следует опасаться избыточного понижения АД, которое может уменьшить плацентарный и фетальный кровоток.

Мета-анализ исследований показал отсутствие очевидных преимуществ лечения АГ каким–либо препаратом у беременных, что соответствует аналогичным результатам у небеременных женщин (Cochrane Reviews, 2007).

АГ в период беременности может быть индикатором существенно (в 3,4 раза) повышения риска развития в будущем диабета, особенно в случаях сочетания с дислипиде-

мией и ожирением (Wang I.K. et al., 2012).

Гестационная артериальная гипертензия

Гестационная (транзиторная) гипертензия (АД > 140/90 мм рт. ст.) беременных возникает после 20 нед. беременности и исчезает в течение 12 нед. после родов (ESH/ESC, 2007). Такое осложнение встречается у 5–10% беременных. В случае сочетания АГ и протеинурии > 300 мг/л (или > 500 мг/сут) состояние обозначается как преэклампсия.

60