6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

Сердечная недостаточность

Депрессия и СН нередко сочетаются. В частности, выраженная СН может вызвать депрессию, обусловленную соматическим заболеванием.

По данным исследования SHEP у пациентов с систолической АГ депрессия была независимым фактором риска осложнений и повышала риск СН в 2,8 раза. Кроме того, депрессия ассоциируется с повышением в 2,3 раза годовой летальность у пациентов с СНII ФКиболее. Чембольшевыраженадепрессия, темтяжелеетечениеСН. Например, у пациентов с наличием более 10 депрессивных симптомов риск смерти или низкой функциональной активности был на 82% выше, чем при наличии менее 6 депрессивных симптомов.

При тяжелой застойной СН следует учесть снижение всасывания препаратов в кишечнике и в ряде случаев предпочесть парентеральное введение.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бензодиазепины, ТЦА (азафен, мапротилин, миансерин), ИМАО обратимые, СИОЗС, тианептин.

При активном использовании диуретиков во время приема венлафаксина может развиться гипонатрийемия и синдром недостаточной секреции антидиуретического гормона. Риск гипонатрийемии, свойственный СИОЗС и ингибиторам захвата серотонина– норадреналина, значительно повышается при использовании диуретиков. Среди проявлений гипонатриемии отмечают головную боль, трудность концентрации внимания, нарушения памяти, оглушенность, слабость, неустойчивость, приводящую к падениям. В тяжелых случаях гипонатриемия может проявляться галлюцинациями, обмороками, судорогами, комой, остановкой дыхания и даже летальным исходом.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА, ИМАО необратимые, литий.

ТЦА в больших дозах (200–400 мг/сут) снижают сократимость миокарда и могут вызвать декомпенсацию СН, обычно в первый месяц приема. Кроме того, нежелателен холинолитическийэффектпрепаратов, ассоциирующийсяс синусовойтахикардией, обычно имеющейся у пациентов с умеренной и тяжелой СН.

ИМАО иногда могут вызывать периферические отеки, симулирующие усиление СН. Препараты лития могут вызвать жажду, обильное питье в больших количествах и полиурию (не диабет). В этих ситуациях возможно как обезвоживание, так и декомпенсация СН.

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 16.7.

Таблица 16.7

Эндокринные заболевания

Гипотиреоз

Снижение функциищитовиднойжелезыв10% проявляетсявыраженнойдепрессией. Упациентовсдепрессивнымиэпизодаминередконаблюдаютувеличениеконцентрации тиреотропного гормона и появление антитиреоидных антител при нормальном уровне тироксина и трийодтиронина. Примерно у 25% пациентов с депрессивными эпизодами снижена секреция тиреотропного гормона в ответ на введение тиреолиберина.

Заметим также, что у пожилых пациентов гипертиреоз может проявляться преимущественно депрессивной симптоматикой, причем в 20% гипертиреоза отсутствует увеличение щитовидной железы.

Гормоны щитовидной железы могут быть использованы для потенцирования действия антидепрессантов в случаях резистентной депрессии.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алимемазин.

В эксперименте показано тиреостатическое действие алимемазина с повышением уровня тиреотропного гормона и снижением свободных тироксина и трийодтиронина, в то же время в инструкции к препарату тиреостатические влияния не указаны (Sauvage M.F. et al., 1999).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: литий.

Препараты лития тормозят превращение тироксина в трийодтиронин и при длительном применении в 10% случаях вызывают клинические проявления гипотиреоза, значительно чаще у женщин. Препараты лития некоторые исследователи даже рекомендуют для лечения легких форм гипертиреоза. Кроме того, препараты лития дают зобогенный эффект и поэтому может потребоваться подключение тироксина.

Диабет

Эпидемиологические исследования показали, что при диабете 1 и 2 типа депрессия встречается в два раза, а выраженная депрессия в 3 раза чаще, чем в популяции. Депрессия ассоциируется с плохим контролем гликемии и нарушением выполнения врачебных рекомендаций пациентом. Кроме того, у пациентов с диабетом и депрессией чаще регистрируются осложнения, особенно сердечно-сосудистые и ретинопатия, по сравнению с пациентами без депрессии. В период депрессивного эпизода часто происходит декомпенсация диабета.

Важно отметить, что примерно две трети пациентов с диабетом и депрессией не получают антидепрессантов, поскольку врачи обычно рассматривают депрессию как результат плохо контролируемого или прогрессирующего диабета. Вместе с тем, по данным рандомизированного контролируемого исследования Pathways Study улучшение лечения депрессии с помощью антидепрессантов не улучшило контроля гликемии.

Выявлена повышенная частота развития диабета и приема антидепрессантов в

Diabetes Prevention Program.

Такие симптомы, как уменьшение массы тела, расстройство сна, сексуальные дисфункции могут быть обусловлены как диабетом, так и депрессией.

Врач должен помнить, что пациенты с тяжелой депрессией, особенно подростки, могут вводить большие дозы инсулина с целью самоубийства.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (рисперидон, зипрасидон, тиоридазин), ИМАО, СИОЗС, бензодиазепины.

При лечении депрессии у пациентов с диабетом предпочтение отдают СИОЗС, которые не увеличивают вес тела, что актуально при диабете 2 типа. Пароксетин обладает умеренным холинолитическим эффектом.

302

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (арипипразол), ТЦА, миртазапин, флуоксетин.

Антидепрессанты с выраженным холинолитическим действием (амитриптилин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин) нежелательны при вегетативной нейропатии, особенно с явлениями атонии мочевого пузыря. Кроме того, пациентов в 30% случаев беспокоит сухость рта, характерная для состояния гипергликемии. Вместе с тем, ТЦА (амитриптилин, имипрамин) применяют в качестве основных средств для уменьшения болевых проявлений диабетической периферической нейропатии.

Флуоксетин может изменить уровень гликемии, включая гипогликемические реакции, поэтому требуется коррекция доз антигипергликемических средств. При декомпенсированном диабете не показан имипрамин.

Миртазапин у 25% пациентов вызывает сухость во рту, а у 12% — увеличение веса тела.

Данные мета-анализа по связи антидепрессантов с риском диабета 2 типа следует оценивать осторожно в связи с отсутствием рандомизированных исследований (Barnard K . et al., 2013).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (клозапин, оланзапин).

Многие типичные и атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, тиоридазин) значительно повышают риск развития диабета, гипергликемии.

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 16.8.

Менопауза

Среди женщин в период менопаузы частота депрессии повышается (MWHS). Причин депрессии достаточно много: предшествующая депрессия, стрессы (покидание дома детьми, болезни и смерть родителей, изменения целей, связанных с работой), проблемы со здоровьем, симптомы менопаузы (приливы). В настоящее время нет убедительных данных о связи собственно менопаузы с депрессией, тревогой или раздражи-

тельностью (MWHS; NIH, 2005).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: венлафаксин, СИОЗС.

Ингибиторы обратного захвата норадреналина-серотонина (венлафаксин, дезвенлафаксин) и СИОЗС (пароксетин, флуоксетин, эсциталопрам) могу предупреждать приливы и применяются когда гормональная заместительная терапия не помогает или не может быть проведена (ACOG, 2013; Pinkerton J.V. et al., 2013). FDA одобрило примене-

ние пароксетина в дозе 7,5 мг однократно для профилактики приливов (07.02.2013 ).

303

Особенности лечения менопаузы

В небольших исследованиях показано, что эстрогены уменьшают выраженность менопаузальной и других форм депрессии, в то время как гестагены усиливают депрессию (дозозависимо), снижая эффект эстрогенов.

По данным крупного исследования HERS гормонально-заместительная терапия уменьшает депрессивные симптомы только у женщин с приливами. Таким образом, нет данных, что гормонально-заместительная терапия влияет прямо на настроение, раздражительность или тревогу, поскольку эффект может быть следствием ослабления приливов и улучшения сна (ICSI, 2006).

Ожирение

Ожирение можетвызватьдепрессивныеитревожныереакции, особенночастоуженщин, что обусловлено социально–культурными приоритетами сегодняшнего дня, когда одним из признаков привлекательности считают стройную фигуру.

Наличие ожирения у женщин повышает риск выраженной депрессии на 37%, а частоту суицидальных мыслей и попыток на 22%. В то же время у мужчин ожирение снижает риск выраженной депрессии и частоту суицидальных мыслей и попыток.

Заметим, что повышение аппетита и нарастание веса тела ( 5% в мес.) входят в число проявлений депрессии.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: флуоксетин.

Через 4 нед. лечения флуоксетином масса тела снижается в среднем на 0,4 кг вследствие уменьшения аппетита. После достижения ремиссии депрессивных симптомов вес тела возрастает, что связывают с улучшением аппетита.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бензодиазепины, венлафаксин, вилазодон, ИМАО обратимые, СИОЗС (сертралин, циталопрам), тианептин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (арипипразол, галоперидол, зипрасидон, кветиапин, рисперидон, тиоридазин), ТЦА (дезипрамин, мапротилин, миансерин), нефазодон, пароксетин, тразодон.

Прием пароксетина вызывает большее повышение массы тела (в среднем 3,6% веса тела, а у 25% более 7%), чем флуоксетин или сертралин.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (клозапин, оланзапин), ТЦА (амитриптилин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин), ИМАО необратимые, миртазапин, препараты лития.

Прием большинства типичных и атипичных антипсихотиков, особенно клозапина и оланзапина, ассоциируется с увеличением массы тела.

Больные, принимающие ТЦА, прибавляют в весе в среднем на 450 г после 6 нед. лечения. У 20% пациентов, принимающих литий, также нарастает масса тела. Повышение массы тела — частый побочный эффект необратимых ИМАО.

Миртазапин вызывает более выраженную прибавку веса тела, чем сравниваемые препараты (циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин) — на 0,9–3,2 кг за 6–8 нед. При этом вариативность набора веса весьма значительная.

Особенности лечения ожирения и увеличения веса

Из средств, уменьшающих аппетит, не рекомендуют применять фенфлюрамин который усугубляет депрессию. Психостимуляторы типа амфетамина (дезопимон, фепромарон) обладают антидепрессивным и анорексигенным действием.

Убедительных данных, подтверждающих причинную связь приема орлистата и острого повреждения печени, в настоящее время нет (Ian J.D. et al., 2013).

При лечении ожирения на фоне поликистоза яичников препаратами женских половых гормонов следует учесть, что эстрогены усиливают депрессию.

304

Другие заболевания и состояния

Беременность и лактация

Беременность

Женщины детородного возраста имеют повышенный риск развития депрессивного эпизода, а у беременных в 14–23% случаев выявляют депрессию (APA/ACOG, 2009). В последнем случае, особенно при риске суицида, назначают антидепрессанты. По данным American Psychiatric Association около 13% женщин в период беременности принимали антидепрессанты.

Нелеченная депрессия ассоциируется с замедлением роста тела плода и головы. Лечение депрессии с помощью СИОЗС не только уменьшает симптомы депрессии, но и нормализует рост тела плода, однако возможно повышение частоты преждевременных родов (El Marroun H. et al., 2012).

Если женщина лечится антидепрессантами с легкими симптомами или без них в течение 6 мес., то можно попробовать постепенно снизить дозу и отказаться от приема лекарств до развития беременности.

В случаях анамнеза тяжелой, рецидивирующей депрессии, а также при психозах, биполярном расстройстве, суицидальных попытках нельзя прекращать психотропную терапию в период беременности. После отмены антидепрессантов в 42% случаев беременным пришлось возобновить прием препаратов, причем в половине случаев в уже в первом триместре. Двум третям женщин в период 20–34 недели требуется увеличение дозы антидепрессантов.

Биполярное расстройство, независимо от лечения, ассоциируется с повышением риска преждевременных родов, микроцефалии, малого веса и размеров, неонатальной гипогликемии по данным популяционного когортного исследования в Швеции (Robert B. et al., 2012).

Если это возможно, то предпочтительнее психотерапевтические методы лечения, т.к. медикаменты могут быть опасны для плода.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: галоперидол, ТЦА.

Висследованиях ТЦА не выявлено повышения риска внутриутробной смерти плода

ибольших физических дефектов (APA/ACOG, 2009). Развитие детей, чьи матери принимали в время беременности ТЦА, не отличается от контрольной группы.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики, венлафаксин, ИМАО, имипрамин, милнаципран, СИОЗС (пароксетин, сертралин, флуоксетин, циталопрам), препараты лития, тианептин, тразодон.

Исследования безопасности венлафаксина, ИМАО, милнаципрана, тианептина и тразодона при беременности не проводились, поэтому эти применять эти препараты не рекомендуют.

При лечении СИОЗС после 20 нед. беременности отмечено небольшое повышение частоты персистирующей легочной гипертензии, скорее обусловленное класс–эффек-

том препаратов (6–7 vs 1–2 на 1000 новорожденных) (National Birth Defects Prevention Study; Nordic study, 2012).

Кроме того, увеличивается риск дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок сердца, вероятно в большей степени при лечении пароксетином, сертралином и циталопрамом, и в меньшей степени — флуоксетином (US United Healthcare data; Denmark study, 2009). В случае приема СИОЗС в позднем периоде беременности описывают повышение частоты серотонинергических симптомов у новорожденного в первые дни. Прием СИОЗС снижает величину шкалы Апгар у новорожденных, независимо от наличия депрессии у матери (Jensen H.Mr. et al., 2013).

Вместе с тем, абсолютный риск проблем у новорожденного небольшой и, при необходимости, применение СИОЗС, исключая пароксетин, специалисты допускают.

СИОЗС, ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина и ТЦА могут повысить риск послеродовых кровотечений на 40–90% (Kristin P. et al., 2013).

305

Враннем исследовании у 10% детей, родившихся от матерей, которые принимали на первых месяцах беременности препараты лития, были найдены пороки развития, чаще сердечно-сосудистые (аномалия Эбштейна), поэтому препараты лития не рекомендовали использовать в 1 триместре беременности. В то же время, другие исследования свидетельствуют о негативном влиянии биполярного расстройства и не подтверждают тератогенного эффекта препаратов лития (Robert B. et al., 2012).

Вродах выведение лития резко снижается, поэтому в связи с интоксикацией матери

иплода требуется отмена препарата за 7–10 дней до предполагаемого срока родов.

Внескольких сообщениях предполагалась связь приема имипрамина с дефектами новорожденных, и хотя эта связь пока убедительно не доказана эксперты FDA отнесли имипрамин в категорию D.

Антипсихотики могут снизить фертильность женщин (возможно, за исключением клозапина и оланзапина) за счет гиперпролактинемии.

Прием типичных и атипичных антипсихотиков во время беременности не приводил к существенным проблемам у новорожденных (Einarson A., Boskovic R., 2009).

Прием антипсихотиков в третьем триместре может вызвать экстрапирамидные симптомы и синдром отмены у новорожденного (FDA, 22.02.2011).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бензодиазепины, вальпроевая кислота, пароксетин.

По данным шведского регистра прием паркосетина в ранние сроки беременности ассоциируется с 2% риском пороков сердца (септальных дефектов, обструкции выходного тракта правого желудочка), по сравнению с 1% риском в общей популяции беременных. Аналогичные данные выявлены в ретроспективном исследовании данных U.S. United Healthcare (4 против 2%). В то же время, в других исследованиях у повышения риска выявлено не было (Pedersen L.H. et al., 2009; Huybrechts K.F. et al., 2014).

Вальпроевая кислота обладает тератогенным эффектом и противопоказана при беременности.

Зарегистрировано повышение частоты врожденных дефектов при употреблении диазепама и хлордиазепоксида в первом триместре беременности.

Категории риска FDA

Категории риска неблагоприятного влияния препаратов на плод, предложенные американским комитетом Food and Drug Administration представлены в табл. 16.9.

Таблица 16.9

Категории риска при беременности (FDA)

BАнтипсихотики (клозапин), мапротилин Антипсихотики (арипипразол, галоперидол, зипрасидон, кветиапин, олан-

Cзапин, рисперидон, тиоридазин), венлафаксин, нефазодон, ТЦА (амитриптилин, дезипрамин, доксепин, кломипрамин, тразодон, тримипрамин), СИОЗС (сертралин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам)

DАльпразолам, бензодиазепины, вальпроевая кислота, ТЦА (имипрамин), литий, пароксетин

Особенности лечения ожирения и увеличения веса

Электросудорожная терапия, проводимая при резистентных тяжелых депрессивных эпизодах, безопасна для матери и плода.

Лактация

После родов в первые две недели в 10 раз возрастает риск развития депрессии. В большинстве случаев это депрессивный эпизод, который рецидивирует в последующем у 1/3 пациенток.

306

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА, СИОЗС (сертралин, флувоксамин).

По данным многочисленных исследований ТЦА (больше данных по имипрамину) не оказывают влияния или воздействуют незначительно на ребенка во время кормления.

СИОЗС мало проникают в молоко и достаточно безопасны для ребенка. Предпочтение отдают сертралину, уровень которого в плазме крови новорожденного наименьший.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бензодиазепины, венлафаксин, милнаципран, нефазадон, флуоксетин.

Длительный период полужизни и накопление флуоксетина и циталопрама могут вызвать раздражительность и уменьшение накопления массы тела ребенка (UK drugs in lactation advisory service, 2012).

Нефазодон вызвал в единичных случаях сонливость и сниженное питание у преждевременно родившихся детей.

Бензодиазепины могут вызвать седативный эффект у новорожденного. Влияние венлафаксина на ребенка в период лактации не изучено.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: литий, вальпроевая кислота.

Выбор препаратов при лактации

При выборе медикаментозных препаратов для матери, кормящей ребенка, важно учитывать степень проникновения препарата в молоко и негативные лекарственные влияния на ребенка (табл. 16.10).

Бронхиальная обструкция

Почти у 40% пациентов с астмой встречаются тревожные и депрессивные расстройства, особенно часто при жизнеугрожающей и фатальной астме.

Депрессию выявляют при астме в 22–28%, а риск суицидальных мыслей и попыток выше в 2,3–2,5 раза, чем в популяции без астмы. Депрессия является независимым фактором риска смерти у больных с бронхиальной астмой, поэтому пациенты с депрессией требуют особенно интенсивного обучения, мониторинга и помощи. Депрессия может ухудшить течение астмы за счет усиления ваготонии и снижения приверженности к лечению (55–70%).

307

У пациентов с ХОБЛ на 74% чаще регистрировали депрессию (Danish Nationwide Study, 2011).

Особенности лечения психических расстройств

В некоторых случаях могут быть полезны препараты с выраженным холинолитическим эффектом (амитриптилин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин).

Лечение антидепрессантами ассоциируется со снижением улучшением течения астмы, потребности в кортикостероидах и, возможно, смерти от астмы.

У доксепина и тримипрамина имеется сильный антигистаминный эффект, не уступающий эффекту дифенгидрамина. Амитриптилин, мапротилин и миансерин обладают умеренным антигистаминным действием. Заметим, что антидепрессанты с антигистаминным эффектом подавляют кожный тест, поэтому для диагностики аллергенов в этом случае используют определение специфических IgE.

Важно отметить, что использование транквилизаторов очень опасно при астме, особенно с обострениями, и приводит к повышению летальности в 3,2–6,6 раза. Кроме того, тревога является и адаптационным механизмом, повышая настороженность пациента относительно патогенных факторов.

Многие антипсихотики (особенно клозапин, тиоридазин) обладают выраженным холинолитическим эффектом, который может вызвать расслабление гладкой мускулатуры бронхов.

Алимемазин обладает антигистаминным эффектом и может использоваться для контроля зуда, крапивницы, особенно в ночное время.

Антигистаминный препарат гидроксизин, достаточно эффективный при крапивнице и других аллергических реакциях, обладает хорошим противотревожным действием без формирования зависимости. Отметим, что антигистаминные препараты неэффективны при бронхиальной астме, включая атопическую форму заболевания.

Особенности лечения бронхиальной астмы

Пероральные кортикостероиды могут усилить или вызвать депрессию. Максимальная частота депрессии выявлена у дексаметазона, а минимальная — у триамцинолона

иметилпреднизолона.

Упациентов с депрессией не показан противовоспалительный препарат из группы ингибиторов фософдиэстеразы-4 рофлумиласт.

В настоящее время нельзя исключить связь приема ингибиторов лейкотриенов (монтелукаст, зилеутон, зафирлукаст) с повышением риска нарушения сна, возбуждения, тревоги, депрессии, суицидальных мыслей или поведения (FDA, 2009). Рекомендовано соблюдать осторожность в отношении психических расстройство до проведения специальных исследований.

При сопутствующих атопической бронхиальной астме внелегочных проявлениях аллергии назначают антигистаминные средства. Препараты 1 поколения проникают через гематоэнцефалический барьер и могут усилить депрессию, а также увеличить холинолитическое действие ТЦА.

Теофиллинувеличиваетвыделениелитиячерезпочкииснижаетего эффект. Усальбутамола описано антидепрессивное действие.

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 16.11.

Таблица 16.11

Комбинированная терапия

Глаукома закрытоугольная

Повышение внутриглазного давления может привестикпостепенномуснижению зрения вплоть до слепоты. Выделяют открытоугольную глаукому, связанную с нарушением дренажной системы глаза, и закрытоугольную, при которой происходит блокада угла передней камеры глаза корнем радужной оболочки.

При назначении антидепрессивных препаратов следует учитывать их влияние на внутриглазное давление при закрытоугольной глаукоме.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (азафен, миансерин), ИМАО обратимые (пиразидол, моклобемид), СИОЗС, тианептин, тразодон.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (арипипразол, зипрасидон, кветиапин, рисперидон), ТЦА (мапротилин, дезипрамин), ИМАО необратимые (ниаламид).

Мапротилин и дезипрамин обладают умеренно выраженным антихолинергическим действием.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (алимемазин, клозапин, оланзапин, тиоридазин), ТЦА (амитриптилин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин), диазепам, нитразепам, флуоксетин.

При закрытоугольной глаукоме противопоказаны препараты с выраженным холинолитическим действием, особенно амитриптилин, имипрамин и кломипрамин. Холинолитический эффект амитриптилина составляет около 15% силы атропина. Если необходимо все–таки назначить эти препараты, то одновременно нужно закапывать пилокарпин в глаз.

Флуоксетин повышает внутриглазное давление и противопоказан при глаукоме. Диазепам и нитразепам повышают секрецию внутриглазной жидкости, уменьшают ее

отток и противопоказаны при закрытоугольной глаукоме.

309

Злоупотребление алкоголем

Оценки частоты депрессии у лиц с нарушением употребления алкоголем достаточно противоречивы. Чаще встречается снижение настроения вследствие злоупотребления алкоголем, чем обратное влияние.

По данным исследования ECA около 10% пациентов с рекуррентной депрессией злоупотребляют алкоголем, а среди пациентов с дистимией — 30%. С другой стороны, симптомы депрессии наблюдаются у 30–60% больных алкоголизмом. Наличие депрессии снижает длительность воздержания от алкоголя.

В случае необходимости лечения депрессии применяются антидепрессанты и нужно учитывать влияние алкоголя на эффект препарата.

Кроме того, при длительном употреблении алкоголя может развиться хроническое поражение печени с ее недостаточностью. В этом случае нужно корригировать дозы некоторых препаратов.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: СИОЗС.

СИОЗС не влияют на эффекты и метаболизм этанола. В то же время в инструкции по применению СИОЗС не рекомендуется употребление алкоголя во время приема препаратов. По-видимому, СИОЗС способны снижать употребление алкоголя у пациентов с алкогольной зависимостью.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ИМАО обратимые, препараты лития, бензодиазепины.

Алкоголь усиливает седативное действие бензодиазепинов и повышает риск злоупотребления препаратами. В то же время бензодиазепины и этанол действуют на один тип рецепторов — это свойство используется для детоксикации и профилактики судорог при абстинентном синдроме.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА, ИМАО необратимые.

ТЦА могут вызвать выраженную артериальную гипотензию при употреблении алкоголя. Кроме того, при сочетании алкоголя и ТЦА снижаются психомоторные реакции, особенно в первую неделю лечения.

При однократном употреблении этанол замедляет метаболизм большинства антидепрессантов, а при систематическом употреблении этанола, напротив, метаболизм препаратов усиливается.

Тирамин, содержащийся в некоторых видах пива и вина, способствует высвобождению норадреналина и развитию гипертонического криза при приеме необратимых ИМАО.

Комбинированная терапия

Дисульфирам замедляет метаболизм имипрамина, дезипрамина и других антидепрессантов, метаболизирующихся по окислительному пути. Дисульфирам усиливает действие амитриптилина.

Остеопороз и переломы

Депрессия ассоциируется с остепорозом и повышением частоты переломов, особенно у пожилых пациентов. Такая ассоциация объясняется гормональными и метаболическими изменениями при аффективных расстройствах.

Исследования показывают связь депрессии с дефицитом витамина Д (Anglin R.E.S. et al., 2013).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики атипичные, ТЦА.

Атипичные антипсихотики реже, чем типичные, вызывают переломы бедра (Oderda L.H. et al., 2012).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики типичные, бензодиазепины, СИОЗС.

Бензодиазепины повышают риск переломов бедра у пожилых на 50–110% (Cumming R.G., Le Couteur D.G., 2003).

310