6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

Нефро–урологические заболевания

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

В пожилом возрасте у мужчин аденома предстательной железы встречается достаточно часто. Нарушение мочеиспускания (поллакиурия, никтурия, неотложные позыва) вызывают страдания и стрессовые расстройства.

При больших размерах аденомы усиление обструкции мочевыводящих путей может быть достаточно опасным и привести к острому повреждению почек, что необходимо учитывать при выборе лечения.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (азафен, миансерин), ИМАО, тианептин, тразодон, бензодиазепины.

Антидепрессанты с маловыраженным холинолитическим эффектом можно применять при аденоме предстательной железы.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (арипипразол, галопериол, зипрасидон, кветиапин, оланзапин, рисперидон), ТЦА (дезипрамин, мапротилин), пароксетин.

Мапротилин, дезипрамин и пароксетин обладают умеренно выраженным антихолинергическим действием, поэтому могут усилить обструкцию мочевыводящих путей.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (алимемазин, клозапин, тиоридазин, хлорпромазин), ТЦА (амитриптилин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин).

При аденоме предстательной железы противопоказаны препараты с выраженным холинолитическим действием, особенно амитриптилин, холинолитический эффекта которого составляет около 15% от эффекта атропина.

Сексуальные дисфункции

Сексуальные дисфункции обычно являются весьма значимыми для мужчин и женщин, часто приводя к депрессивным и тревожным реакциям. Эпизодически эректильные и эякуляторные дисфункции возникают у многих мужчин.

Во время депрессивного эпизода возможны вторичные сексуальные расстройства, проходящие после окончания эпизода. В случае имевшихся до возникновения депрессии сексуальных нарушений, следует учитывать влияние антидепрессантов.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: тразодон.

Существуют данные, что тразодон в дозе 50 мг 3 раза улучшает эрекцию при психогенной эректильной дисфункции в 65% случаев.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: вилазодон, тианептин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (арипипразол, зипрасидон, кветиапин, перфеназин), ИМАО, СИОЗС, ТЦА, препараты лития, бензодиазепины.

СИОЗС могут вызвать снижение возбуждения/либидо, задержку эякуляции, ослабление эрекции и частичную или полную аноргаземию. Например, сертралин, флуоксетин, флувоксамин вызывают сексуальные нарушения (в основном задержку эякуляции) в 6% случаев. Пароксетин вызывает сексуальные дисфункции чаще (16%), чем другие препараты этой группы или нефазодон (6%).

В то же время случае преждевременной эякуляции СИОЗС используются в качестве лечебного препарата.

ТЦА и ИМАО иногда снижают либидо, нарушают эрекцию и эякуляцию, снижают оргазм.

Бензодиазепины уменьшают эмоциональную реакцию во время секса.

291

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (галоперидол, клозапин, оланзапин, рисперидон, тиоридазин).

Особенности лечения сексуальных дисфункций

С целью уменьшения побочного действия препаратов рекомендуют «медикаментозные каникулы» в конце недели на 1–2 дня, хотя имеется риск усиления психических симптомов.

Для коррекции нарушения эрекции в настоящее время широко применяется силденафил, употребляемый за 30 мин–4 ч до полового акта. Силденафил оказался эффективным и для лечения сексуальных дисфункций у женщин, вызванных селективными и неселективными ингибиторами захвата серотонина.

Для устранения аноргаземии, вызванной флуоксетином, рекомендуют ципрогептадин перед половым актом.

Комбинированная терапия

Некоторые СИОЗС (флувоксамин, флуоксетин, сертралин) и нефазодон снижают активность печеночных ферментов (CYP3A4, CYP2С9) и могут повысить концентрацию силденафила в плазме.

Хроническая болезнь почек

Интоксикация продуктами метаболизма, которые плохо выводятся почками при тяжелой ХБП, а также ограничение жизненной активности нередко вызывают развитие вторичной депрессии и тревоги. У пациентов с 1–5 стадиями ХБП депрессия регистри-

руется в 30% случаев (Balogun R.A. et al., 2012).

У пациентов на гемодиализе применение бензодиазепинов и золпидема, которые часто используются для коррекции сна и тревоги, ассоциируется с повышением смертности.

Припсихотическойформедепрессиинерекомендуетсяпроведение биопсииитрансплантация почки.

Длительный прием препаратов лития может вызвать интерстициальный нефрит, образование кист и доброкачественной опухоли почепк.

Употребление антипсихотиков ассоциируется с повышением риска острой почечной недостаточности на 73% (Hwang J.Y., et al., 2014).

Дозы препаратов при ПН

Доза большинства антидепрессантов и бензодиазепинов при ПН обычно не требует коррекции, так как они метаболизируются в печени и выводятся с желчью. В то же время нужно учитывать возможность усиления седативного эффекта при уремии.

Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл. 16.2.

292

McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91; European Renal Best Practice, 2012.

Выбор препаратов при трансплантации почек

У пациентов с трансплантированной почкой прием иммунодепрессантов циклоспорина или такролимуса, которые метаболизируются системой CYP3A4, требует учета назначения антидепрессантов, подавляющих эту систему: флувоксамин, нефзодон, флуоксетин, сертралин, ТЦА, пароксетин, венлафаксин (в порядке снижения ингибирования). Разумной альтернативой в этой ситуации являются миртазапин, венлафаксин, бупропион, дуоксетин.

Сердечно-сосудистые заболевания

Аритмии

Дисфункции синусового узла и АВ блокады

Нарушение предсердно-желудочкового проведения может привести к выраженной брадикардии с гемодинамическими расстройствами. Рассмотрим влияние психотропных препаратов на проводящую систему сердца.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бензодиазепины, венлафаксин, ИМАО, литий, СИОЗС, тразодон.

Описаны случаи дисфункции синусового узла при лечении литием. Венлафаксин в высокой дозе может снизить проведение в системе Гиса-Пуркинье.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алимемазин, вальпроат, карбамазепин, литий, ТЦА.

ТЦАподавляют быстрые натриевые каналы имогут вызватьдистальнуюАВблокаду, обычно 1 степени. При имеющемся нарушении внутрижелудочкового проведения эти препараты нежелательны. В случае развития лекарственной жизнеопасной АВ блокады рекомендуют ввести бикарбонат натрия.

Препараты лития в редких случаях могут вызвать дисфункцию синусового узла и даже его остановку.

Назначение алимемазина детям после 2 лет в качестве премедикации к наркозу несмотря на холинолитические свойства препарата иногда вызывало брадикардию < 50 в мин, требовавшую атропина.

Тахиаритмии

В ряде случаев удается проследить отчетливую зависимость частоты и выраженности аритмий от аффективного статуса больного.

При необходимости медикаментозного лечения депрессии нужно учитывать влияние психотропных препаратов на течение аритмий, особенно связанных с удлинением интервала QT.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (нортриптилин), карбамазепин.

Нортриптилин подавляет нетяжелые желудочковые аритмии и мало влияет на интервал QTс.

Укарбамазепина выявлены свойства антиаритмическихпрепаратов 1А и 1С классов.

Внебольших исследованиях показан эффект карбамазепина при желудочковых экстрасистолиях на фоне ваготонии, а также при хронической непрерывно–рецидивирующей предсердной тахикардии.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ИМАО, СИОЗС, бензодиазепины.

СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин), дулоксетин, миртазапин, венлафаксин и нортриптилин не влияют на интервал QT, а бупропион его даже укорачивает.

293

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (алимемазин, арипипразол, галоперидол), ТЦА, тразодон, СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам).

ТЦА увеличивают продолжительность интервала QT, что предрасполагает к развитию опасной двунаправленно-веретенообразной ЖТ, поэтому требуется контроль интервала QT. В ряде случаев нужно учитывать холинолитический эффект ТЦА, поскольку может повыситься частота катехоламинзависимой тахикардии или возрасти ЧСС при наджелудочковой тахикардии, что связано с ускорением проведения по АВ соединению.

Имипрамин может подавлять нетяжелые желудочковые аритмии.

Циталопрам может дозозависимо увеличить интервал QT и вызвать опасные желудочковые аритмии, поэтому необходима отмена препарат при QTc > 500 мс или факторах риска аритмии (брадикардия, гипокалиемия, гипомагниемия, недавний ИМ, декомпенсация СН, прием других препаратов, удлиняющих интервал QT) (FDA, 03.30.2012). Пациенты старше 60 лет не должны превышать дозу 20 мг, а до 60 лет — дозу 40 мг. Эсциталопрам удлинняет интервал QT возможно меньше, чем циталопрам (Castro V.M. et al., 2013).

Утразодона выявлено аритмогенное действие в виде желудочковой экстрасистолии

инеустойчивой ЖТ.

Дезипрамин не показан у пациентов с семейным анамнезом внезапной смерти, нарушениями сердечного ритма и проводимости (FDA, 2009). О передозировке препарата указывает расширение терминальной части QRS > 40 мс, отклонение электрической оси сердца вправо, а также расширение QRS > 100 мс. Аритмиям и внезапной смерти могут предшествоватьсудороги. Вслучаепоявлениявышеуказанныхпризнаков назначают активированный уголь. Для снижения риска внезапной смерти у предрасположенных пациентов целесообразен контроль лечения по уровню препаратов в плазме крови.

Возможно, что среди антипсихотиков алимемазин, арипипразол и пероральный галоперидол в меньшей степени повышают риск внезапной сердечной смерти.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (зипрасидон, кветиапин, клозапин, оланзапин, рисперидон, тиоридазин).

Большинство типичных и атипичных антипсихотиков дозозависимо повышают риск внезапной сердечной смерти, который может быть связан с блокадой калиевых каналов миоцитов и увеличением реполяризации, отражающейся в интервале QT (Ray W.A. et al., 2009). Среди антипсихотиков тиоридазин чаще вызывает удлинение интервала QT, а среди атипичных препаратов — зипрасидон (Beach SR. et al., 2013).

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 16.3.

294

Уменьшение концентрации и эфЗверобой Амиодарон фекта амиодарона (зверобой яв-

ляется индуктором СYР3А4) Примечение: ААП — антиаритмические препараты.

Артериальная гипертензия

У пациентов с АГ признаки депрессии, соответствующие критериям депрессивного эпизода, встречаются втрираза чаще, чем принормальном АД. Сдругойстороны, наличие депрессии у пациентов с АГ повышает риск инсульта в 2,3–2,7 раза.

В настоящее время активно исследуется так называемая сосудистая депрессия, выделеннаявсвязисвысокимсочетаниемдепрессииисосудистыхзаболеваний головного мозга.

Перед депрессивным эпизодом нередко отмечают повышение АД, а во время депрессии АД снижается.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (азафен, дезипрамин, доксепин, миансерин, тримипрамин), ИМАО обратимые (пиразидол, моклобемид), СИОЗС, тианептин, тразодон, бензодиазепины.

Обратимые ИМАО не вызывают тираминовых реакций.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин), ИМАО необратимые, венлафаксин.

Наиболее распространенные ТЦА могут непредсказуемо изменить АД, поэтому рекомендуется перед их назначением снизить дозу антигипертензивных средств. Необратимые ИМАО часто снижают АД и требуют исключения продуктов, содержащих много тирамина (старый сыр, маринованная или копченая рыба, красные вина и пиво, шоколад, супы в пакетах, апельсин), ввиду опасности гипертонических кризов.

Венлафаксин за счет своего норадренергического эффекта вызывает небольшое дозозависимое повышение АД и ЧСС (> 150 мг/сут и выше). Селективные ингибиторы захвата норадреналина (дезипрамин, мапротилин) немного повышают АД.

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 16.4.

295

296

Ишемическая болезнь сердца

Инфаркт миокарда

ИМ является сильным стрессовым фактором и вызывает тревожно-депрессивные реакции, обусловленные угрозой для жизни, работы и сексуальной активности. При этом выраженность депрессии существенно не зависит от размера ИМ, функции ЛЖ и других физиологических параметров.

После ИМ депрессия встречается у 40–65% больных, причем тяжелая, соответствующая критериям депрессивного эпизода, у 18–25%. Депрессия негативно влияет течение ИБС и повышает летальность больных после ИМ в 3–4 раза. Негативное влияние депрессии связывают с возрастанием симпатической активности и свертывающей способности крови, а также нарушением пациентом рекомендаций врача.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ИМАО, СИОЗС, тианептин, бензодиазепины.

При остром ИМ нужно отдавать предпочтение средствам с минимальным холинолитическими и аритмогенными эффектами.

В крупном рандомизированном исследовании SADHART у пациентов с ИМ или нестабильной стенокардией, принимавших сертралин, частота сердечно-сосудистых осложнений была ниже (14,5 против 22,4%), но не достигла достоверных различий.

Имипрамин рекомендуют для контроля болей у пациентов с микроваскулярной стено-

кардией (ESC, 2007).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: миртазапин, антипсихотики.

Миртазапин увеличивает риск ортостатической гипотензии, вес тела и немного повышает ЧСС (+ 3,4 в мин).

Антиписихотики повышают риск ИМ и нельзя исключить неблагоприятное влияние на острый ИМ (Lin S.-T. et al., 2014).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА.

Из-за повышенного риска внезапной смерти не следует назначать трициклические антидепрессанты пациентам, перенесшим ИМ. Повышение летальности отмечено как при краткосрочном (4–6 нед.) приеме препаратов после ИМ, так и длительном лечении. В последнем случае летальность возросла в 2 раза при лечении трициклическими антидепрессантами в среднем 4,5 года. Трициклические антидепрессанты и препараты лития вызывают снижение ST-T.

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 16.5.

Таблица 16.5

Комбинированная терапия

297

Стенокардия

Тяжелая стенокардия может вызвать депрессивную и тревожную реакции, которые ухудшает течение болезни и осложняют лечение больного. Развитие депрессии после нестабильной стенокардии ассоциировалось с повышением летальности в 6,7 раза в течение 1 года.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бензодиазепины, ТЦА (азафен, миансерин), ИМАО, СИОЗС (сертралин, флуоксетин), тианептин, тразодон.

Антидепрессанты с маловыраженным холинолитическим эффектом можно применять при стенокардии.

При длительном приеме СИОЗС повышают уровень холестерина в крови. Пароксетин обладает умеренным холинолитическим эффектом.

Известно, что высвобождение серотонина из тромбоцитов играет важную роль в гемостазе. Поэтому блокада обратного захвата серотонина СИОЗС может, с одной стороны, уменьшить риск тромбозов, с другой стороны — повысить риск кровотечения, особенно на фоне приема противотромботических препаратов.

Имеется информация, что необратимые ИМАО (ниаламид) расширяют коронарные сосуды, снижают агрегацию тромбоцитов и обладают липиднормализующим действием. Однако холинолитический эффект и тираминовые реакции заметно ограничивают применение этих средств. Предпочтение следует отдать обратимым ИМАО (пиразидол, моклобемид).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (амитриптилин, дезипрамин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, тримипрамин), миртазапин.

При ИБС опасно применять препараты с выраженным холинолитическим действием (особенно амитриптилин, имипрамин, кломипрамин). При необходимости их назначения следует усилить антиангинальную терапию нитратами или антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем). Кроме того, лечение начинают с малых доз (12,5 мг/сут) с медленным повышение до терапевтических (по 12,5 мг/сут за 3–4 дня). Следует отметить, что ТЦА и препараты лития могут привести к депрессии сегмента ST и зубца T на ЭКГ.

Имипрамин может быть использован для лечение микроваскулярной стенокардии (положительный стресс-тесте, нет обструкции коронарных артерий при ангиографии) при сохранении болевого синдрома.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (клозапин, тиоридазин, хлорпромазин).

У пациентов с ИБС не показаны препараты с выраженным холинолитическим действием. Антиписихотики повышают риск ИМ в 2,5 раза (риск немного выше у антипсихотиков 2 поколения), особенно в первый месяц приема и при повышении дозы (Lin S.-T. et al., 2014).

298

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 16.6.

299

Аортокоронарное шунтирование

Важное значение имеет депрессия при операции аорто-коронарного шунтирования. Показано, что депрессия в предоперационном периоде повышает частоту послеоперационных осложнений ИБС и тяжесть послеоперационного периода. После операции аорто-коронарного шунтирования депрессия развивается в 30–54% случаев и существенно ухудшает социальный прогноз.

Особенности лечения и профилактики ИБС

Нельзя исключить связь липофильных бета-блокаторов (метопролол, пропранолол, тимолол) с повышением риска депрессии.

Прекращение курения ассоциируется со снижением уровня депрессии, тревоги и стресса, улучшением позитивного настроения и качества жизни по сравнению с продол-

жением курения (Taylor G. et al., 2014).

Если для достижения отказа от курения применяется варениклин, но следует учитывать возможное повышение риска нейропсихических расстройств, включая депрессию и суицидальные мысли (FDA). Побочные эффекты могут развиться во время лечения и через несколько недель после прекращения.

Средиземноморская диета, которая снижает риск развития ИБС, также уменьшает частоту развития депрессии на 26–42% в зависимости от степени приверженности

(University of Navarra Follow-up Cohort).

Полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3) возможно повышают эффективность лечения депрессии.

У 20–40% пациентов, принимающих статины, развивается утомляемость и снижение энергичности (Golomb B.A. et al., 2012).

Ортостатическая гипотензия

Ортостатическая гипотензия встречается нередко в терапевтической практике. Чаще всего этот синдром связан с диабетической и алкогольной нейропатией, нарушением регуляции сосудистого тонуса у пожилых, приемом антигипертензивных средств. Быстрое снижение АД представляет порой серьезную опасность, поскольку способствует развитию транзиторных ишемических атак.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (азафен, мапротилин, миансерин), ИМАО обратимые, СИОЗС, тианептин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (арипипразол, галоперидол, зипрасидон, кветиапин, оланзапин, рисперидон), ТЦА (доксепин, дезипрамин, тримипрамин), бензодиазепины, тразодон.

Среди ТЦА слабый ортостатический эффект отмечается у тразодона и умеренный у доксепина, дезипрамина, тримипрамина. Бензодиазепины замедляют психомоторные реакции и повышают риск падений и переломов бедра у пожилых.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики (клозапин, тиоридазин, хлорпромазин), ТЦА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин), ИМАО необратимые, миртазапин.

В больших дозах трициклические антидепрессанты в начале лечения, а ИМАО на 2 нед. терапии, нередко вызывают ортостатическую гипотензию. Особенно выражен этот побочный эффект у амитриптилина, имипрамина и кломипрамина. ТЦА вызывают ортостатическое снижение АД (АДс на 25 мм рт. ст. и более) приблизительно у 20% пациентов и у половины больных старше 60 лет.

Многие антипсихотики обладают альфа1-блокирующим действием.

Комбинированная терапия

При назначении симпатомиметиков следует опасаться гипертонического криза при использовании необратимых ИМАО.

300