6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

Бронхиальная обструкция

Бронхиальная астма в настоящее время рассматривается как хроническое воспаление слизистой оболочки бронхов с наличием феномена гиперреактивности к различным факторам среды и обратимой обструкцией бронхов.

Воспалительный процесс, включая и системные проявления, играет основную роль при формировании необратимого нарушения вентиляции легких — ХОБЛ.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды.

Кортикостероиды являются основными препаратами для лечения бронхиальной астмы. При обострениях обычно назначают пероральные кортикостероиды, а для долгосрочного контроля заболевания — ингаляционные формы. Кортикостероиды применяют для лечения обострений и в ряде случаев для длительного контроля ХОБЛ.

Отметим, возможность стероидной миопатии дыхательных мышц при длительном приеме препаратов.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: антитела к интерлейкину-5 (реслизумаб).

При эозинофильной астме, рефрактерной к кортикостероидам, а также гиперэозинофильном синдроме с дерматитом, может быть эффективен реслизумаб.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анальгетики ненаркотические, антагонисты ФНО, ингибиторы ЦОГ-2, метотрексат, препараты золота, пеницилламин, трамадол, циклоспорин.

У пациентов с тяжелой астмой, резистентной к кортикостероидам, не удалось доказать эффективность аминохинолинов, азатиоприна, метотрексата, препаратов золота, пеницилламина и циклоспорина.

Непереносимость пенициллина не повышает риск аллергической реакции на пеницилламин.

К парацетамолу имеется небольшая (5%) параллельная с аспирином непереносимость, поэтому этот препарат можно применять при необходимости у пациентов с аспириновой астмой.

Ингибиторы ЦОГ-2 могут быть назначены в случае необходимости при аспириновой форме астмы под наблюдением врача в течение по-крайней мере 1 часа (GINA 2007). Целекоксиб содержит сульфонамид и нежелателен при аллергии к этой химической группе.

Трамадол в терапевтических дозах практически не угнетает дыхательный центр, хотяисследований при имеющейся дыхательной недостаточности не проводилось. Препарат обладает противокашлевым эффектом.

Антагонисты ФНО оказались неэффективными для контроля астмы и ХОБЛ. Однако у пациентов с обострением ХОБЛ эффект этанерцепта был аналогичен кортикостери-

дам (Aaron S.D. et al., 2013).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: пеглотиказа, НПВП, салазопрепараты.

Опасность представляет синдром Widal-Samter («аспириновая» астма), который проявляется рецидивирующим полипозом носа и придаточных пазух, бронхиальной астмой

281

и непереносимостью НПВП. От 3% пациентов с астмой, обращающихся за частной аллергологической помощью, и до 39% взрослых пациентов с астмой, поступающих в специализированные стационары, имеют тяжелые и даже фатальные обострения астмы после приема аспирина или других НПВП. Кроме того, в случаях выраженной и стойкой астмы или носовых полипов также нужно учитывать риск применения НПВП. Причиной усиления бронхиальной обструкции считают подавление НПВП синтеза простагландинов.

Препарат пеглотиказа является ферментом, который метаболизирует мочевую кислоту в безвредное вещество и эффективен при резистентных случаях подагры, однако высокий риск анафилаксии при внутривенном введении препарата требует обязательного сочетания с антигистаминными препаратами.

Комбинированная терапия

Аллопуринол повышает концентрацию теофиллина и требуется уменьшение дозы теофиллина. Не рекомендуется сочетание урикозодепрессивного препарата фебуксостата и теофиллина.

Диабет

По данным исследования Cardiovascular Health Study повышенная концентрация С- реактивного белка (> 2,9 мг/л) ассоциировалась с возрастанием риска развития диабета в 2 раза. Кроме того, в исследовании IRAS показано, что субклиническое воспаление, определяемое по концентрации С-реактивного белка, способствует инсулинорезистентности.

При сочетании неинфекционного воспалительного процесса и нарушения углеводного обмена требуется оценить влияние противовоспалительных лекарственных препаратов на углеводный обмен.

В случае кетоацидоза регистрируется лейкоцитоз, ускорение СОЭ и снижается температура.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: анакинра, антагонисты ФНО, аминохинолины, НПВП (салицилаты, фенилбутазон).

Салицилаты, фенилбутазон и хлорохин снижают уровень глюкозы в крови. При стабильном течении диабета это свойство может позволить уменьшить дозу антигипергликемических средств, а при лабильном уровне глюкозы в крови повышается риск гипогликемических реакций.

При лечении антагонистом рецепторов интерлейкина-1 анакинрой в течение 3 мес. снижается уровень гликированного гемоглобина на 0,46% и улучшается секреция инсулина бета-клетками поджелудочной железы.

Прием гидроксихлорохина, антагонистов ФНО и метотрексата пациентами с ревматоидным артритом или псориазом ассоциируeтся со снижением риска диабета на 46 и 38% посравнениюсдругимисредствамидлительногоконтролявоспаления. АнтагонистыФНО могут вызвать гипогликемию у пациентов без диабета.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики, НПВП, пеницилламин, салазопрепараты, цитостатики, циклоспорин.

При наличии сосудистых поражений или факторов риска их развития с профилактической целью рекомендуют постоянный прием аспирина.

Наличие диабета повышает риск НПВС-ассоциированного острого повреждения почек.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды местные, метотрексат.

Кортикостероиды при внутрисуставном введении обладают небольшим системным действием. Метотрексат может повысить гликемию.

Рыбий жир рекомендуют для лечения воспалительных заболеваний, поскольку он обладает противовоспалительным действием, однако в дозе > 7,5 г/сут он может повысить гликемию.

282

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды.

Кортикостероиды являются антагонистами инсулина и повышают уровень глюкозы в крови. Метилпреднизолон и триамцинолон меньше влияют на углеводный обмен, чем преднизолон и дексаметазон.

Комбинированная терапия

Аспирин и фенилбутазон высвобождают препараты сульфонилмочевины из их связи с белками плазмы, что повышает риск гипогликемии. В то же время диклофенак, индометацин, ибупрофен и напроксен можно использовать без опасений. Метформин снижает всасывание витамина В12 и усиливать побочное действие метотрексата. Глибурид и глипизид могут повысить концентрацию циклоспорина.

Особенности лечения диабета

Описан случай усиления болей при ревматоидном артрите при повторном приеме троглитазона.

Инфекция

Неинфекционныевоспалительныезаболеваниянередкосвязаныснарушениямииммунной системы, при которых повышается риск инфекции. Осложняет ситуацию то обстоятельство, что многие противовоспалительные препараты осуществляют свое действие через подавление иммунной системы.

НПВП подавляют воспалительную активность через влияние на медиаторные системы. Таким образом, стираются проявления воспаления, что может затруднить диагностику и привести к позднему выявлению заболеваний, осложненному течению и увеличению длительности инфекционных болезней.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: диметилсульфоксид.

Диметилсульфоксид обладает местным бактерицидным эффектом.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: абатацепт, аминохинолины, анальгетики, колхицин, НПВП, пеницилламин, ритуксимаб, салазопрепараты.

Метамизол, как и другие пиразолоновые препараты (фенилбутазон), может вызвать агранулоцитоз. Последний начинается чаще всего с некротической ангины, изъязвления слизистой оболочки полости рта и может закончиться смертью вследствие сепсиса, резистентного к лечению. Пеницилламин в 25–30% случаев вызывает лейкопению, наряду с тромбоцитопенией. Колхицин не помогает в лечении стероидозависимой астмы.

Мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не выявлил повышения риска серьезных инфекций при лечении абатацептом и ритуксимабом

(Salliot C . et al., 2009; AMPLE, 2013).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анакинра, кортикостероиды местные, препараты золота, циклоспорин.

Препараты золота иногда могут вызвать генерализованную гипогамма–глобулине- мию вплоть до синдрома комбинированного иммунодефицита с тяжелой инфекцией. Хотя частота инфекционных осложнений при лечении циклоспорином несущественно отличается от контрольных показателей, при наличии острой инфекции его использование не рекомендуется. При внутрисуставном введении кортикостероидов описаны системные осложнения, включая повышенную чувствительность к инфекциям.

Анакинра в высоких дозах (≥ 100 мг/сут) повышает риск серьезных инфекций (Salliot C. et al., 2009).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты ФНО, кортикостероиды системные, цитостатики.

Кортикостероиды повышают риск инфекционных осложнений (в дозе более 10 мг/сут) и маскируют клинические проявления воспаления, за исключением лихорадки. При длительном лечении кортикостероидами возрастает частота герпетической инфекции, активации туберкулеза, токсоплазмоза, криптококкоза, пневмоцистной пневмонии, легочного аспергиллеза и других вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. В то

283

же время, кортикостероиды входят в схемы лечения пневмонии, вызванной грибом Pneumocystis jiroveci, сопровождающейся гипоксемией у пациентов с ВИЧ-инферкцией.

Цитостатики подавляют иммунную системы и повышают риск развития инфекций. По сравнению с другими болезнь–модифицирующими препаратами метотрексат и антагонисты ФНО повышают риск инфекции на 30 и 52% соответственно (данные регистра

CORRONA).

В случае назначения иммунодепрессивных препаратов может измениться спектр возбудителей инфекционных заболеваний. Например, при пневмонии нередко выявляются пневмококки, резистентные к обычному лечению, а в тяжелых случаях —

Pseudomonas aeroginosa.

Прием антагонистов ФНО ассоциируется с повышением риска инфекция, включая тяжелые грибковые инфекции даже со смертельным исходом, требующие своевременного активного лечения (FDA, 2009).

Среди антагонистов ФНО при лечении адалимумабом и инфликсимабом регистрируется одинаковый риск тяжелой инфекции, и более низкий при лечении этанерцептом по результатам регистра DREAM (van Dartel S.A.A. et al., 2013).

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 14.13.

Особенности лечения бактериальной инфекции

Часто при пониженном иммунном ответе развивается инфекция, обусловленная энтеробактериями (кишечная палочка, протей, клебсиелла), синегнойной палочкой, грибами, вирусами. После оценки иммунного статуса возможно подключение иммунотропных препаратов, стимулирующих преимущественно Т-клеточный иммунитет (т-активин, диуцифон, тимопентин, иммунофан), гуморальный иммунитет (миелопид), клеточный и гуморальный иммунитет (ликопид, полиоксидоний).

Макролиды имеют противовоспалительное действие, описанное в эксперименте и клинических исследованиях у больных бронхиальной астмой и диффузным панбронхиолитом.

Миноциклин обладает повышенным риском (в 8,5 раз) развития волчаночно–подоб- ного синдрома («бабочка», миалгия, лихорадка, синдром Рейно), который проходит после отмены препарата в среднем через 16 нед.

Подагра

В основе подагры лежит повышение содержания мочевой кислоты в организме и отложение кристаллов урата натрия в суставах, почках, других органах и тканях. Поэтому при этом заболевании важно оценить влияние препаратов на обмен мочевой кислоты.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: фенилбутазон.

Фенилбутазон обладает небольшим урикозурическим действием.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анальгетики, кортикостероиды, колхицин, НПВП, пеницилламин, препараты золота, салазопрепараты.

Колхицин купирует острый подагрический артрит, но малоэффективен при артритах другой этиологии. Это свойство можно использовать для дифференциальной диагностики артритов.

Кортикостероиды применяют только при выраженном артрите без эффекта от НПВП или колхицина. Преднизон (1 мг/кг/сут) у пациентов с СН снизил уровень мочевой кислоты в плазме аналогично аллопуринолу за счет увеличения диуреза ().

Традиционные базисные средства при подагре малоэффективны.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин, циклоспорин, цитостатики.

Аспиринвдозе > 5 г/сут повышает выделение уратов, а вдозе < 1 г/сут может снизить выведение мочевой кислоты. В малых дозах (< 325 мг/сут) аспирин на 15% снижает экскрецию мочевой кислоты и на 81% повышет частоту приступов подагры (Caspi D. et al., 2000; Zhang Y. et al., 2013).

Цитостатики усиливают распад клеток и сами способны вызвать вторичную подагру. Циклоспорин повышает уровень мочевой кислоты в крови, уменьшая ее выведение.

Комбинированная терапия

Противопоказана комбинация урикозодепрессивного фебуксостата с азатиоприном и меркаптопурином.

Хирургическое лечение

Иногда приходится оперировать пациентов, требующих постоянной противовоспалительной терапии по поводу заболеваний внутренних органов. В этом случае необходим учет влияния медикаментозного лечения на периоперационное состояние пациента.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики, колхицин, кортикостероиды, ингибиторы ЦОГ-2,

Для обезболивания лучше применять анальгетики, а не НПВП, т.к. последние обладают рядом побочных эффектов (гастродуоденальные эрозии и язвы т.д.).

285

Колхицин после кардиохирургических операций снижает в 2 раза риск постперикардиотомного синдрома и почти в 8 раз частоту тампонады сердца, констриктивного перикардита и повторных госпитализаций (COPPS).

В отличие от НПВП, селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют существенно на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения, поэтому предпочтительнее для периоперационного лечения.

Кортикостероиды могут замедлить заживление операционных ран.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: НПВП, цитостатики.

НПВП обладают дезагрегирующим эффектом, повышают риск гастродуоденальных язв и отменяются за 2 нед. до операции.

Цитостатики повышают риск развития инфекции в периоперационном периоде и требуют профилактического назначения антибиотиков.

Глава 15 . Остеопороз

Остеопоро́з характеризуетсяснижением плотностикостей, нарушением ихструктуры и повышением риска переломов. Препараты для лечения остеопороза представлены в табл. 15.1.

Таблица 15.1 Классификация анальгетиков и противовоспалительных препаратов

Ишемическая болезнь сердца

Выявлена тесная связь между риском перелома бедра и сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая ИБС, СН, АГ (Gerber Y. et al., 2013).

У пациентов с ИБС риск переломов бедра повышается в 2,3 раза (Sennerby U. et al., 2009). С другой стороны, наличие остеопороза или остеопении в 1,7 раза повышает вероятность ишемии миокарда при стресс-тесте.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: активные метаболиты витамина D, бифосфонаты, кальцитонин, паратиреоидный гормон, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.

В исследовании RUTH не удалось показать позитивного влияния ралоксефина на частоту коронарных событий.

Бифосфонаты (внутривенные и пероральные) могут повысить риск ФП на 22–40%, хотяабсолютныйрискневелик(0.4–1.1%) невозрастаетчастотаинсультовисмертность (Sharma A. et al., 2013, 2014). Бифосфонаты уменьшают атеросклеротические бляшки в брюшном, но не грудном отделе аорты (Kawahara T. et al., 2013).

В редких случаях описано усиление СК иразвитие ИМ, назальные кровотечения (<1– 3%) при лечении кальцитонином.

286

По данным мета-анализа крупных когортных исследований выявлена связь повшения концентрации витамина D в плазме (25(OH)D) с увеличение общей и сердечно-со- судистой смертности (Schöttker B. et al., 2014). В то же время прием витамина D3 лицами преклонного возраста ассоциируется со снижением смертности ().

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: препараты кальция, эстрогены/прогестины.

Препараты кальция (> 1000 мг/сут, независимо от приема витамина D) повысили на 19% риск сердечной смерти у мужчин, а также риск ИМ на 24–27% у лиц без исходных заболеваний сердца по данным исследований AARP Diet and Health Study, WHI CaD и мета-анализа рандомизированных исследований (Bolland M.J. et al., 2010; Xiao B. et al., 2013).

Вшведском когортном исследовании у женщин, принимавших более 1400 мг кальция

всутки, смертность общая, от сердечно-сосудистых заболеваний, от ИБС была выше на 40, 49 и 114%, по сравнению с принимавшими 600–1000 мг кальция в сут (Michaëlsson K. et al., 2013).

У женщин в менопаузе с ИБС заместительное лечение комбинированными гормональными препаратами не снизило риск коронарных событий (HERS). У пожилых пациенток с ИБС назначение гормонально-заместительной терапии требует тщательной оценки возможного риска тромботических осложнений (HERS; IMS, 2011).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: стронция ранелат.

Учитывая повышенный риск сердечно-сосудистых событий, включая ИМ, European Medicines Agency (12.04.2013) не рекомедовало стронция ранелат пациентам с ИБС, болезнью периферических артерий, цереброваскулярными заболеваниями, неконтролируемой АГ, ограничив применение препарата лишь тяжелым остеопорозом с высоким риском переломов.

Особенности лечения ИБС

Регулярная физическая нагрузка, отказ от табака снижают риск развития как ИБС, так и остеопороза.

При лечении ИБС у пациентов с выраженным остеопрозом следует учитывать риск ортостатических реакций и падений (дигидропиридины могут быть нежелательны, а бета-блокаторы полезны).

Бета-блокаторы способны усилить образование костей и снизить риск переломов

(Schlienger R.G. et al., 2004).

В некоторых исследованиях показана связь приема статины и снижения риска переломов, хотя в систематическом обзоре доказательства были признаны недостаточными

(Toh S., Hernández-Díaz S. et al., 2007).

Хроническая болезнь почек

ХБП ассоциируется остеопенией и остеопорозом, повышением риска переломов, а также нарушением обмена кальция, включая гипокальциемию и гиперпаратиреоз.

Такая ассоциация скорее обусловлена сопутствующими ХБП факторами риска

(Ensrud K.E. et al., 2014).

Исследования позволяют проводить лечение остеопороза на 1–3 стадиях ХБП, а при более тяжелых формах нарушения минерализации костей польза лечения неясна.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: активные метаболиты витамина D, препараты кальция.

Для лечения гипокальциемии и профилактики гиперпаратиреоза у пациентов с выраженной ХБП назначают карбонат кальция, а при неэффективности — активные метаболиты витамина D (кальцитриол). В случае развития гиперпаратиреоза (гиперкальциемия, повышение щелочной фосфатазы, кальциноз сосудов) назначают активные метаболиты витамина D, при необходимости удаляют гиперплазированные паращитовидные железы.

Следует отметить, что в настоящее время исследования не показывают очевидной пользы лечения нарушений фосфорно–кальциевого обмена и костной структуры

(KDOQI, 2009).

287

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кальцитонин, паратиреоидный гормон, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бифосфонаты, эстрогены/прогестины.

Бифосфонаты по данным морфологического исследования костной ткани гребня подвздошной кости могут привести к нарушению костной структуры у пациентов с ХБП II–IV стадии с появлением или обострением адинамической болезни костей, особенно в случаях с низким уровнем паратиреоидного гормона или получающим лечение по поводу вторичного гиперпаратиреоза.

При длительной гормональной заместительной терапии и приеме контрацептивов повышается риск микроальбуминурии, которая, в свою очередь, ассоциируется с возрастанием риска сердечно-сосудистых и почечных заболеваний.

Употребление эстрогенов может привести к ускорению темпов снижения СКФ. Среди пациентов, принимающих эстрогены, на 21% увеличен риск нефролитиаза

(WHI).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: золедроновая кислота.

Прием золедроновой кислоты ассоциируется с увеличением риска острого повреждения почек, включая летальные исходы, потребности в диализе.

Глава 16 . Психические расстройства

Психические расстройства встречаются часто в практике врачей. Например, среди амбулаторных пациентов различные виды депрессии наблюдаются в 9–20% случаев, а рекуррентное депрессивное расстройство — в 5–16%.

Препараты, используемые для лечения психических расстройств, представлены в табл. 16.1.

Таблица 16.1

Желудочно-кишечные заболевания

Желудочно-пищеводный рефлюкс

288

Регургитация желудочного содержимого в пищевод встречается у 20–40% населения, причем в 20–25% требуется лечение эзофагита, а 2–5% — даже госпитализации для терапии осложнений (язвы, кровотечения, стриктуры, метаплазия эпителия пищевода).

Заметим, что Желудочно-пищеводный рефлюкс может быть проявлением депрессии или тревоги.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (азафен, миансерин), тианептин, тразодон, СИОЗС.

Антидепрессанты с маловыраженным холинолитическим эффектом можно применять при нетяжелом рефлюксе.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (мапротилин, дезипрамин), ИМАО, СИОЗС (пароксетин).

Мапротилин, дезипрамин и пароксетин обладают умеренно выраженным антихолинергическим действием.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА (амитриптилин, доксепин, имипрамин, кломипрамин, тримипрамин), бензодиазепины.

При тяжелой рефлюксной болезни противопоказаны препараты с выраженным холинолитическим действием, особенно амитриптилин, имипрамин и кломипрамин. Холинолитический эффект амитриптилина составляет около 15% силы атропина.

Особенности лечения гастроэзофагеального рефлюкса

Блокаторы Н2-рецепторов способны вызвать снижение настроения. Прокинетики, блокирующие дофаминовые рецепторы (метоклопрамид, домперидон), могут вызвать или усилить депрессию.

Комбинированная терапия

Многие антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, нефазодон, сертралин) подавляют активность печеночного фермента CYP3А4, который принимает участие в метаболизме омепразола.

Запоры

Запоры — частое проявление депрессии и в этом случае для оптимизации стула будут эффективны антидепрессанты. В то же время возможно сочетание запора иного происхождения и депрессии, когда следует учитывать влияние психотропных препаратов на функцию кишечника.

При синдроме раздраженного кишечника, нередко проявляющегося запорами, в 50– 90% выявляют психические расстройства, в том числе депрессивный эпизод (6–23%), дистимию (5–39%), генерализованную тревогу (4–58%), паническое расстройство (7– 28%).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: СИОЗС.

СИОЗС повышают активность серотонина и могут стимулировать моторику кишечника. Препараты этой группы рекомендуют для лечения синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запоров.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: тианептин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики, бензодиазепины, ТЦА, ИМАО, милнаципран.

Бензодиазепины и антидепрессанты с холинолитическим эффектом снижают перистальтику кишечника. У пациентов, принимающих милнаципран, риск запора повышается в 5 раз и составляет 13%.

289

Поражение печени

У пациентов с гепатитом в 15% выявляют депрессивное расстройство. Одним из наиболее частых проявлений гепатита является повышенная утомляемость, которая встречается при депрессии. Кроме того, при гепатите нередко отмечают и другие признаки депрессии: снижение настроения, утрату интереса к повседневной деятельности и способности испытывать удовольствие.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: адеметионин.

Препарат адеметионин обладает свойствами антидепрессанта и рекомендуется при внутрипеченочном холестазе и токсических поражениях печени.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: ТЦА, СИОЗС, ИМАО, бензодиазепины.

Прием СИОЗС ассоциируется с повышением в 2,6 раза риска кровотечений, что связывают с ролью серотонина в агрегации тромбоцитов. Особенно опасен этот эффект при печеночной недостаточности и выраженном варикозе пищеводных вен.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антипсихотики.

В исследованиях показано, что 23% пациентов, принимающих атипичные антипсихотики (оланзапин, рисперидон, кветиапин), имеют асимптомное повышение уровня трансаминаз и билирубина (Atasoy N. et al., 2007). Описан случай фульминатной печеночной недостаточности после приема кветиапина.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: вальпроат натрия, нефазодон.

Вальпроат натрия оказывает выраженное токсическое действие на печень, иногда со смертельным исходом. Бессимптомное повышение уровня трансаминаз в плазме крови выявляют в 45% случаев приема вальпроата натрия, однако эти изменения не опасны. Лекарственный гепатит диагностируется при наличии желтухи и/или печеночной недостаточности. Кроме того, вальпроат натрия может вызвать острый панкреатит, чаще при наличии хронической болезни почек.

Во время приема нефазодона описаны случаи тяжелой печеночной недостаточности (56 случаев с 1994 по 2009 год), вплоть до летальных исходов и необходимости трансплантации печени (1 случай на 200000–300000 пациентов-лет), что послужило причиной отказа фирмы Bristol-Myers Squibb от продаж препарата.

Особенности лечения вирусного гепатита

Интерферон, назначаемый при вирусных гепатитах B и C, часто вызывает (33–45%) депрессию, редко с суицидальными попытками. Поэтому умеренная или тяжелая депрессия, неконтролируемая медикаментозно, или суицидальные идеи являются противопоказанием для интерферонотерапии. Лечение антидепрессантами (например, с пароксетином или циталопрамом) снижает частоту депрессии и необходимость отмены интерферона, хотя и в этих случаях до 30% пациентов продолжают испытывать серьезный психический дискомфорт.

Рибавирин вызывает депрессию реже, чем интерферон.

Дозы препаратов при печеночной недостаточности

Бензодиазепины метаболизируются в печени, причем риск передозировки меньше у препаратов короткого действия (альпразолам, лоразепам, оксазепам, триазолам), чем у препаратов длительного действия (диазепам, хлордиазепоксид).

При печеночной недостаточности необходимо уменьшить дозу большинства антидепрессантов, за исключением тианептина: ТЦА (амитриптилин, имипрамин, доксепин), тразодона, СИОЗС(сертралин, пароксетин, флуоксетин, циталопрам), нефазодона, венлафаксина, вальпроата.

Поскольку антипсихотики метаболизируются в печени требуется снижение дозы при нарушении функции печени, особенно для длительно действующих препаратов (клозапин, галоперидол, фенотиазин).

290