6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

Злоупотребление алкоголем

В некоторых ситуациях, например, при длительных болях или хронических ревматических заболеваниях, пациенты злоупотребляют обезболивающими препаратами и алкоголем. В последнем случае нужно учитывать усиление негативного действие противовоспалительных препаратов.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, метамизол, пеницилламин, препараты золота, салазопрепараты, цитостатики, циклоспорин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, НПВП.

Прием стероидных гормонов и НПВП на фоне употребления алкоголя значительно повышает риск язв желудка и желудочного кровотечения. Кроме того, при приеме алкоголя во время лечения НПВП время кровотечения возрастает в 3–4 раза, что связано с усилением дисфункции тромбоцитов. Особенно опасны в этом плане салицилаты.

Комитет FDA рекомендовал помещать на упаковках НПВП следующую информацию: «Предостережение для приема алкоголя: если вы употребляете 3 и более дринков (45 мл) алкоголя каждый день посоветуйтесь с доктором, можете ли вы принять этот препарат или другое средство, облегчающее боль и лихорадку». В этой связи для лечения лихорадки при синдроме отмены алкоголя рекомендуют парацетамол.

Кортикостероиды увеличивают толерантность к алкоголю.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: метотрексат, парацетамол, трамадол.

При употреблении алкоголя возрастает гепатотоксичность метотрексата. Если пациент принимает более 100 мг алкоголя в неделю, то метотрексат приводит к прогрессированию фиброза хотя бы на одни гистологический класс в 18%, а если доза меньше 100 мг в неделю, то частота прогрессирования составляет около 4,5%.

При опасности желудочных кровотечений иногда назначают парацетамол, обладающий преимущественно анальгетической активностью. В этом случае нужно помнить о

потенциальной гепатотоксичности препарата в дозе 4 г, которая усиливается при злоупотреблении алкоголем. У пациентов, злоупотребляющих алкоголем, прием парацетамола даже в обычных терапевтических дозах может вызвать фульминантную печеночную недостаточность.

271

Сердечно-сосудистые заболевания

Артериальная гипертензия

Нередко встречается сочетание воспалительного синдрома и АГ, например, у пациентов с гломерулонефритом или заболеваниями суставов. В данном случает нужно учитывать влияние противовоспалительных препаратов на уровень АД.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анальгетики, пеницилламин, препараты золота, салазопрепараты, сулиндак, цитостатики.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды (триамцинолон, дексаметазон), НПВП.

НПВП повышают АД в среднем на 3–6 мм рт. ст. Во время антигипертензивного лечения отдельных пациентов такой подъем АД не представляет серьезной проблемы. Однако с эпидемиологической точки зрения стойкое небольшое повышение диастолического АД на 5–6 мм рт. ст. в течение нескольких лет увеличивает на 67% риск сер- дечно-сосудистых осложнений и на 15% риск ИБС. Кроме того, прием НПВП повышает на 40% риск АГ у пациентов с нормальным уровнем АД.

При сравнительных оценках гипертензивного эффекта различных НПВП выявлено, что аспирин и сулиндак мало изменяют АД. По-видимому, ингибиторы ЦОГ-2 повышают АД аналогично большинству НПВП и возможно даже выше, чем неселективные препараты.

По данным исследования INVEST у пациентов с АГ и ИБС, которые принимали НПВП, сердечно-сосудистая смертность в течение 3 лет наблюдения была выше на

47%.

Триамцинолон и дексаметазон обладают наименьшим минералокортикоидным действием среди кортикостероидов и, соответственно, слабо повышают АД. При внутрисуставном введении кортикостероиды оказывает меньшее системное действие, чем при пероральном приеме, хотя описан даже синдром Кушинга.

Для лечения АГ, вызванной НПВП и циклоспорином, рекомендуют антагонисты кальция.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон), циклоспорин.

Преднизолон и метилпреднизолон могут повышать АД. В небольших дозах риск АГ невелик. Например, у пациентов без АГ терапия преднизолоном в дозе до 10 мг/сут в течение 2–3 лет не привела к повышению АД.

Терапия циклоспорином в 25–30% случаев приводит к повышению АД вследствие задержки натрия и системной вазоконстрикции. При дозе циклоспорина 1–4 мг/кг/сут среднее АД повышается на 5 мм рт. ст., а в дозе более 10 мг/кг/сут — на 11 мм рт. ст. в среднем согласно мета-анализу 17 исследований. Такое существенно возрастание АД приводит к повышению риска инсульта, ИМ и СН. Поскольку эффект дозозависимый, то целесообразно минимизировать количество принимаемого препарата. Для лечения циклоспориновой гипертензии рекомендуют антагонисты кальция, бета-блокаторы, бета- альфа-блокаторы (ESH, 2011).

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 14.8.

Таблица 14.8

Комбинированная терапия

В 20–30% случаях пациенты с АГ принимают одновременно НПВП. В этом случае нужно знать, что НПВП снижают антигипертензивный эффект бета-блокаторов, ИАПФ, в меньшей степени тиазидов, и мало влияют на антигипертензивный эффект антагонистов кальция.

Если пациент принимает диуретик вместе с ИАПФ или БРА, то назначение НПВП повышает рискострой почечной недостаточности на 31%, а в первыймесяц на 82% (Lapi F. et al., 2013).

Ишемическая болезнь сердца

Коронарная болезнь сердца тесно ассоциируется как с системным (биомаркеры воспаления, системные неинфекционные воспалительные заболевания, инфекционные заболевания), так и локальным воспалением (в зоне бляшки).

При ревматоидном артрите и системной красной волчанке, риск развития клинических проявлений атеросклероза (ИБС, инсульт) повышается в 4 и 9 раз соответственно. Чем выше воспалительная активность при ревматоидном артрите, тем выше риск сосудистых заболеваний. В то же время снижается уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП («липидный парадокс»).

Вместе с тем, повышенный риск ИБС может быть обусловлен большей распространенностью и выраженностью сердечно-сосудистых факторов риска (гиподинамия, гипертензия, возраст, дислипидемия) у пациентов с воспалительными болезнями.

Исследования показывают, что повреждение атеросклеротической бляшки связано с воспалительным процессом. Об этом свидетельствуют выраженная инфильтрация клетками воспаления нестабильной бляшки.

При выборе противовоспалительного лечения следует учитывать и риск сердечнососудистых заболеваний у пациентов. Например, по данным многоцентрового эпидемиологического исследования National Health System, у 44% пациентов с остеоартитом, которым требовалось назначение НПВП, выявлен высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: аспирин.

При назначении аспирина с первых часов ИМ показано достоверное снижение госпитальной и постгоспитальной летальности, частоты повторного ИМ (ISIS-2).

Прием низких доз аспирина ассоциируется с повышением частоты приступов подагры

(Zhang Y. et al., 2014).

Для обезболивания при ИМ применяют обычно морфин, более эффективный чем трамадол.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аллопуринол, колхицин, метотрексат.

Аллопуринол в дозе 600 мг в сут значительно увеличивает переносимость физических нагрузок (+ 43 с до депрессии ST и + 38 с до появления стенокардии) по данным рандомизированного исследования со стресс-тестами (Noman A. et al., 2010). Кроме того, аллопуринол может снизить риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с гиперурикемией и СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.

По данным мета-анализа исследований лечение метотрексатом пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями ассоциировалось со снижением риска сер- дечно-сосудистых заболеваний на 21%, а ИМ — на 18% (Micha R. et al., 2011).

273

В австралийском исследовании LoDoCo прием колхицина в дозе 0,5 мг/сут в течение трех лет у пациентов со стабильной ИБС снизил риск больших сердечно-сосудистых событий на 71%, при этом 11% пациентов выбыли из исследования вследствие гастроинтестинальных побочных эффектов (Nidorf S.M. et al., 2013). Хотя результаты исследования недостаточно надежны (относительно небольшая выборка без двойного слепого контроля и оценки уровня воспалительных биомаркеров) нельзя исключить возможный позитивный эффект подавления воспаления в атеросклеротической бляшке.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анальгетики ненаркотические, напроксен, пеницилламин, препараты золота, салазопрепараты, цитостатики, циклоспорин.

Напроксен возможно меньше других НПВП влияет на риск сердечно-сосудистых со-

бытий (PGRx-MI registry, 2011; Trelle S. et al., 2011; Ray W.A. et al., 2009). Хотя специали-

сты FDA (10.02.2014.) сочли имеющиеся доказательства недостаточно надежными для включения в аннотацию к препарату.

Циклофосфамид при длительном применении приводит к гиперлипидемии. Обезболивающий эффект ненаркотических анальгетиков и даже трамадола при ИМ

часто недостаточен.

В небольшом исследовании применение циклоспорина у пациентов с ИМ и подъемом сегмента ST перед первичным чрескожным коронарным вмешательством ассоциировалось с меньшим размером некроза.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, иммуноглобулин, НПВП, фебуксостат.

В отличие от аспирина, НПВП (особенно рофекоксиб, эторикоксиб, диклофенак) могут увеличить риск сердечно-сосудистых событий, обусловленных коронарным тромбозом (McGettigan P., Henry D., 2013). Возможно лишь напроксен не увеличивает риск сер- дечно-сосудистых событий, но для более надежного заключения необходимо дождаться результатов исследования PRECISION (сравнение целекоксиба, напроксена, ибупрофена) в 2014 году.

Неэффективность НПВП скорее обусловлена обратимой блокадой ЦОГ и недостаточным дезагрегационным эффектом, поэтому для профилактики тромбоза требуется дополнительный прием аспирина. Кроме того, регулярный прием НПВП более 60 дней

вгоду может снижать профилактический эффект аспирина (HPS).

Упациентов с ИМ прием НПВП (за исключением аспирина) следует немедленно отменить в связи с повышенным риском смерти, реинфаркта, гипертензии и разрыва миокарда.

Даже кратковременное назначение НПВП у пациентов после ИМ может увеличить смертность и частоту повторных ИМ (Danish National Patient Registry).

Применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 ассоциировалось с повышением в 4-5 раз риска ИМ, ишемического инсульта (ADAPT, APC, APPROV, CLASS, VIGOR). По-ви- димому, чем больше селективность препарата, тем выше тромбогенный эффект.

Кортикостероиды при ИМ замедляют образование соединительной ткани с возрастанием риска аневризмы и разрыва миокарда. Длительное применение кортикостероидов повышает риск СН в 2,7 раза, а риск ИБС — на 20%. Прием высоких доз кортикостероидов (эквивалентных > 7,5 мг/сут преднизолона) ассоциировался с повышением в 2,6 раза риска сердечно-сосудистых событий. Риск сердечно-сосудистых событий особенно высок в случае развития иатрогенного синдрома Кушинга (Laurence F. et al., 2012).

Кортикостероиды в больших дозах могут вызвать значимый дефицит калия и повысить риск аритмий. Кроме того, кортикостероиды повышают уровень холестерина ЛПНП и снижают уровень холестерина ЛПВП в плазме.

В то же время, назначение оральных кортикостероидов после имплантации в коронарные артерии голых металлических стентов или стентов, покрытых лекарствами, может снизить риск сердечно-сосудистых событий, рестенозов и даже повысить годовую выживаемость (CEREA-DES, IMPRESS, IMPRESS-2/MVD).

274

Вслучае гиперчувствительности к клопидогрелу возможно провести короткий курс кортикостероидов и продолжить лечение клопидогрелем, поскольку замена на прасугрел и тиклопидин часто невозможна ввиду перекрестной чувствительности.

Внебольших исследованиях показано гиполипидемическое действие аминохинолиновых препаратов, которые снижают уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП

итриглицеридов в крови на 35–54%. Однако этот эффект еще нуждается в подтверждении и оценке влияния на течение ИБС.

При аутоиммунных заболеваниях применяют внутривенную инфузию больших доз иммуноглобулина. Описаны редкие случаи ИМ во время или в течение нескольких дней после процедуры. Факторами риска считают пожилой возраст, ИБС в анамнезе и АГ.

Одобренный FDA для лечения подагры фебуксостат, ингибитор ксантиноксидазы, может немного повысить риск сердечно-сосудистых тромбоэмболических событий.

Особенности лечения ИБС

У пациентов с ревматоидным артритом выявлен противовоспалительный эффект статинов (снижение местных и системных [C-реактивный белок] проявлений воспаления) и эзетимиба. Кроме того, при этом заболевании статины могут снизить риск сосудистыхсобытийиобщейсмертностиприпервичнойпрофилактике (Sheng X. et al., 2012).

После операциикоронарного шунтированиядля контроляболи, обусловленной стернотомией, не рекомендуется прием НПВП (особенно ингибиторов ЦОГ-2) в связи сер-

дечно-сосудистыми рисками (FDA, 27.01.2010; ACCF/AHA, 2011).

Пациентам, принимающим профилактические дозы аспирина, безопаснее назначить низкие/умеренные дозы кортикостероидов (< 10 мг/сут преднизолона), чем НПВП (Health Improvement Network UK primary care database, 2011).

Более высокий перипроцедурный уровень урикемии ассоциируется с повышением частоты рестенозов при реваскуляризации с использованием голометаллических стен-

тов (Turak O. et al., 2014).

Колхицин, предупреждающий рецидивы перикардита и постперикардиотомный синдром, может снижать риск ФП после операций на сердце (COPPS).

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 14.9.

Сердечная недостаточность

Воспалительный процесс в миокарде часто проявляется дисфункцией ЛЖ и СН. Следует обратить внимание на частое отсутствие лихорадки и снижение СОЭ при

тяжелой застойной СН.

Наличие подагры повышает летальность и риск повторных госпитализаций у пациентов с СН.

ВОЗМЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аллопуринол.

Прием аллопуринола пациентами с СН и подагрой снижает на 26% общую смертности, а также частоту повторных госпитализаций с усилением СН.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анальгетики, пеницилламин, препараты золота, салазопрепараты, цитостатики.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: кортикостероиды, инфликсимаб, НПВП, циклофосфамид, циклоспорин.

НПВП усиливают действие антидиуретического гормона и задерживают жидкость, вызывая у 2–5% пациентов отеки. НПВП повышают в два раз риск обострений СН и ответственны примерно за 19% госпитализаций пациентов с СН. В датском исследовании прием селективных или неселективных препаратов этой группы ассоциировался с повышением смертности на 22–108%.

Кроме того, НПВП повышают риск острого повреждения почек, особенно при исходно сниженной перфузии почек. Объясняют эту связь ингибированием НПВП синтеза вазодилатирующих простагландинов.

По-видимому, ингибиторы ЦОГ-2 вызывают периферические отеки так же часто, как и неселективные препараты, хотя генерализованные отеки встречаются реже (0,1 про-

тив 0,5%).

УпациентовсСНсущественновышерискФП, априем НПВПувеличилрискразвития ФП на 17%, ингибиторов ЦОГ-2 — на 27% в популяционном датском исследовании.

Среди кортикостероидов задержка натрия и воды меньше выражена у триамцинолона и дексаметазона. При длительном использовании кортикостероидов описано развитие кардиопатии с СН и аритмиями.

Важно отметить, что применение НПВП и кортикостероидов повышает риск постоянной ФП в 1,4 и 2,5 раза соответственно, особенно при длительном применении.

Алкилирующие агенты (циклофосфамид) и циклоспорин могут вызвать повреждение миокарда (миокардит) с развитием СН и остановки сердца. Одним из основных механизмов кардиотоксического действия считают перекисное окисление липидов, поэтому для лечения рекомендуют антиоксиданты: капсацин и альфа-токоферол.

Инфликсимаб у пациентов с СН III–IV ФК и ФВЛЖ ≤ 35% в течение 28 нед. лечения повышал комбинированный риск смерти и госпитализации по поводу СН в 2,8 раза

(ATTACH).

Комбинированное лечение

Клинические особенности комбинированного лечения рассматриваемых заболеваний представлены в табл. 14.10.

276

Другие заболевания и состояния

Анемия

Лекарственные препараты могут вызвать анемию различного происхождения — гемолитическую, железодефицитную, мегалобластную или апластическую.

Постгеморрагическая анемия

Кортикостероиды и НПВП могут вызвать гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением.

Препараты золота, цитостатики, пеницилламин, салазопрепараты вызывают тромбоцитопению, а при уровне тромбоцитов < 50*1012/л повышается риск кровотечения.

Мегалобластная анемия

Метотрексат может вызывать фолиево-дефицитную анемию. Увеличение среднего объема эритроцитов > 100 мк3 указывает на дефицит фолиевой кислоты.

Апластическая анемия

Фенилбутазон, индометацин, препараты золота (до 1%), цитостатики, пеницилламин и салазопрепараты способны подавить регенерацию клеточных элементов костного мозга.

Циклоспорин обладает селективным действием на Т-лимфоциты и не угнетает костномозговое кроветворение. Препарат применяется для лечения апластической анемии.

Гемолитическая анемия

При приеме аспирина, метамизола, парацетамола описаны иммунные гемолитические кризы при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Многие препараты, фиксируются на эритроцитах и приобретают свойства полных антигенов с развитием аутоиммунной гемолитической анемии.

Беременность и лактация

Беременность

Наиболее опасен для плода период 3–8 нед. беременности, когда происходит закладка органов. В этот период лекарственные средства назначают только в случае серьезной опасности для здоровья матери и выбирают максимально безопасные средства для плода.

277

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: аспирин в малых дозах.

По данным мета-анализа исследований аспирин в малых дозах (60–75 мг/сут) снижает на 10–17% риск развития преэкламапсии, не увеличивая риск геморрагических осложнений.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: анальгетики ненаркотические (метамизол, парацетамол), кортикостероиды в малых дозах, салазопрепараты.

Преднизолон в дозе 5–15 мг/сут не оказывает существенных побочных эффектов. В полной дозе кортикостероиды не оказывает тератогенного действия и лишь изредка вызывают преходящую надпочечниковую недостаточность у новорожденного. В родах и в первые 3 мес. после родов дозу кортикостероидов обычно повышают, для предупреждения обострений хронических воспалительных заболеваний. В родах женщинам, которые длительно принимали кортикостероиды, назначают их внутривенно.

Салазопрепараты не повышают риска врожденных аномалий, в то же время ввиду потенциального антифолатного эффекта рекомендуют одновременно применять фолиевую кислоту по 1 мг 2 раза ежедневно. Кроме того, сульфасалазин ассоциируется с мужским бесплодием, поэтому перед планируемым зачатием необходимо за 3 мес. (время жизни сперматозоидов) отменить сульфасалазин и перейти на месаламин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: адалимумаб, аминохинолины, азатиоприн, инфликсимаб, кортикостероиды, НПВП, пеницилламин, препараты золота, трамадол, фенилбутазон, циклоспорин.

НПВП в больших дозах способны отсрочить роды и вызвать раннее закрытие артериального протока, соединяющего аорту и легочную артерию. В норме артериальный проток закрывается сразу после рождения, а закрытие аортального протока до рождения вызывает увеличение кровотока через еще нерасправленные легкие и перегрузку системы кровообращения. Кроме того, применение НПВП в поздние сроки беременности может вызвать потенциально опасное уменьшение амниотической жидкости. Поэтому НПВС не показаны в третьем триместре.

Наиболее изучен при беременности индометацин. Достаточно безопасны напроксен, ибупрофен, кетопрофен и диклофенак.

По данным ряда исследований при назначении азатиоприна даже в 1 триместре не выявлено тератогенного эффекта, тем не менее потенциальная опасность ограничивает его применение отдельными случаями во 2–3 триместре.

Прием кортикостероидоввнекоторыхисследованияхассоциировалсяс повышением риска оральных мальформаций. Дексаметазон и бетаметазон проникают через фетоплацентарный барьер не разрушаясь и поэтому не показаны.

Трамадол проникает через плаценту в концентрации, равной концентрации плазмы. Придлительномпримененииубеременныхвозможноразвитиепривыканиеплодаисиндром отмены в неонатальном периоде.

Небольшой опыт применения циклоспорина у беременных свидетельствует об отсутствии тератогенного эффекта и при серьезной необходимости (например, трансплантация органов) препарат может применяться.

Несмотря на тератогенность азатиоприна у животных, большой опыт применения препарата у пациентов с трансплантированными органами и воспалительными заболеваниями кишечника (ввиду риска тяжелого обострения с опасными последствиями) показал достаточную безопасность препарата у человека.

Адалимумаб и инфликсимаб обладают низким риском в экспериментах на животных, но опыт применения у человека недостаточный.

Аминохинолиновые препараты могут нарушить гистогенез центральной нервной системы и вызвать нарушения слуха, поэтому их не стоит назначать, особенно в первом триместре.

278

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: артротек, диметилсульфоксид, аспирин в больших дозах, цитостатики (лефлуномид, метотрексат, хлорбутин, циклофосфан).

Прием аспирина в больших дозах ассоциируется с неонатальными геморрагиями, сниженным весом новорожденного, задержкой родов, преждевременной отслойкой плаценты, повышенной перинатальной смертностью. Аспирин оказывает тератогенное действие в эксперименте, но сообщений об эмбриотоксичности препарата у человека не было. В одном исследовании показана безопасность применения малых доз аспирина. Необходимо отменить препарат за 1–3 нед. до предполагаемого срока родов, так как есть опасность повышенной кровоточивости у матери и внутричерепного кровоизлияния у плода.

Цитостатики, особенно алкилирующие, вызывают нарушение пролиферации быстроделящихся клеток и не показаны при беременности. Беременность, возникшую во время приема цитостатиков, прерывают.

Метотрексат, антагонист фолиевой кислоты, относится к тератогенным препаратам и его применение в период органогенеза (первые 6–8 нед.) вызывает множественные врожденные аномалии (метотрексатная эмбриопатия). Метотрексат может сохраняться в тканях организма до 36 мес. после отмены. После прекращения приема метотрексата зачатие возможно у мужчин через 3 мес., а у женщин — через один овуляционный цикл.

Действие местного противовоспалительного препарата диметилсульфоксида на плод пока мало изучено.

Комбинированный препарат артротек, состоящий из диклофенака натрия и мизопростола, противопоказан, так как может привести к прерыванию беременности.

Категории риска FDA

Категории риска неблагоприятного влияния препаратов на плод, предложенные американским комитетом Food and Drug Administration представлены в табл. 14.11.

Таблица 14.61

Категории риска при беременности (FDA)

Особенности ведения беременности

В акушерской практике антипростагландиновый эффект НПВП применяют при угрозе прерывания беременности, для профилактики преэклампсии (аспирин), внутриутробной задержке развития плода, для ускорения закрытия боталлова протока (индометацин).

При риске преждевременных родов в срок до 34 нед. используют кортикостероиды (бетаметазон, дексаметазон) для ускорения созревания легочной системы.

Метотрексат (внутримышечно, под ультразвуковым контролем в плод) применяют для устранения внематочной беременности.

279

Лактация

При кормлении грудью нужно учитывать возможность перехода лекарственных средств в больших количествах в материнское молоко и оказывать неблагоприятное действие на организм ребенка.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: азатиоприн, анальгетики, антагонисты ФНО, кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон), НПВП (диклофенак, ибупрофен, флубипрофен), пеницилламин, препараты золота, салазопрепараты.

Из НПВП предпочтение отдают ибупрофену, эффекты которого хорошо изучены у детей. По-видимому, возможен прием диклофенака и флубипрофена.

Азатиоприн мало проникает в молоко и допустим при лактации.

Кортикостероиды в небольшой дозе (преднизолон до 20–50 мг/сут) достаточно безопасны, тем не менее после приема преднизолона в дозе >20 мг кормить грудью рекомендуют на ранее 4 ч.

Концентрация салазопрепаратов (в отличие от сульфонамидов не повышают риск гипербилирубинемии) в молоке вариабельно, но препараты безопасны.

По-видимому, инфликсимаб мало проникает в грудное молоко и может применяться во время грудного вскармливания.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: аминохинолины, анакинра, диметилсульфоксид, ингибиторы ЦОГ-2), НПВП (аспирин, индометацин, напроксен, пироксикам, ритуксимаб, сулиндак, трамадол, циклоспорин.

НПВП с большим периодом полужизни (напроксен, сулиндак, пироксикам) могут накапливаться у ребенка при длительном применении. При употреблении напроксена описаны единичные случаи геморрагии и анемии, обусловленные увеличением времени кровотечения (UK drugs in lactation advisory service, 2012). Индометацин вызывает ранее закрытие боталлова протока. В то же время индометацин у новорожденных со значительно сниженной массой (< 1500 г) уменьшает частоту тяжелых внутрижелудочковых геморрагий, открытого артериального протока и применяется с профилактической целью. При использовании аспирина в дозе более 150–300 мг/сут при длительном кормление рекомендуют прекратить ввиду опасности синдрома Рея.

Аминохинолиновые производные мало проникают в молоко, но могут вызвать у детейгемолитическую желтуху итромбоцитопению. Диметилсульфоксид недостаточно исследован.

В единичных случаях концентрация циклоспорина у ребенка может достигать тера-

певтических концентраций (Sammaritano L.R., Bermas B.L., 2014).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: препараты золота, цитостатики (лефлуномид, метотрексат, циклофосфамид, микофеналат).

Метотрексат экскретируется с грудное молоко и может накапливаться в тканях новорожденного с потенциальным цитотоксическим эффектом.

Выбор препаратов при лактации

При выборе медикаментозных препаратов для матери, кормящей ребенка, важно учитывать проникновение препарата в молоко и риск для ребенка (табл. 14.12).

Таблица 14.72

Проникновение препаратов в молоко матери

(UK drugs in lactation advisory service, 2012; Gardiner S., Begg E., 2001; Sammaritano L.R., Bermas B.L., 2014)