6 курс / Кардиология / Kvintessentsia_kardiologii_2_obnovleno_23_04_20
.pdfКузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Дифференциальная диагностика:
Необходимо проводить с вторичными АГ. Некоторые признаки важнейших вторичных АГ: -Шум в проекции aa. renales (вазоренальная)
-Периодическая мышечная слабость и судороги, гипокалиемия (синдром Конна) -Пароксизмальная потливость, головная боль, тревога, сердцебиение (феохромоцитома)
Лечение:
Тактика определяется риском и уровнем АД:
Высокое N |
|
АГ 1 |
АГ 2/3 |
||
|
|
|
|
||
|
Рекомендации по модификации образа жизни |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начало лекарственной |
|
|
Оценить |
Немедленное начало |
терапии у больных |
|
||
низкого/умеренного |
Немедленное начало |
||||
целесообразность |
лекарственной |
|
|||
|
риска через 3-6 мес. |
лекарственной |
|||
начала лекарственной |
терапии у больных |
|
|||
|
немедикаментозной |
терапии всем |
|||
терапии у больных |
высокого и очень |
|
|||
|
терапии, если не |
больным |
|||
очень высокого риска |
высокого риска |
|
|||
|
удалось достичь |
|
|||
|
|
|
|
||
|
|
|
контроля АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменение образа жизни: -Отказ от курения
-Уменьшение потребления соли (<5 г/сут)
-Уменьшение потребления алкоголя (<8 Ед/нед (ж), <14 Ед/нед (м)) -Нормализация массы тела (ИМТ =20-24,9 кг/м2, ОТ <80 см (ж), <94 см (м)) -Дозированные аэробные физические нагрузки не менее 30 минут в сутки
-Уменьшение потребления мяса, животных жиров и углеводов; увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы, орехов, ПНЖК и молочных продуктов низкой жирности Схема назначения АГТ:
Условие |
Шаг 1 |
Шаг 2 |
Шаг 3 |
|
|
|
|
АГ без АКС1 |
иАПФ/БРА+БКК |
+Д2 |
+АМКР3/др. Д/АБ/ББ |
|
иАПФ/БРА+ББ/БКК |
|
|
|
или |
|
|
АГ+ИБС1 |
ББ/БКК +Д2 |
Тройная комбинация |
+АМКР3/др. Д/АБ/ББ |
|
или |
|
|
|
ББ+БКК |
|
|
|
|
|
|
|
иАПФ/БРА+БКК |
|
|
АГ+ХБП4 |
или |
Тройная комбинация |
+АМКР3,6/др. Д/АБ/ББ |
|
иАПФ/БРА+Д2,5 |
|
|
АГ+СН |
иАПФ/БРА7+ББ+Д8 |
+АМКР9 |
– |
|
иАПФ/БРА+ББ/ндАК |
иАПФ/БРА+ББ+дАК/Д2 |
|
АГ+ФП10 |
или |
или |
– |
|
ББ+БКК |
ББ+дАК+Д2 |
|
1-Возможна монотерапия у больных низкого риска с САД <150 mmHg или у очень пожилых (≥80 лет)/ослабленных пациентов; 2-ТД/ТпД; 3-Спиронолактон 25-50 мг/сут; 4-Можно ожидать повышение уровня креатинина, однако повышение >30% требует немедленного обследования для исключения реноваскулярного поражения; 5-Использовать ПД при ХБП ≥C4, так как при этой стадии ТД (ТпД) не эффективны; 6-Риск гиперкалиемии, особенно при ХБП ≥C3б и/или исходно K+ ≥4,5 mM/l; 7-При необходимости может быть заменены на АРНИ; 8-ТД (ТпД), при необходимости (наличии отеков) – ПД; 9-Спиронолакон или эплеренон; 10-Добавить ОАК согласно оценке CHA2-DS2-VASc.
Отдается предпочтение стратегии фиксированных комбинаций препаратов в одной таблетке.
11
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Целевые уровни АД:
Категория пациентов |
|
Уровень АД, mmHg |
|
|
|
Все пациенты (первый целевой уровень) |
|
<140/90 |
|
|
|
≥65 лет и/или ХБП (второй целевой уровень) |
|
130-139/70-79 |
|
|
|
Остальные пациенты (второй целевой уровень) |
|
120-129/70-79 |
|
|
|
не ниже 120/70 mmHg |
|
|
|
|
|
Хотя в рекомендациях ESC 2018 и упростился подход к выбору терапии, следует помнить о рациональных (сплошная линия) и возможных (пунктирная линия) комбинациях препаратов:
Другие рациональные комбинации |
Нерациональные комбинации |
|
|
|
Сочетание препаратов одного класса |
|
|
Moxonidinum + иАПФ/БРА/АК при МС/СД |
Сочетание БРА и иАПФ |
|
|
|
ББ + ндАК1 |
1-Могут назначаться совместно для терапии ИБС при ЧСС >80/мин (ESC 2019). Следует помнить не только о синергетическом эффекте в отношении ЧСС, но также AV-проводимости и общей сократимости миокарда.
Терапия гипертонических кризов:
Осложненные ГК |
«Неосложненный» ГК |
||
|
|
||
Условие |
Предпочтительный ЛП |
||
|
|||
|
|
|
|
ОКС, ОЛЖН |
Nitroglycerinum |
Captoprilum |
|
|
|
||
Гипертонич. энцефалопатия |
Natrii nitroprussidum |
||
|
|||
|
|
|
|
ОЛЖН |
Furosemidum, Enalaprilatum |
Nifedipinum |
|
|
|
||
|
Metoprololi tartras |
||
Аневризма, ОКС |
(короткодействующий) |
||
|
|||
Esmololum |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Феохромоцитома |
Phentolaminum |
Moxonidinum |
|
|
|
||
Преэклампсия и эклампсия |
Magnesii sulfas |
||
|
|||
|
|
|
|
Требуют госпитализации
При расслаивающей аневризме и ОЛЖН скорость снижения АД – 25% в течение 10 минут, в остальных случаях – 25% в течение 2 часов. У пациентов с ОКС или ОЛЖН рекомендовано немедленное снижение <140 mmHg. Пациентам с ГИ не рекомендуется быстрое снижение АД, если САД <200 mmHg. При уровне САД ≥220 mmHg может быть целесообразным острожное снижение АД <180 mmHg. При остром ИИ не рекомендуется рутинное снижение АД, кроме: ТЛТ (снизить до <180/105 mmHg и поддерживать как минимум в течение 24 часов после ТЛТ), при значительном повышении АД с учетом оценки клинической ситуации (на 15% в течение 24 часов).
12
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Атеросклероз
АС – патологический процесс, развивающийся в интиме артерий эластического и мышечноэластического типа вследствие повреждения эндотелия, в том числе количественно и/или качественно измененными липопротеинами, и характеризующийся отложением липидов и реактивным фиброзом с утолщением стенки и уменьшением просвета сосуда.
ФР развития АС:
АД ≥140/90 mmHg или постоянный прием |
возраст (>40 (м), >55 (ж) или ранняя |
|
гипотензивных препаратов |
менопауза) |
|
|
|
|
Курение |
семейная гиперлипидемия (IIa, IIb, III) |
|
|
|
|
СД 2 типа |
наследственность (анамнез ранних ССЗ <55 |
|
(м), <60 (ж)) |
||
|
||
|
|
|
абдоминальное ожирение (ОТ ≥94 (м), ≥80 (ж)) |
ХБП ≥C3 (СКФ <60 мл/мин/1,73м2) |
Основной фактор развития АС – дислипидемия, то есть изменение концентрации и/или соотношения основных фракций ЛП плазмы, условно разделенных на группы атерогенных (ЛПНП, ЛПОНП, ЛППП), антиатерогенных (ЛПВП) и неатерогенных (ХМ). Коэффициент атерогенности (Ка), определенный как (ОХС-ЛПВП)/ЛПВП, характеризует соотношение фракций и вероятность развития АС (низкая при Ка <3).
Классификация дислипидемий:
Первичные (СГХС) |
|
Вторичные |
||
|
|
|
||
Повышение ОХС |
|
Повышение ТГ |
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Нефротический синдром |
ХБП |
||
|
|
|||
Гомозиготная |
Беременность, КОКи |
|||
|
|
|||
|
|
|
||
Прогестины, анаболики, |
Ожирение |
|||
|
||||
|
|
|||
|
СД 2 |
|||
|
ингибиторы протеаз |
|
||
|
|
|
||
|
|
Алкоголь, простые углеводы |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Гетерозиготная |
Холестаз |
|
ГКС, анаболики |
|
|
|
|||
|
Аутоиммунные заболевания |
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Гипотиреоз |
||
|
|
|
|
|
Классификация наследственных дислипидемий (по Фредриксону):
Фенотип |
Липопротеины |
Липиды |
Атерогенность |
|
|
|
|
I |
ХМ |
ТГ |
нет |
|
|
|
|
IIa |
ЛПНП |
ХС |
высокая |
|
|
|
|
IIb |
ЛПНП и ЛПОНП |
ХС и ТГ |
высокая |
|
|
|
|
III |
ЛППП |
ТГ и ХС |
высокая |
|
|
|
|
IV |
ЛПОНП |
ТГ |
умеренная |
|
|
|
|
V |
ХМ и ЛПОНП |
ТГ и ХС |
низкая |
|
|
|
|
С целью выработки наиболее адекватной терапии и ее целей рекомендуют проводить оценку общих рисков заболевания коронарных артерий, так как атеросклеротические ССЗ являются итогом целого ряда ФР. Наиболее распространена шкала SCORE (ОХС, возраст, АД, пол и факт курения), оценивающая абсолютный риск смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет.
Категории риска (относительный риск):
|
Риск |
Критерий |
|
|
|
|
|
|
Низкий |
10-летний риск фатального ССЗ <1% |
|
|
|
|
|
|
Умеренный |
|
10-летний риск фатального ССЗ ≥1% и <5% |
|
|
|
|
|
|
Молодые пациенты (СД1 <35; СД2 <50) со стажем <10 лет без др. ФР2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
|
|
|
10-летний риск фатального ССЗ ≥5% и <10% |
|
|
|
|
|
|
|
ОХС >8 mM/l; ЛПНП >4,9 mM/l или АД ≥180/110 mmHg2 |
|
Высокий |
|
Необструктивная (стеноз 20-49%) АС-бляшка1,2 |
|
|
СД без ПОМ со стажем ≥10 лет или другим ФР2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ХБП C3 (умеренная, СКФ 30-59 мл/мин/1,73м2) 2 |
|
|
|
СГХС без др. ФР2 |
|
|
|
10-летний риск фатального ССЗ ≥10% |
|
|
|
|
|
|
|
Установленное ССЗ2 |
|
Очень высокий |
|
Значимая (стеноз ≥50%) АС-бляшка1,2 |
|
|
СД с ПОМ, или >3 ФР, или стажем >20 лет, или ранним началом (СД1)2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
ХБП С4 (тяжелая, СКФ <30 мл/мин/1,73м2)2 |
|
|
|
СГХС с др. ФР2 |
1-В ESC 2019: «АС-бляшка … должна рассматриваться как модификатор риска у лиц с низким или средним риском»; 2- Такие пациенты не требуют оценки по SCORE (т.к. данные ФР автоматически переводят в соответствующую группу).
Диагностика:
АС не диагноз, а патоморфологический субстрат клинических синдромов и заболеваний:
Поражаемые сосуды |
Возможное клиническое проявление |
|
|
Aorta |
Аневризма |
|
|
Aa. coronariae |
ИБС |
|
|
Aa. mesentericae |
Абдоминальная ишемическая болезнь, мезентериальный тромбоз |
|
|
Aa. membri inferiores |
Облитерирующий АС: перемежающаяся хромота, синдром Лериша |
|
|
Aa. caroticae et cerebri |
ТИА, ИИ |
|
|
Aa. renales |
Вторичная вазоренальная АГ |
|
|
Поэтому следует говорить не о диагностике АС, а о выявлении дислипидемии в качестве ведущего фактора его прогрессирования в контексте патогенеза ССЗ.
Внешние проявления АС:
-Признаки дислипидемии: ксантомы и ксантелазмы, сенильные (роговичные, липоидные) дуги -Признаки собственно АС: с. Франка и с. Габриели, преждевременное старение (в т.ч. поседение) Лабораторные показатели дислипидемии:
|
ЛП |
ОХС, mM/l |
|
ЛПНП, mM/l |
|
ТГ, mM/l |
ЛПВП, mM/l |
|
|
|
Ка |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уровень |
|
≥5 |
|
|
|
|
≥3 |
|
|
≥1,7 |
|
<1 (м) |
|
|
|
≥3 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<1,2 (ж) |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Тактика определяется общим ССР и исходным уровнем ОХС и ЛПНП: |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Категория |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уровень ЛПНП, mM/l |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
риска |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
< |
|
1,4 |
|
1,8 |
|
|
|
2,6 |
|
|
3 |
|
|
4,9 |
|
≥ |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Низкий |
|
иОЖ |
|
|
|
иОЖ |
|
иОЖ |
|
иОЖ |
|
иОЖ±ГЛТ |
|
|
иОЖ+ГЛТ |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Умеренный |
|
иОЖ |
|
|
|
иОЖ |
|
иОЖ |
|
иОЖ±ГЛТ |
|
иОЖ+ГЛТ |
|
|
иОЖ+ГЛТ |
|||||||||
|
Высокий |
|
иОЖ |
|
|
|
иОЖ |
|
иОЖ±ГЛТ |
иОЖ+ГЛТ |
иОЖ+ГЛТ |
|
|
иОЖ+ГЛТ |
|||||||||||
|
О. высокий |
|
иОЖ±ГЛТ |
|
|
иОЖ+ГЛТ |
|
иОЖ+ГЛТ |
|
иОЖ+ГЛТ |
|
иОЖ+ГЛТ |
|
|
иОЖ+ГЛТ |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изменение образа жизни (иОЖ): -Отказ от курения
-Диета (жиры <30%, насыщенные <10% от общей калорийности; уменьшение потребления углеводов; увеличение потребления пищевых волокон; отказ от алкоголя)
-Дозированные физические нагрузки не менее 30 минут в сутки
14
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
-Нормализация массы тела (ИМТ <25 кг/м2, ОТ <94 см (м), <80 см (ж)) -Нормализация АД (АД <140/90 mmHg)
-Нормализация углеводного обмена (HbA1c <6-7%) Схема ГЛТ1:
Изменение образа жизни + (устранение причин вторичной дислипидемии)
↓ Целевой уровень ЛПНП не достигнут и/или (ТГ >2,3 mM/l + высокий риск)
+ Статин в max возможной дозе |
→ |
+ ω-3 ПНЖК |
|
Условие2 |
(E-EPA 2 г*2 р/сут) |
↓ Целевой уровень ЛПНП не достигнут |
||
+ Ezetimibum |
|
ТГ >2,3 mM/l ↓ |
|
|
И целевой уровень ЛПНП достигнут ↓ |
↓ Целевой уровень ЛПНП не достигнут + о.выс. ССР |
||
|
|
|
+ iPCSK9 |
|
Рассмотреть + Fenofibratum3 |
↓ Гомозиготная СГХС и др. рефрактерные формы ГХС |
|
|
|
|
|
ЛПНП-аферез |
|
|
|
|
|
1-Не рекомендуется пациентам для снижения ОХС/ЛПНП с ХСН и/или сАК при отсутствии других показаний (ИБС); 2-Пациенты высокого или очень высокого риска с ТГ =1,5-5,6 mM/l;
3-Комбинация статинов и фибратов возможна, однако резко повышает риск развития миопатии.
Оптимальные уровни ЛП в зависимости от уровня суммарного ССР:
ЛП/Риск |
Низкий |
|
Умеренный |
|
Высокий |
|
Очень высокий |
|
|
|
|
|
|
|
|
ОХС, mM/l |
<5 |
|
|
<4,5 |
|
<4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛПНП, mM/l |
<3 |
|
<3 (2,6 – ESC) |
|
<2,5 (1,8 – ESC) |
|
<1,5 (1,4 – ESC1) |
ЛПВП, mM/l |
|
|
≥1 (м) и ≥1,2 (ж) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
ТГ, mM/l |
|
|
|
<1,7 |
|
|
|
|
|
|
|||||
ЛП(а), мг/дл |
<50 (очень высокий уровень >180 – ESC2) |
|
|||||
Примечания: собственно целевым показателем является ЛПНП; 1-У пациентов с ИБС и повторным ишемическим событием в течение 2 лет может быть рассмотрен уровень 1,0 mM/l; 2-Предиктор риска, эквивалентного гетерозиготной ГХС (стратификация как минимум в группу высокого риска).
Лабораторный контроль эффективности:
Условие |
|
Действие |
|
|
|
Перед началом терапии |
|
Определение ЛПНП 2 раза с интервалом в 1-2 |
|
нед, АсАТ/АлАТ и КФК |
|
|
|
|
|
|
|
Перед началом терапии КФК >4 ВГН |
|
Статины не назначать, контроль КФК |
|
|
|
Через 8±4 нед после начала или изменения |
|
Контроль ЛПНП, АсАТ/АлАТ и КФК |
режима терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
АсАТ/АлАТ <3 ВГН |
|
Продолжить терапию, контроль через 5±1 нед |
|
|
|
|
|
Прекратить прием статинов или снизить дозу, |
АсАТ/АлАТ >3 ВГН |
|
контроль через 5±1 нед. После нормализации |
|
|
вернуться к прежнему режиму |
|
|
|
Появление миалгии |
|
Контроль КФК |
|
|
|
|
|
При отсутствии симптомов – продолжить |
|
|
прием под контролем КФК |
КФК <10 ВГН |
|
|
|
При наличии симптомов – прекратить прием, |
|
|
|
контроль КФК до нормализации, после чего |
|
|
продолжить терапию в более низкой дозе |
|
|
|
КФК >10 ВГН |
|
Прекратить прием, проверить функцию почек, |
|
контроль КФК каждые 2 нед |
|
|
|
|
|
|
|
Достижение целевых уровней ЛПНП |
|
Контроль ЛПНП каждые 6 мес |
|
|
|
|
15 |
|
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
ИБС
ИБС – поражение миокарда, вызванное абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.
ФР развития ИБС:
См. ФР ССЗ в введении. Причины ИБС:
Частые |
|
Редкие |
|
|
|
|
|
Аномалии отхождения КА |
|
|
|
Атеросклеротический стеноз |
|
Синдром Марфана |
|
|
|
|
|
Синдром Элерса-Данло |
|
|
|
Функциональный стеноз (спазм) |
|
Коронарные васкулиты |
|
|
|
|
Болезнь Кавасаки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфекционный эндокардит |
|
|
|
Микроваскулярная дисфункция |
|
Синдром Гурлер |
|
|
|
|
|
Передозировка деконгестантов или наркотиков |
|
|
|
Патогенез (основные факторы, влияющие на потребность и доставку кислорода): |
||
|
|
|
|
> Дисбаланс > |
|
|
|
|
Потребность |
|
Доставка |
|
|
|
Напряжение стенок ЛЖ |
|
Сопротивление КА |
|
|
|
ЧСС |
|
ЧСС |
|
|
|
Сократимость миокарда |
|
Перфузионное давление |
|
|
|
Классификация ИБС («рабочая» - модифицированная классификация ВОЗ):
1.Внезапная сердечная смерть
1.1.Успешная реанимация
1.2.Летальный исход
2.Стенокардия
2.1.Стабильная напряжения
2.2.Нестабильная
2.2.1.Впервые возникшая (de novo)
2.2.2.Прогрессирующая (crescendo)
2.2.3.Ранняя постинфарктная или послеоперационная
2.3.Спонтанная (вариантная, вазоспастическая, Принцметала)1
2.4.Микроваскулярная (кардиальный синдром X)
3.Безболевая ишемия миокарда
4.Инфаркт миокарда
4.1.Q
4.2.Не-Q
5.Постинфарктный кардиосклероз
6.Нарушение ритма и проводимости
7.Сердечная недостаточность
1-В некоторых случаях может быть отнесена к нестабильной стенокардии.
Классификация ИБС (с учетом рекомендаций ESC 2019): -Острый коронарный синдром (ОКС)
-Хронические коронарные синдромы (ХКС)
16
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Хронические коронарные синдромы
В рекомендациях ESC 2019 термин «стабильная ИБС» исключен и заменен вышеуказанным [ХКС], подчеркивая тот факт, что заболевание [ИБС] является фактически не стабильным, а хроническим, непрерывно прогрессирующим, с периодами обострений, обозначаемыми как ОКС.
Были определены 6 клинических сценариев, наиболее часто встречающихся при ХКС:
1.Пациенты с подозрением на ИБС и «стабильными» ангинальными симптомами (в т.ч. одышкой)
2.Пациенты с новым эпизодом СН или дисфункции ЛЖ и подозрением на ИБС
3.Пациенты со стабилизированными симптомами <1 года после ОКС или реваскуляризации
4.Пациенты >1 года после постановки диагноза или реваскуляризации
5.Пациенты со стенокардией и подозрением на вазоспастический или микрососудистый характер
6.Бессимптомные пациенты с ИБС, выявленной при скрининговой диагностике
Стабильная стенокардия напряжения
ССН – форма ИБС, развивающаяся вследствие фиксированного стенозирующего атеросклеротического поражения коронарных артерий и характеризующаяся возникновением стереотипных ангинозных приступов или их эквивалентов в четкой связи с физической нагрузкой или ее эквивалентами.
Патоморфологический субстрат ССН – гемодинамически значимая (стеноз >50%) относительно стабильная АС-бляшка с небольшим липидным ядром и толстой фиброзной покрышкой. Канадская классификация по ФК:
ФК |
Характеристика |
|
|
|
|
|
Обычная повседневная физическая активность не нарушена. Ангинозный приступ |
|
1 |
возникает при экстремальной нагрузке (очень быстрой, продолжительной или |
|
|
интенсивной). |
|
|
|
|
|
Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы возникают |
|
2 |
при ходьбе по ровной местности в среднем темпе на расстояние >2 кварталов |
|
|
(~200-500 м), подъеме по лестнице более чем на 1 пролет. |
|
|
|
|
|
Значительное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают |
|
3 |
при ходьбе по ровной местности в среднем темпе на расстояние 1-2 кварталов |
|
|
(~100-200 м), подъеме по лестнице на 1 пролет. |
|
|
|
|
4 |
Невозможность выполнения любой физической нагрузки без возникновения |
|
неприятных ощущений. Ангинозный приступ может возникнуть в покое. |
||
|
||
|
|
Диагностика:
Медицинский анамнез Стереотипные ангинозные приступы или эквиваленты в четкой связи с факторами,
увеличивающими потребность миокарда в кислороде Компоненты ангинозного приступа (в порядке значимости по С.И. Дроздецкому):
1.Локализация – за грудиной
2.Длительность – до 15 минут
3.Характер – давление, жжение, сжимание
4.Условие возникновения – физическая нагрузка
5.Условие купирования – прекращение нагрузки, прием нитратов
6.Иррадиация – в левую лопатку, руку, нижнюю челюсть, эпигастрий
7.«Страх смерти»
17
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Стереотипность приступов характеризуется неизменностью их характеристик (частота возникновения, длительность, интенсивность) на протяжении как минимум 4 недель (8 нед – ESC). Эквиваленты:
Ангинозного приступа |
Физической нагрузки |
|
|
|
|
Одышка |
Кризовое повышение АД |
|
|
|
|
Ощущение жара в области грудины |
Эмоциональные нагрузки |
|
|
||
Обильный прием пищи |
||
|
||
|
|
|
Приступы аритмии при физической нагрузке |
Холодная ветреная погода |
|
|
|
На основе данных медицинского анамнеза (пол, возраст, характеристика ангинозных приступов) выполняется оценка предтестовой вероятности наличия обструктивного поражения КА.
<5% |
5-15% |
>15% |
|
|
|
|
|
Диагностическое |
Рассмотреть диагностические |
Наиболее полезны |
|
тесты после оценки |
неинвазивные |
||
тестирование не требуется |
|||
клинической вероятности |
визуализирующие тесты |
||
|
|||
|
|
|
При определении клинической вероятности ИБС учитываются различные детерминанты, повышающие или понижающие соответствующую вероятность. Таблицы см. в рекомендациях.
Объективное обследование
Мало специфично (во время нагрузки, иногда в покое, могут выслушиваться III и IV тоны, а также систолический шум над верхушкой как признак митральной регургитации вследствие ишемической дисфункции папиллярных мышц). В основном позволяет выявить ФР, признаки АС и СН.
Специальное обследование
1.ЭКГ во время приступа или сразу после:
Изолированное изменение ST
-депрессия ≥0,5 mm в отведениях от конечностей или ≥1 mm в грудных при характерных изменениях формы (горизонтальное, косонисходящее и с дугой, обращенной вверх)
-элевация ≥1 mm (но необходимо исключить острое повреждение)
Или сочетающееся с изменениями T
-инверсия (отрицательный симметричный)
-реже повышение амплитуды вплоть до «коронарных» На фоне ПИКС динамика изменения ЭКГ может отсутствовать, быть малоспецифичной или
ложной. На фоне внутрижелудочковых блоках ЭКГ также неинформативна. Отсутствие изменений на ЭКГ во время приступа не исключает ССН.
2.ЭКГ с физической нагрузкой (стресс-тесты: ВЭМ, тредмил-тест)
Применяются, если другие неинвазивные или инвазивные методы не доступны. Не рекомендованы для диагностики у пациентов с депрессией ST ≥1 mm или на фоне терапии digoxinum.
3.Неинвазивные визуализирующие тесты
3.1.Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой или dobutaminum
3.2.Стресс-МРТ
3.3.ПЭТ
3.4.ОФЭКТ
Предпочтительные методы диагностики. Выбор неинвазивного диагностического теста основан на клинической вероятности ИБС и других характеристиках пациента.
4. МСКТ-ангиография Считается предпочтительной при: низкой клинической вероятности, отсутствии анамнеза ИБС,
предполагаемом высоком качестве изображения, желательности информации об АС.
18
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
5. КАГ (золотой стандарт диагностики)
Считается предпочтительной при: высокой клинической вероятности и симптомах, рефрактерных к терапии, типичных приступах стенокардии при низком уровне нагрузки, дисфункции ЛЖ, наводящей на мысль об ИБС.
Остальные исследования необходимы для дифдиагностики (ЭхоКГ, ХМ-ЭКГ, Rg-огк) и выявления коморбидных состояний, стратификации риска (ЭКГ в покое, УЗДГ сонных артерий, б/х). Диагностический минимум: ОАК, б/х (общетерапевтический, липидный профиль), ОАМ, ЭКГ, ЭхоКГ, R-гр.кл., УЗДГ сонных артерий, неинвазивные стресс-тесты.
Дифференциальная диагностика:
Другие формы ИБС |
Неишемические забол. ССС |
Некардиальные заболевания |
|
|
|
|
|
|
сАК |
Спазм пищевода |
|
|
|
||
Вазоспастическая стенокардия |
Разрыв пищевода |
||
|
|||
|
|
||
Пролапс МК |
ГЭРБ |
||
|
|||
|
|
||
|
Язвенная болезнь желудка |
||
|
|
||
|
|
|
|
|
нАК |
Пневмоторакс |
|
|
|
|
|
Кардиальный синдром X |
ГКМП |
Лобарная пневмония |
|
|
|||
Заболевания плевры |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
Легочная гипертензия |
Вертеброгенные боли |
|
|
|
|
|
|
Перикардиты |
Повреждения ребер |
|
|
|
||
|
Костохондрит (Титце с-м) |
||
|
|
||
ИМ |
|
|
|
|
Опоясывающий лишай |
||
|
ТЭЛА |
|
|
|
Передней лестничной мышцы |
||
|
|
с-м |
|
|
|
|
|
Дифференциально-диагностические критерии ССН: |
|
||
|
|
|
|
Типичная ССН |
Атипичная ССН |
Некоронарные боли |
|
|
|
|
|
Боль локализуется в области |
|
≤1 признак |
|
|
|
|
|
грудины, длительностью 2-5 |
|
Не изменяются после приема |
|
мин, с возможной |
|
нитратов |
|
иррадиацией в типичные |
|
|
|
|
Локализация справа и слева от |
||
области |
|
грудины попеременно |
|
|
|
|
|
|
|
Не связаны с физической |
|
|
|
нагрузкой, но возникают при |
|
Боль возникает во время |
|
изменении положения тела и |
|
|
глубоком вдохе |
||
физической нагрузки или ее |
Любые 2 признака |
||
|
|||
Длятся более 30 мин, м/б |
|||
эквивалентов |
|
||
|
постоянными, |
||
|
|
||
|
|
«простреливающими» или |
|
|
|
«внезапно прокалывающими» |
|
|
|
|
|
|
|
Локальный «точечный» |
|
Боль исчезает после |
|
характер |
|
прекращения нагрузки или |
|
|
|
|
Усиливаются при пальпации |
||
приема нитратов |
|
грудины или по ходу |
|
|
|
межреберий |
|
|
|
|
|
|
19 |
|
|
Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2020
Особенности других форм стенокардии:
Вазоспастическая |
Микроваскулярная |
|
|
Болевой приступ очень сильный. Часто |
|
возникает ночью или рано утром, при |
Возникает через некоторое время после |
воздействии холода. Отсутствие четкой связи с |
нагрузки, плохо купируется нитратами. |
физической нагрузкой/эквивалентами. |
|
|
|
Лечение:
Медикаментозное
1.Устранение симптомов
1.1.Купирование приступов
Нитраты короткого действия: Nitroglycerinum или Isosorbidi dinitras 1.2. Профилактика приступов
Условие |
Шаг 1 |
Шаг 2 |
Шаг 3 |
Шаг 4 |
|
|
|
|
|
Стандартная |
ББ/БКК |
ББ+дАК |
+2 линия |
|
|
|
|
|
|
ЧСС >80 |
ББ/ндАК |
ББ+ндАК |
+Ivabradinum |
|
|
|
|
|
|
ЧСС <50 |
дАК |
ПН |
дАК+ПН |
+Nicorandilum/ |
|
|
|
|
Ranolazinum/ |
ЛЖД/СН |
ББ |
+ПН/Ivabradinum |
+2 линия |
|
|
|
|
|
Trimethazidinum |
|
Низкие дозы |
+Низкие дозы |
+ Ivabradinum/ |
|
Гипотензия |
Ranolazinum/ |
|
||
ББ/ндАК |
ПН |
|
||
|
Trimethazidinum |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препараты 2 линии: Ivabradinum, Nicorandilum, Ranolazinum, Trimethazidinum.
Целевой уровень ЧСС ~ 55-60 в мин.
При сохранении стенокардии, несмотря на медикаментозное лечение, показана реваскуляризация. 2. Профилактика ССО -Антитромботическая терапия
Acidum acetylsalicylicum (75-100 мг/сут) или Clopidogrelum (75 мг/сут) при непереносимости. Также
Clopidogrelum может быть использован вместо аспирина у пациентов с периферическим АС, анамнезом ТИА и ИИ.
Добавление второго антитромботического препарата к аспирину может быть рассмотрено у пациентов с умеренным/высоким риском ишемических событий без высокого риска кровотечений:
Препарат |
Доза |
Показания |
|
|
|
|
|
Clopidogrelum |
75 mg*1 |
|
|
|
10 mg*1 |
После ИМ у пациентов с хорошей |
|
Prasugrelum |
или |
||
переносимостью ДААТ в течение года |
|||
|
5 mg*1 при <60 кг / >75 лет |
||
|
|
||
|
|
|
|
Ticagrelorum |
60 mg*2 |
|
|
|
|
|
|
Rivaroxabanum |
2,5 mg*2 |
Через год после ИМ или |
|
многососудистое поражение |
|||
|
|
||
|
|
|
-ГЛТ (по схеме, см. АС).
-Хотя ССН не является непосредственным показанием для назначения иАПФ, прием препаратов данной группы рекомендован при сопутствующем наличии ПИКС, ХСН, СД и АГ. При непереносимости – иАПФ заменить на БРА.
При вазоспастической: для купирования приступов – короткодействующие нитраты, для профилактики – БКК ± ПН или, при АС коронарных артерий, дАК + малые дозы ББ ± ПН.
20