6 курс / Кардиология / Kvintessentsia_kardiologii

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019

Острая ревматическая лихорадка (Сокольского-Буйо болезнь)

ОРЛ – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением СС, нервной систем, суставов и кожи, развивающееся как аутоиммунный ответ на антигены Str. pyogenus у генетически предрасположенных лиц.

Заболевание развивается в три этапа:

1.Острый тонзиллофарингит ~1 нед

2.Латентный период ~2 нед

3.Ревматическая атака Классификация:

Диагностика:

Диагноз ОРЛ считается высоко вероятным в следующих ситуациях:

-2 больших критерия + документальное подтверждение перенесенной Srt-инфекции

-1 большой критерий + 2 малых + документальное подтверждение перенесенной Srt-инфекции Диагностические критерии Киселя-Джонса:

Кардит (часто)

Повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца. Признаки вальвулита МК (поражается чаще): длительный дующий систолический шум на верхушке, иррадиирующий в левую подмышечную область. Признаки вальвулита АК (поражается реже, изолированно – практически никогда): протодиастолический убывающий шум с максимумом по левому краю грудины после выдоха при наклоне тела вперед. В исходе вальвулита – формирование недостаточности клапана. Признаки миокардита: ослабление тонов, дополнительные III и IV тоны, нарушения ритма, расширение границ сердца. Признаки перикардита: шум трения перикарда.

Полиартрит (часто)

Дефигурация суставов, ограничение подвижности, гипертермия и гиперемия над ними, артралгии. Характерно вовлечение крупных и средних суставов, симметричность и летучесть поражения без деформации и стойкого нарушения функции.

51

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019

Малая хорея (относительно часто)

Хореические гиперкинезы, мышечная дистония с преобладанием гипотонии, атаксия, психопатологические явления, астеновегетативный синдром. Обратима, отмечается быстрый регресс симптоматики после назначения лечения.

Аннулярная эритема (редко)

Возникает на высоте лихорадки, представлена бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями, не возвышающимися над уровнем кожи, бледнеющими при надавливании.

Ревматические узелки (очень редко)

Округлые плотные малоподвижные безболезненные образования на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков, затылочного апоневроза. Диагностический минимум: ОАК, ОАМ, б/х (C-РБ), ЭКГ, ЭхоКГ, культуральное исследование и/или АТ к Str-АГ.

Дифференциальная диагностика:

Необходимость возникает при наличии только 1 большого критерия:

Лечение:

Benzylpenicillinum 1,5-4*106 ЕД/сут (в 6 приемов) в/м, или цефалоспорин, или макролид (при непереносимости β-лактамов) в течение 10 дней с переходом на дюрантные формы (для вторичной профилактики) – Benzathini benzylpenicillinum 2,4*106 ЕД/3 нед в/м. Длительность вторичной профилактики: для пациентов, перенесших ОРЛ без кардита – ≥5 лет или до возраста 18 лет (по принципу «что дольше»), для пациентов, перенесших ОРЛ с кардитом без порока – ≥10 лет или до возраста 25 лет (по принципу «что дольше»), для пациентов с пороком – пожизненно.

При выраженном кардите, полисерозите – ГКС (Prednisoloni 15-20 мг/сут в течение 2 нед, далее дозу уменьшать на 2,5 мг/5-7 сут), далее – НПВС1 (Diclophenaci 150 мг/сут). При невыраженном кардите, мигрирующем полиартрите – начинают с НПВС1. Общая продолжительность лечения 2-3 мес. При использовании ГКС целесообразно назначить «Asparcamum» по 2 таб*3 р/сут в течение 1 мес.

При наличии хореи можно назначить седативные препараты или бенздиазепиновые транквилизаторы (Diazepamum 0,006-0,01 г/сут).

Терапия ХСН – см. ХСН.

1-Следует помнить, что НПВС, в отличие от ГКС, не препятствуют склеротическому ремоделированию миокарда. Кроме того, НПВС уменьшают эффективность иАПФ (препаратов, назначаемых для терапии ХСН).

52

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019

Состояния, ассоциированные с дефектами в структуре сердца Приобретенные пороки сердца

ППС – приобретенное стойкое органическое поражение клапанного аппарата сердца, приводящее к нарушению гемодинамики.

Диагностика:

Сравнительная характеристика данных обследования (аускультативная картина дана в сжатом варианте, полная, с динамикой развития, дана в учебниках):

↑ – усиление; t→∞ – длительное существование порока; t0=0 – существование порока с детства; СТ – сердечная тупость; ВТ – верхушечный толчок; S1 и S2 – тоны сердца.

53

Лечение:

сАК При сочетании с АГ – ББ и диуретики. Вазодилататоры с осторожностью.

Показания к оперативному лечению:

-Гемодинамически значимый сАК и/или вновь появившаяся/имеющаяся клиническая симптоматика -Гемодинамически значимый сАК + ранее перенесенное КШ -Тяжелый сАК по ЭхоКГ без клинической симптоматики нАК Показания к оперативному лечению:

-Выраженная нАК + ФК 3-4 по NYHA

-ХСНсФВ ФК 2 по NYHA, но с прогрессирующей дилатацией/снижением ФВ/↑ симптомов -Стенокардия ≥ФК 2 -Тяжелая нАК и прогрессирующая дисфункция ЛЖ по ЭхоКГ без клинической симптоматики сМК

Показания к оперативному лечению:

-ФК 3-4 по NYHA + S ≤1,5 см2 с фиброзом/кальцинозом клапана, или градиентом P >10mmHg, или ФП, или тромбозом ЛП

-ФК 2-3 по NYHA + градиент P 8-10 mmHg с тромбозом ЛП -Выраженный сМК + высокая легочная гипертензия (СДЛА >40 mmHg) нМК Если не планируется хирургическая коррекция:

-Тяжелая первичная нМК при ФВ <60% – ББ + иАПФ/БРА ± АМКР -Вазодилататоры не показаны нормотензивным бессимптомным пациентам с тяжелой нМК и сохранной ФВ -Вторичная нМК – см. ХСН

Показания к оперативному лечению:

-Симптомные пациенты с тяжелой нМК и ФВ >30% -Бессимптомные пациенты с тяжелой нМК и дисфункцией ЛЖ (ФВ 30-60% и/или КСР ≥40 мм) Пороки ТК Решение принимают в ходе операций на других клапанах.

Механические осложнения инфаркта миокарда

Разрыв свободной стенки: интенсивные боли, тампонада и электромеханическая диссоциация. Разрыв МЖП: ОЛЖН (гипотензия и отек легких) + систолический шум над правым краем грудины. Разрыв сосочковых мышц: отек легких + грубый систолический шум на МК Аневризма: «застывшая ЭКГ», застойная ХСН, тромбоэмболические осложнения.

54

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019

Острая сердечная недостаточность

ОСН – синдром, характеризующийся быстрым возникновением и/или нарастанием симптомов, связанных с острым нарушением систолической и/или диастолической функции сердца.

Причины ОСН: -Декомпенсация ХСН

-ОКС (на фоне ишемии или механических осложнений) -Гипертонический криз -Тахиаритмии -ТЭЛА

-Тяжелый острый миокардит -Тампонада сердца

-Механические причины (травмы, операции, расслоение аорты, патология клапанов) -Экстракардиальные факторы (перегрузка объемом, инфекции, ОПН, ОНМК, БА, интоксикации, операции, низкая комплаентность, передозировка лекарств)

-Состояния с высоким сердечным выбросом (тиреотоксический криз, анемия) Существует множество пересекающихся классификаций ОСН. Наиболее важные: Классификация по характеру развития ОСН:

-ОСН de novo (без предшествующей СН) -Острая декомпенсация СН (на фоне ХСН)

Классификация выраженности ОСН по Killip/Kimball (для пациентов с ОКС):

Клинико-гемодинамическая классификация Forrester/Stevenson (для пациентов с декомпенсацией):

1-Симптомы и признаки гипоперфузии: низкое ПД, холодные конечности, спутанность сознания, головокружение, олигоурия. Гипотензия не синоним гипоперфузии, однако гипотензия часто сопровождает последнюю; 2- Симптомы и признаки застоя: ортопноэ, повышенное венозное давление, гепатомегалия, отеки, асцит, гепато-югулярный рефлюкс.

Классификация ОСН по преимущественно пораженному желудочку:

1-Строго говоря, ОПЖН также может протекать по типу кардиогенного шока, однако в этом случае не будет признаков застоя по малому кругу кровообращения. Выделяют также аритмический и рефлекторный шок.

Диагностика:

Медицинский анамнез и объективное обследование см. выше Специальное обследование

1.ЭКГ: выявление основного заболевания сердца.

2.Rg-огк: легочный венозный застой, плевральный выпот, интерстициальный/альвеолярный отек, кардиомегалия. Выявление альтернативных причин симптомов.

3.ЭхоКГ: экстренно гемодинамически нестабильным пациентам, а также с подозрением на угрожающие жизни структурные или функциональные нарушения сердечной деятельности.

4.Натрийуретические пептиды: BNP <100 пг/мл и NT-proBNP <300 пг/мл делают диагноз ОСН маловероятным.

Причины повышения натрийуретических пептидов помимо ОСН:

Другие исследования для диффдиагностики основного заболевания: Tn, D-димер, ТТГ, КАГ. Диагностический минимум: ОАК, б/х (мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АсАТ/АлАТ, Na, K, ТТГ, Tn, NP), ЭКГ, ЭхоКГ, Rg-огк, ОАМ.

Дифференциальная диагностика:

56

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019

Лечение:

Параллельно с непосредственной терапией ОСН должны проводиться диагностический поиск и лечение основного заболевания, приведшего к ОСН (см. соответствующие разделы):

ОКС: ранняя и полная реваскуляризация Гипертонический криз: гипотензивная терапия Аритмия: контроль ЧСС/контроль ритма Острая механическая причина: хирургическая коррекция ТЭЛА: Гепаринотерапия/ТЛТ/тромбэктомия

Дифференцированное ведение пациентов с ОСН при ОКС:

1-При SpO2 <90% или PaO2 <60 mmHg до устранения гипоксемии. ИВЛ применяется, когда ДН (РаО2 <60 mmHg, РаСО2 >50 mmHg и рН <7,35) не может быть скорректирована неинвазивно; 2-При выраженном возбуждении и удушье.

ОПЖН при ИМ ПЖ: растворы в/в – 200 мл за 10 мин, затем 200 мл/ч до достижения ЦВД 15 mmHg, инотропы. Избегать уменьшения преднагрузки на ПЖ (опиоиды, вазодилататоры, диуретики). Дифференцированное ведение пациентов с острой декомпенсацией СН:

Oxygenum или ИВЛ (показания см. выше)

↓

Гиперволемия

57

1-Показаны при САД ≥90 mmHg; 2-Могут быть использованы более высокие (*2) стартовые дозы для пациентов с выраженными симптомами застоя; 3-Могут быть использованы как дополнение в случае рефрактерности к используемым дозам ПД; 4-Могут быть использованы как дополнение к активным диуретикам с случае алкалоза и снижения эффективности последних; 5-Препарат выбора; 6-Предпочтительный препарат, если предполагается гипотензия как результат β-блокады. Используется только в сочетании с другими инотропами в связи с вазодилатирующим эффектом; 7-Только у пациентов с рефрактерной гипотонией и для реанимации; 8-Используют при выраженной гипотонии и необходимости увеличения ОПСС. Обладают также инторопным действием; 9-В дозах >5 мкг/кг/мин проявляет вазопрессорный эффект.

Лечение с помощью устройств:

-Ультрафильтрация (УФ): рефрактерный отечный синдром, стойкая олигурия, тяжелые гиперкалиемия (К >6,5 mM/l) и ацидоз (рН >7,2), мочевина >25 mM/l и/или креатинин >300 mM/l. -Внутриаортальная балонная контрпульсация (ВАБК): перед хирургической коррекцией специфических остро возникших механических проблем, во время тяжелого острого миокардита и у отдельных пациентов с острой ишемией миокарда до, во время или после реваскуляризации. -Искусственные водители ритма: при аритмиях.

После купирования ОСН – терапия согласно рекомендациям по ХСН.

58

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019

Хроническая сердечная недостаточность

ХСН – синдром, характеризующийся неспособностью сердца обеспечить адекватную перфузию органов и тканей организма без напряжения компенсаторных механизмов или поддержки извне вследствие хронического нарушения систолической и/или диастолической функции.

Причины ХСН:

-Заболевания ССС (АГ, ИБС, ВПС/ППС, миокардиты, КМП, ИЭ, идиопатическая ЛГ, опухоли) -Заболевания легких – «легочное сердце» (ХОБЛ, БА, БЭБ)

-Другие (ХБП, СД, ДЗСТ, гипо/гипертиреоз, интоксикации и др.) Классификация по значению ФВ:

-ХСН с сохраненной ФВ (≥50%) -ХСН с промежуточной ФВ (40-49%) -ХСН с низкой ФВ (<40%)

Классификация по стадиям (Василенко-Стражеско):

I

Скрытая: гемодинамика не нарушена. Симптомы СН проявляются только при физической нагрузке. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

А

Умеренно выраженные нарушения гемодинамики в 1 круге кровообращения.

II

Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

Б

Значительно выраженные нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

III

Тяжелые нарушения гемодинамики. Необратимые структурные изменения органов-мишеней. Финальная стадия ремоделирования сердца и сосудов.

Классификация по функциональному классу (NYHA):

1

Отсутствие ограничения физической активности: привычная нагрузка не вызывает появления симптомов и признаков СН.

2

Незначительное ограничение физической активности: возникновение симптомов и признаков СН при привычных нагрузках.

3

Значительное ограничение физической активности: возникновение симптомов и признаков СН при меньших нагрузках по сравнению с привычными.

4

Невозможность любой физической активности: симптомы и признаки СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальных нагрузках.

Для объективизации ФК могут быть использованы шкала оценки клинического состояния (ШОКС):

Кузьмичев К.В. – Квинтэссенция кардиологии, 2019

Диагностика:

Медицинский анамнез Одышка (в т.ч. ночная), повышенная утомляемость, сердцебиение, отеки, набор веса (>2 кг/нед). Объективное обследование

Ортопноэ, отеки, набухание шейных вен, с. Плеша, хрипы в легких, ослабление I тона на верхушке, ритм галопа, шумы относительной недостаточности AV-клапанов, расширение границ сердца, тахикардия, притупление в нижних отделах легких, аритмии, тахипноэ, увеличение печени, асцит, кахексия.

Специальное обследование 1. ЭКГ

Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН. 2. ЭхоКГ

Для оценки структуры, систолической и диастолической функции, оценки прогноза

3. Rg-огк

Кардиомегалия (кардиоторакальный индекс >50%), венозный застой или отек легких.

4. NP

BNP <35 пг/мл и/или NT-prоBNP <125 пг/мл делают диагноз ХСН маловероятным.

Остальные исследования необходимы для диагностики основного заболевания, дифдиагностики и оценки прогноза (ХМ-ЭКГ, КАГ, кардиопульмональное нагрузочное тестирование, стресс-тесты). Диагностический минимум: ОАК, б/х (глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин, АсАТ/АлАТ, Na, K, NP), Rg-огк, ЭКГ, ЭхоКГ, ОАМ.

Дифференциальная диагностика:

Проводится с заболеваниями, сопровождающимися дыхательной недостаточностью.

Лечение:

Тройная нейрогормональная блокада – иАПФ/БРА или АРНИ (при стабильной ХСН с САД >100 мм рт. ст.) в сочетании с ББ и АМКР является основой терапии СНнФВ.

иАПФ/БРА назначают с 1/8 терапевтической дозы, титруя ее на повышение с индивидуальным шагом 1 раз в неделю при отсутствии гипотонии и непереносимости до максимально возможных и переносимых. ББ титруют 1 раз в 2 недели. В случае исходной гипотонии начальная доза иАПФ/БРА и ББ составляет 1/16 терапевтической.

Титрация доз препаратов с доказанной эффективностью:

иАПФ1