6 курс / Кардиология / kushakovskii_ms_zhuravleva_nb_aritmii_i_blokady_serdtsa_atla

Глава 3. АРИТМИИ, ОСНОВАННЫЕ НА МЕХАНИЗМЕ RE-ENTRY — ПОВТОРНО-КРУГОВЫХ ДВИЖЕНИЯХ ИМПУЛЬСА

187.Нижнепредсердная тахикардия с АВ-блокадой 2 : 1, 3 : 2 и блокадой выхода из эктопического центра.

В отведении II АВ-блокада 3 : 1, затем блокада выхода, АВ-блокада 4 : 2 (ЖQ = 0,14–0,36 с, два следующих предсердных импульса блокируются); далее АВ-бло- када 2 : 1, блокада выхода из эктопического центра, АВ-блокада 4 : 2, блокада выхода, АВ-блокада 3 : 2 и т. д. Частота предсердного ритма от 170–150 до 70 в 1 мин (блокада выхода). Частота желудочковых сокращений резко колеблется за счет АВ-блокады

91

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

188.Левопредсердная тахикардия у больного с дигиталисной интоксикацией.

Предсердные зубцы Ð в отведении V1 типа «щит и меч», частота ритма 133–146 в 1 мин; АВ-проведение 1 : 1

189.Приступ реципрокной АВ-тахикардии.

а — ЭКГ от 14.05.1975, синусовый ритм; б — ЭКГ от 16.05.1975. Реципрокная АВ-тахикардия 174 в 1 мин. Инвертированные зубцы Ð на сегментах S–Ò. Интервал R–P = 0,06 с, интервал ЖR = 0,30 с (замедленное проведение по -каналу АВ-узла)

92

Глава 3. АРИТМИИ, ОСНОВАННЫЕ НА МЕХАНИЗМЕ RE-ENTRY — ПОВТОРНО-КРУГОВЫХ ДВИЖЕНИЯХ ИМПУЛЬСА

190.Предсердная возвратная пароксизмальная тахикардия с АВ-блокадой II степени и аберрацией комплексов QRS.

Эктопические «залпы» состоят из 4–5 комплексов, отделенных друг от друга одним-двумя синусовыми комплексами (1, 7, 11–13-й и т. д.). Пароксизмы начинаются с предсердных экстрасистол с интервалами сцепления 0,52 с и 0,44–0,47 с. В первом случае комплексы QRS экстрасистол мало деформируются; во втором случае они приобретают форму блокады правой ножки (широкий S в отведениях I, II, V5, V6, высокий уширенный R èëè RR' в отведениях V1, V2); в некоторых «залпах» все комплексы QRS аберрантны. АВ-блокада проявляется в удлинении интервалов ЖR до 0,32 с и в периодике Самойлова–Венкебаха 3 : 2, 4 : 3, 5 : 4 (в отведении V6 — последний пароксизм; в отведении II — первый пароксизм и т. д.). Интервалы R–R «в залпах» неравномерны, частота 136–150–176 в 1 мин. В периодиках Самойлова–Венкебаха отмечается постепенное укорочение интервалов R–R. Увеличение зубца R в предпоследних комплексах пароксизмов связано с наложением блокированного зубца Ð (первый пароксизм в отведении II, V6, è ò. ä.)

93

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

191.Разновидности наджелудочковых тахикардий.

а — предсердная хроническая (постоянно-возвратная) тахикардия. Показаны два «залпа», которые разделены синусовым комплексом (5-й); отчетливо видны эктопические зубцы Ð, интервалы сцепления = 0,62 с; частота эктопического ритма 111 в 1 мин. Частота ритма и ясная очерченность зубцов Ð скорее указывают на автоматический (монофокусный) характер тахикардии; б — синдром LGL; приступ реципрокной АВ-тахикардии. Отведение D: синусовый ритм, интервал P–Q = 0,11 с. Отведение III: фрагмент пароксизмальной тахикардии с частотой 200 в 1 мин

94

Глава 3. АРИТМИИ, ОСНОВАННЫЕ НА МЕХАНИЗМЕ RE-ENTRY — ПОВТОРНО-КРУГОВЫХ ДВИЖЕНИЯХ ИМПУЛЬСА

192.Предсердная постоянно-возвратная тахикардия с АВ-блокадой II степени.

В отведениях I и II (запись синхронная) первые два комплекса синусовые, за ними пароксизмальная цепь с интервалом сцепления 0,45 с. Частота эктопического ритма 190 в 1 мин; периодика Самойлова–Венкебаха 3 : 2 регистрируется дважды. После паузы четыре синусовых комплекса и повторение пароксизма: интервал сцепления короче — 0,36 с; частота ритма та же; периодика Самойлова–Венкебаха 3 : 2; аберрация комплекса QRS (блокада правой ножки); последние два комплекса синусовые. В отведениях V1 è V2 (синхронная запись) первые три комплекса синусовые; первый эктопический зубец Ð' блокирован, далее дважды АВ-блокада 2 : 1 и АВ-проведение 1 : 1; после трех синусовых импульсов — повторение приступа. Тахикардия скорее имеет монофокусный характер

95

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

193.Предсердная постоянно-возвратная тахикардия с АВ-блокадой II степени.

Запись синхронная. Частота эктопического ритма колеблется от 166 до 111 в 1 мин, эктопические зубцы Ð' положительные в отведении aVF. 1-й комплекс синусовый с интервалом ЖR = 0,15 с. Со второго зубца Ð начинается приступ предсердной тахикардии: первый импульс блокирован в АВ-узле, затем следует АВ-бло- када 2 : 1, синусовый комплекс и возобновление приступа предсердной тахикардии с АВ-периодикой Самойлова–Венкебаха 5 : 4; небольшая аберрантность желудочковых комплексов. После паузы регистрируется синусовый комплекс и возобновление эктопической тахикардии; аберрантные комплексы QRS (блокада правой ножки). Интервалы сцепления двух тахикардических «залпов» почти одинаковы (0,44–0,49 с). Тахикардия скорее имеет монофокусный характер

194.Нижнепредсердная постоянно-возвратная тахикардия с АВ-блокадой II степени.

Первый комплекс синусовый, затем блокированный нижнепредсердный зубец Ð' (интервал сцепления 0,44 с), далее АВ-блокада 2 : 1, периодика Самойло- ва–Венкебаха 3 : 2 (ЖR = 0,16–0,24 с); увеличение зубца R зависит от одновременного его появления с зубцом Ð'. После паузы и синусового комплекса — возобновление приступа тахикардии: АВ-блокада 3 : 1; АВ-проведение 1 : 1, первый комплекс QRS в «залпе» аберрантный (блокада правой ножки). Третий тахикардический «залп» идентичен первому, четвертый — второму. В отведении V1 — аналогичная картина

96

Глава 3. АРИТМИИ, ОСНОВАННЫЕ НА МЕХАНИЗМЕ RE-ENTRY — ПОВТОРНО-КРУГОВЫХ ДВИЖЕНИЯХ ИМПУЛЬСА

195.Верхнелевопредсердная (монофокусная) постоянно-возвратная тахикардия («медленная»).

Пароксизмы разделены 1–2 синусовыми комплексами (в отведении I — 6-й комплекс, в отведении II — 4, 5-й комплексы и т. д.). Эктопические зубцы Ð инвертированы в отведениях I, aVL, положительные — в отведениях II, aVF). Пароксизмы начинаются без экстрасистолы; к периоду окончания приступа интервалы ЖР(R–R) постепенно удлиняются (отведение aVL). Частота ритма во время пароксизмов от 139 до 112 в 1 мин

97

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

196.Пароксизмальная предсердная тахикардия с аберрантностью комплексов QRS.

Частота ритма 220 в 1 мин, зубцы Ð в отведении II положительные, интервалы ЖR = 0,20 с. В отведении II приступ заканчивается формированием ускоренного нижнепредсердного ритма (отрицательный ÐII) с частотой 128 в 1 мин. В отведении V1 зарегистрированы начало (постепенное укорочение интервалов ЖÐ) и конец приступа; после прекращения пароксизма появляется выскальзывающий предсердный комплекс, за ним — левожелудочковая экстрасистола и затем синусовый ритм ( 91 в 1 мин)

98

Глава 3. АРИТМИИ, ОСНОВАННЫЕ НА МЕХАНИЗМЕ RE-ENTRY — ПОВТОРНО-КРУГОВЫХ ДВИЖЕНИЯХ ИМПУЛЬСА

197.Приступ левопредсердной (монофокусной) пароксизмальной тахикардии с АВ-блокадой II степени, блокадой выхода из эктопического центра.

Первые два комплекса синусовые (зубцы Ð двухфазные +–). Эктопические зубцы Ð типа «щит и меч» (третий зубец Ð и т. д.). АВ-блокада: периодика Самойло- ва–Венкебаха 3 : 2, 5 : 4, АВ-блокада 2 : 1; затем на фоне нарастания интервалов ЖРдва эктопических импульса проводятся к желудочкам с интервалами ЖR 0,20 с и 0,24 с, после чего осуществляется блокада выхода с паузой 0,84 с; за паузой следует АВ-периодика 4 : 3 и пауза 0,97 с, закончившаяся выскальзывающим АВ-комплексом; за ним появляется остроконечный правопредсердный зубец Ð (отсутствие возбуждения левого предсердия). Интервалы R–R во время пароксизма от 0,36 до 0,58 и 0,80 с (частота ритма 166–103–75 в 1 мин)

198.Предсердная автоматическая постоянно-возвратная тахикардия с АВ-блокадой II степени и блокадой выхода из эктопического центра.

В отведении V1 зубцы Ð отрицательные, двугорбые, интервалы ЖR = 0,30 с, частота ритма 122 в 1 мин. В отведении V2 тот же предсердный эктопический ритм, АВ-блокада 2 : 1, 3 : 2, в последующих пяти комплексах АВ-проведение 1 : 1 с прогрессирующим удлинением ЖR и урежением эктопического ритма до 62 в 1 мин (блокада выхода 2 : 1); после паузы в 1,18 с появляется синусовый импульс. На нижних кривых — редкий эктопический ритм из того же фокуса (53 в 1 мин), синусовый комплекс 4-й: возобновление приступа тахикардии без начальной экстрасистолы; в отведении aVF эктопические зубцы Ð с положительной полярностью (частота 107 в 1 мин)

99

М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. АРИТМИИ И БЛОКАДЫ СЕРДЦА. Атлас электрокардиограмм

199.Левопредсердная постоянно-возвратная (монофокусная) тахикардия.

Инвертированные зубцы Ð в отведениях II, III, V6, положительные зубцы Ð в отведении V1. «Залпы» отделены друг от друга одним-двумя синусовыми комплексами. Большинство приступов завершается при постепенном замедлении ритма (удлинение интервалов R–R). В некоторых пароксизмах первый комплекс имеет аберрантную форму (блокада правой ножки — полная или неполная — отведение V1); число комплексов в «залпах» 2–4; частота ритма 136–102 в 1 мин («медленная» тахикардия)

100