1 курс / История медицины / Клиническая_медицина_в_двадцатом_веке_Очерки_истории_Бородулин_В

Принципы «доказательной медицины» применимы везде, где существует проблема принятия медицинских решений, однако основное воплощение они получили в клинической фармакологии. В процессе лечения врач всегда опирается на личный опыт (например, при подборе эмпирической антибиотикотерапии, выборе оптимального гипотензивного, антиаритмического средства, лечении психосоматической патологии и т.д.). При этом нередко врачи шаблонно применяют устаревшие или неэффективные лекарственные средства (например, витамины при ишемической болезни сердца; клонидин, адельфан при артериальной гипертензии; антигистаминные средства при бронхиальной астме) либо используют не по показаниям современные «модные» лекарственные средства (например, коротко действующий нифедипин применялся при самых разнообразных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, прежде чем занял свою нишу в качестве средства для купирования гипертонического криза). Кроме того, личный опыт врача, наблюдающего пациента в течение определенного времени (например, в период госпитализации), в большинстве случаев позволяет оценить влияние лекарственного средства на качество жизни, но не на ее продолжительность при хронических заболеваниях.

Важным аспектом лечения является его стоимость, и «доказательная медицина» (точнее, один из ее разделов – фармакоэкономика) позволяет определить оптимальное соотношение «цена–польза» применительно к работе определенного медицинского учреждения или к терапии конкретного пациента. Для выбора оптимального метода лечения конкретного пациента «доказательная медицина» предполагает использование как клинического опыта врача, так и результатов эпидемиологических и статистических методов исследований.

В большинстве стран для продажи лекарства необходимо представить не только данные о его безопасности, но и доказательства его эффективности; при этом участники про-

310

M62

ведения клинических исследований используют правила, изложенные в стандарте GCP (Good Clinical Practice – надлежащая клиническая практика).

Доказательное исследование должно отвечать целому ряду требований, в том числе морально-этического характера. В центре таких требований – информированное согласие пациента на участие в исследовании. В связи с этим этические комитеты стали постоянно действующими органами общественного контроля над клиническими исследованиями.

Золотым стандартом клинических испытаний является рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование. Оно предполагает сравнение конечных результатов в группе активного лечения (в которой больные получают терапию лекарственным средством, эффективность которого оценивается) и контрольной группе пациентов, получающих плацебо («пустышку») или лечение, эффективность которого уже доказана, или не получающих лечения вообще. При этом группы пациентов должны быть сопоставимы и однородны по клиническим особенностям заболевания и сопутствующей патологии, полу, возрасту и т.д. и репрезентативны (т.е. количество пациентов должно быть достаточным для получения статистически достоверных результатов), а распределение пациентов по группам должно происходить случайным образом (рандомизированное исследование). Роль субъективного фактора уменьшается при проведении двойных слепых исследований, когда о принадлежности пациента к определенной группе не знает ни пациент, ни лечащий врач.

С позиций «доказательной медицины» в исследовании должны оцениваться конечные результаты («конечные точки») – смертность от данного заболевания, общая смертность, частота развития опасных для жизни и инвалидизирующих осложнений, повторных госпитализаций, переломов костей и т.д., качество жизни и т.п., а не промежуточные результаты («суррогатные точки»), например, снижение артериального давления при артериальной гипертензии, уменьшение признаков сердечной недостаточности, увеличение минеральной плотности кости при остеопорозе и т.п.

На основании результатов проведенных исследований профессиональные международные и национальные медицинские орга-

311

M62

низации создают клинические рекомендации, помогающие врачу принимать правильные решения. Утвержденные согласительными комиссиями профессионалов и соответствующим органом здравоохранения, они приобретают статус стандартов терапии. Развитие «доказательной медицины» в конце ХХ в. привело к целому ряду изменений в стратегии и тактике лечения многих заболеваний.

Для накопления и развития знаний по методологии проведения адекватных клинических испытаний лечебно-диагностических методов в 1978 г. создана международная профессиональная организация – Общество клинических испытаний. Для повышения статистической значимости полученных результатов исследований используют метод мета-анализа, который заключается в том, что количественные данные нескольких исследований обрабатываются так, как будто это было одно большое исследование. В 1993 г. была основана международная некоммерческая организация «Cochrane Collaboration», занимающаяся проведением мета-анализов, созданием систематизированных обзоров и распространением их в медицинской среде.

Конечно, далеко не все применяемые в начале ХХI в. лечебные препараты отвечают требованиям «доказательной медицины». Например, нет доказательств того, что применение нитроглицерина под язык для купирования приступов стенокардии и внутривенное введение его при инфаркте миокарда влияют на летальность в соответствующих группах больных. Не проводилось контролируемых исследований способности морфина и мочегонных средств снизить летальность среди пациентов с острой сердечной недостаточностью, поскольку невозможно создать контрольную группу больных, не получающих эти препараты.

Клинические рекомендации и стандарты терапии, являясь мощным инструментом в руках практического врача, отнюдь не избавляют его от необходимости тщательно продумывать каждое решение, опираясь в том числе и на собственный опыт. Например, при ошибочной диагностике инфаркта миокарда у больного с расслоением аорты следование стандартам терапии не только не приведет к улучшению состояния, но может ухудшить его. Кроме того, все норматив-

312

M62

ные документы оставляют врачу определенный выбор между возможными методами лечения, которые он должен использовать с учетом как особенностей основного заболевания, наличия осложнений и характера сопутствующей патологии у конкретного пациента, так и своих собственных возможностей.

Развитие «доказательной медицины» в конце ХХ в. привело к целому ряду изменений в стратегии и тактике лечения многих заболеваний. Так, оказалось, что соблюдение диеты при пептической язве желудка малоэффективно – в отличие от препаратов, подавляющих кислотообразование, и антибиотиков, действие которых направлено против хеликобактерной инфекции. Если в середине ХХ в. препаратами выбора на ранних стадиях ревматоидного артрита были нестероидные противовоспалительные средства, а при быстром прогрессировании заболевания к терапии добавляли глюкокортикоиды, то в начале ХХI в. применение иммунодепрессантов позволяет замедлить прогрессирование болезни и отказаться от глюкокортикоидов или хотя бы отсрочить их назначение.

Безусловно доказана эффективность применения бетаадреноблокаторов при остром инфаркте миокарда и постинфарктном кардиосклерозе; антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и тромболитиков в остром периоде инфаркта миокарда; ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) у больных, перенесших инфаркт миокарда, с нарушенной функцией левого желудочка, а также при застойной сердечной недостаточности; статинов – у больных, перенесших инфаркт миокарда; диуретиков, бетаадреноблокаторов, ингибиторов АПФ – при артериальной гипертензии.

Особенно яркий пример изменения лечебной тактики – терапия застойной сердечной недостаточности: если раньше бета-адреноблокаторы считалась противопоказанными при этой патологии, то теперь они вошли в стандарты ле-

313

M62

чения, поскольку рядом масштабных исследований доказана их способность снижать летальность у этих пациентов.

Вместе с тем ни появление высокоинформативных методов диагностики (томографических, эндоскопических и т.д.), ни дополнительные возможности, открывшиеся в связи с использованием принципов «доказательной медицины», не отменили принципиального методологического постулата: медицинское знание имело и имеет вероятностный характер. Недаром мудрые клиницисты прошлого не уставали напоминать, что диагноз – вопрос вероятности; прогноз – тоже вопрос вероятности.

Нельзя не учитывать, что с ростом уровня технологического обеспечения медицины повышаются и требования к медицинскому персоналу (компетентность, добросовестность, информированность о состоянии данного пациента), обоснованности показаний к данному исследованию и условиям его проведения: часто ли выполняется эта сумма требований? Слепая вера в безграничные диагностические возможности лабораторно-инструментального исследования, например результатов компьютерной или магнитнорезонансной томографии, морфологического исследования биоптата либо определенного набора биохимических показателей, как и абсолютизация лечебных возможностей современных антибактериальных, гормональных и иных сильнодействующих произведений фармацевтической промышленности ведут в ряде случаев к грубым врачебным ошибкам. Чтобы уменьшить их вероятность, нужны опыт врачебного наблюдения и здравый смысл, поставленное клиническое мышление и критическое осмысление результатов лабора- торно-инструментального исследования больного.

Химиотерапия и гормонотерапия, психотропные средства, альфа- и бета-адреноблокаторы, гемотрансфузии и многие другие эффективные методы и средства лечения позволили врачу-терапевту второй половины ХХ в. все активнее вмешиваться в течение болезни. Традиционное в истории

314

M62

медицины противопоставление терапевтических методов как консервативных, безопасных (но и малоэффективных) активным, радикальным, но опасным хирургическим вмешательствам утрачивает свой смысл, поскольку сейчас речь идет о «драматической терапии», высокоэффективной, но сопровождающейся высокими рисками для пациента. Лекарство оказалось приравненным к скальпелю хирурга. Недаром возникло, пусть и дискуссионное, понятие «лекарственной болезни»! Недаром при всех очевидных успехах в диагностике и лечении многих болезней развитие медицины в конце второго – начале третьего тысячелетия сопровождается знаменательным явлением, «вечным спутником» кризисных состояний научного знания – явным всплеском популярности методов так называемой альтернативной медицины.

Гомеопатия, остеопатия, тибетская медицина, фитотерапия и многие другие традиционные и новые системы и направления лечебной медицины не только вновь очень популярны у населения – значительная их часть разрешена к применению на основе лицензирования и используется в практике государственного здравоохранения многих стран, включая Российскую Федерацию. Для современной научной медицины характерна тенденция к включению ряда средств и методов альтернативной медицины в терапию определенных симптомов, синдромов и заболеваний (например, мануальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата).

M62

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, нам представляется, что в ХХ в. клиника прошла три этапа своего развития.

Для первого этапа, занявшего всю первую половину столетия, характерны функциональное направление в подходе к проблемам внутренней и хирургической патологии, быстрое развитие методов лабораторно-инструментальной диагностики и первые принципиальные успехи лекарственной терапии, значительное расширение возможностей оперативного лечения.

Второй этап (1950–1970-е гг.) отмечен стремительным ветвлением клинической медицины. На основе нарастающей специализации знаний и внедрения новых технологий происходило организационное оформление в качестве самостоятельных наук (научно-учебных дисциплин и их разделов) и соответствующих врачебных специальностей гастроэнтерологии, гематологии, кардиологии, нефрологии и т.д. Критериями их самостоятельности являются создание профильных учебных кафедр и научно-исследовательских центров, журналов и отделений в лечебных учреждениях, организация научных обществ и проведение съездов. Параллельно проходил процесс формирования более узких хирургических и иных (например, неонатология, наркология) научных дисциплин и соответствующих врачебных специальностей.

Третий этап – конец ХХ в. – время формирования современной клиники. Эту клинику характеризуют принципиально иные черты, отражающие коренные изменения как в ее теоретической и организационной основе (состояние медикобиологических наук, общественного здоровья и высшего медицинского образования), так и в методологических подходах, свойственных представителям клинических научноучебных дисциплин и специалистам врачебной практики.

316

M62

Если в начале ХХ в. медико-биологические науки были заняты главным образом решением задач, связанных с выяснением этиологии и патогенеза основных заболеваний человека и моделированием патологических процессов, для чего применялись методы бактериологии, патологической анатомии, физиологического эксперимента, то в конце ХХ в. на авансцене научных исследований – изучение интимных механизмов развития заболеваний и действия лекарственных средств на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях методами молекулярной биологии, медицинской генетики и т.д. Компьютеризация внесла весомый вклад и в принципиальное изменение характера высшего медицинского образования.

Процесс дифференциации клинической медицины сопровождался встречным процессом интеграции различных ее областей. Так, акушерство и гинекология вместе с педиатрией образовали детскую гинекологию, на стыке грудной хирургии и кардиологии возникла кардиохирургия и т.д. Условность границ, разделяющих клинические дисциплины, наглядно проявляется в клинике инфекционных болезней. Сформулированные в начале ХХ в. критерии выделения той или иной нозологической единицы в качестве инфекционной болезни учитывали, прежде всего, ее эпидемическую опасность (исходили из понятия контагиозности). Однако к концу века стала очевидной методологическая недостаточность такого подхода, поскольку он игнорирует роль микроорганизмов в формировании хронических незаразных заболеваний человека (примерами могут служить язвенная болезнь желудка, синдром хронической усталости, болезнь Уипла и т.д.).

Представления клиницистов эволюционируют в сторону расширения границ инфекционной патологии. Высказываются предположения о связи с инфекционными возбудителями даже таких распространенных заболеваний, как атеросклероз и сахарный диабет. В связи с этим один из

317

M62

В ХХ в. (не ранее) получили распространение нозологические классификации, предусматривающие выделение болезни (нозологической единицы) на основе четких научных критериев (установленные этиология, патогенез, патоморфология, особенности клинического течения и исхода), что резко отмежевало эти классификации от умозрительных так называемых нозологических систем прошлых веков. С этого времени на протяжении ХХ в. клиницистами, историками, методологами медицины было столько сказано и написано о важности и перспективности нозологического принципа систематизации клинического материала, нозологического подхода к проблемам патологии, что стало казаться, будто речь идет не об очередной попытке как-то упорядочить врачебные знания, не об очередном модном «заклинании», а о чем-то незыблемом, приобретающем статус «вечной истины». В СССР, например, нозологический принцип и профилактическое направление объявлялись основополагающими чертами советской медицины.

Если обратиться к истории медицины прежних веков, то можно встретить великолепные классические описания болезней, оставленные нам великими врачами античного мира, средневекового Востока, Европы Нового времени, которые поражают не только яркостью, но и точностью описания. Это клинический «портрет» больного в терминальном состоянии («Афоризмы» Гиппократа, V–IV вв. до н.э.), описание признаков кори («Об оспе и кори» выдающегося багдадского врача, перса Ар-Рази, IX–X вв.), острого подагрического артрита (у одного из основоположников европейской клинической медицины, «английского Гиппократа» Т. Сиденгама, XVII в.), грудной жабы (у лондонского врача У. Гебердена, XVIII в.), травматического шока (у великого хирурга России Н.И. Пирогова), перемежающейся хромоты (у знаменитого парижского невролога Ж.М. Шарко, ХIХ в.) и многие другие. Описанные исследователями такого масштаба, что остаются непревзойденными и в наши дни, они свидетельст-

319

M62