5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Ю. В. Лобзин Инфекционные болезни

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Учебник для медицинских вузов

Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора Ю. В. Лобзина

Рекомендован Департаментом образовательных медицинских учреждений

и кадровой политики Министерства здравоохранения Российской Федерации

в качестве учебника для студентов медицинских вузов

Принципы, методы и средства неотложной помощи и интенсивной терапии инфекционных больных

Принципы организации медицинской помощи при возникновении массовых вспышек инфекционных заболеваний (К. С. Иванов, Ю. В. Лобзин) 72

Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты (К.С.Иванов, Ю.В.Лобзин) 176

ПРЕДИСЛОВИЕ

Завершился XX век, принесший целую серию больших достижений и открытий в области учения об инфекциях. Под их влиянием окончательно сфор мировалась и определилась как самостоятельная дисциплина новая специальность - «инфекционные болезни». В значительной мере этому содействовало создание немногим более 100 лет назад в стенах Военно-медицинской академии первой в России кафедры с клиникой инфекционных болезней, являвшей ся в течение почти 25 лет единственной в стране и создавшей предпосылки для успешного развития всех основных ветвей инфектологии — микробиологии, эпидемиологии и инфекционных болезней.

Настоящий учебник подготовлен коллективом высококвалифицированных специалистов — профессоров и доцентов Российской Военно-медицинской академии, обладающих уникальным личным опытом диагностики и лечения самых разнообразных инфекционных болезней, в том числе в эпидемических очагах холеры, чумы, брюшного тифа, паратифов А и В, вирусных гепатитов, опасных геморрагических лихорадок и арбовирусных инфекций, амебиаза, малярии и других. Ими изучены особенности инфекционной патологии в различных регионах земли — в Латинской Америке, Африке, на Ближнем Востоке и Юго-Восточной Азии.

Авторы учебника ставили цель осветить современные знания об инфекци онных болезнях, основанные на научных достижениях и опыте нынешних и предыдущих поколений специалистов.

В общий раздел учебника включены учение об общей патологии инфекций, принципы диагностики и терапии инфекционных болезней, сведения о структуре инфекционной службы, основы организации работы и противоэпидемического режима инфекционного стационара.

Здесь представлены современная классификация инфекционных заболева ний, общие закономерности развития инфекционного процесса, эпидемиологические, клинические и лабораторные критерии ранней диагностики инфекци онных заболеваний. Дается сравнительная оценка диагностической информативности различных специфических лабораторных исследований, включая иммуноферментный анализ (ИФА), полимеразную цепную реакцию и другие. Показано ведущее значение клинических данных для диагностики на догоспитальном этапе. Подчеркивается, что рациональная терапия инфекционных больных основывается на комплексном использовании этиотропных и патогенетических средств. Сообщаются основные критерии диагностики критических состояний при инфекционных болезнях, методы и средства неотложной помощи при них, а также при заболеваниях, часто протекающих с развитием угро жающих жизни больных осложнений. Акцентируется внимание на том, что эффективность медицинской помощи инфекционным больным определяется в основном ее своевременностью и полнотой объема мероприятий, адекватных состоянию больного и нозологической форме болезни. Подчеркнута ведущая роль поликлинического звена здравоохранения в раннем выявлении инфекционных больных, их изоляции от коллективов и госпитализация в стационар, а также в осуществлении реабилитационных мероприятий и диспансерном наблюдении за реконвалесцентами. Отдельно изложены принципы организации медицинской помощи при массовом поступлении инфекционных больных.

В частном разделе учебника приводится описание более 80 нозологических форм инфекционных болезней, включая бактериальные ки шечные и бактериальные кокковые инфекции, бактериальные зоонозы, спирохетозы, риккетсиозы хламидиозы, микоплазмозы, дифтерию, легионеллез, столбняк. Значительную часть этого раздела занимают вирусные болезни. Это - энтеровирусная, ротавирусная, герпетическая и ВИЧ-инфекции, лихорадки жарких стран, вирусные энцефалиты, бешенство, инфекционный мононуклеоз. Важное место I) учебнике отводится паразитарным заболеваниям.

Характеристика каждой нозологической формы дается по единому принципу и включает определение, исторические сведения, этиологию, эпидемиологию патогенез и патологическую анатомию, симптомы и течение, осложнения, диагноз и дифференциальный диагноз, лечение, прогноз, правила выписки (общие и для организованных коллективов), диспансеризацию (в том числе реабилитационные мероприятия), профилактику, мероприятия в очаге и врачебную (включая военно-врачебную) экспертизу.

Учебник подготовлен в соответствии с программами подготовки врачей н медицинских вузах страны по курсу «Инфекционные болезни». Его авторы полагают что их труд будет способствовать повышению качества подготовки медицинских специалистов, и готовы с благодарностью принять конструктивные критические замечания и пожелания.

Список условных сокращений

АГА — агрегатагглютинация; АКТГ — адренокортикотропный гормон; ВВК — военно-врачебная комиссия;

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека; ВИЭФ — реакция встречного иммуноэлектрофореза;

ВПИГ — военно-полевой инфекционный госпиталь; ГБО — гипербарическая оксигенация;

ГЛПС — геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание; ДС — дегидратационный синдром; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ИБ — иммунный блоттинг;

ИБЭСМП — инфекционная бригада экстренной специализированной медицинской помощи; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ИНФ — интерферон; ИТ — интенсивная терапия;

ИТШ — инфекционно-токсический шок; ИТЭ — инфекционно-токсическая энцефалопатия; ИФА — иммуноферментный анализ; КИЗ — кабинет инфекционных заболеваний; КЛБ — клещевой Лайм-боррелиоз;

КОД — коллоидно-осмотическое давление; КЭ — клещевой энцефалит; ЛЗН — лихорадка Западного Нила; МП — медицинский пункт;

МПК — минимальная подавляющая концентрация; ОДН — острая дыхательная недостаточность;

ОИПЗИ — отделение инфекционно-паразитарных заболеваний и профилактики; ОМедБ — отдельный медицинский батальон;

ООИ — особо опасная инфекция; ОПечН — острая печеночная недостаточность;

ОПН — острая почечная недостаточность; ОПЭ — острая печеночная энцефалопатия;

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция; ОРЗ — острое респираторное заболевание; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии;

ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность; ПИТ (БИТ) — палата (блок) интенсивной терапии; ПЦР — полимеразная цепная реакция; РА — реакция агглютинации; РАЛ — реакция агглютинации латекса;

РЗГА (РТГА) — реакция задержки (торможения) гемагглютинации; РИА — радиоиммунный анализ; РКА — реакция коагглютинации;

РИГА (РПГА) — реакция непрямой (пассивной) гемагглютинации; РСК — реакция связывания комплемента; СМЖ — спинномозговая жидкость;

СПК — санитарно-противоэпидемическая комиссия; СПЭБ — специализированная противоэпидемическая бригада; СТГ — соматотропный гормон; ЦВД — центральное венозное давление; ЦГ — церебральная гипертензия;

ЭД — экстракорпоральная детоксикация.

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

УЧЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ

Инфекционные болезни возникли задолго до появления человека. На кост ях динозавров, мамонтов, пещерных медведей и других древних животных имеются следы остеомиелита. Из предков человека инфекционные поражения костей отмечены у питекантропов с острова Ява, живших 1—2 млн лет тому назад. Таким образом, человечество еще на заре своего существования встречалось с многочисленными инфекционными болезнями.

По мере возникновения общества и развития социального образа жизни человека многие инфекции получили широкое распространение. «Моровые заболевания» людей описаны еще врачами древности. Упоминания о поветриях, повальных, заразных болезнях можно отыскать в индийских ведах, иероглифическом письме Древнего Китая и Японии, в Библии и в русских летописях. Широко известен факт, что на лице мумифицированного фараона Рамзеса V, умершего три тысячи лет тому назад, были обнаружены рубцы от перенесенной натуральной оспы. Следы оспы изображены на

глиняных человеческих фигурках, найденных в Мексике и изготовленных в 600-е гг. до н. э. Древние рукописи сообщают об эпидемиях оспы в Китае и Индии, где еще 2500 лет тому назад пытались проводить профилактику оспы путем прививок содержимого пузырьков от больного в кожу здоровых людей, которые переносили заболевание в более легкой форме.

Опустошительные эпидемии и пандемии различных инфекционных болезней были свойственны всем историческим периодам развития человечества. Первая достоверно документированная пандемия чумы наблюдалась в VI веке (527—565 гг.), так называемая «чума Юстиниана», поразившая ряд стран в районе Средиземного моря. В средние века от новой пандемии чумы, известной тогда под названием «черной смерти», вымерла треть населения Европы. В XIV веке от этого заболевания погибли более 50 млн человек. Эпидемии сыпного тифа были постоянными спутниками войн того времени, а потери погибшими от этой болезни превышали боевые.

Давно известны и другие инфекционные болезни. Так, малярия описана н древнеегипетских папирусах и индийской «Книге жизни» (750—700 гг. до п. э.). В сочинениях Гиппократа помимо малярии можно найти описания возвратного тифа, столбняка, рожи, эпидемического п аротита, дизентерии, сибирской язвы (anthrax — дословный перевод —«уголь»). Бешенство было описано в V веке до н. э. (Демокрит, Ксенофонт). Четкое описание клиники холеры и опустошений, приносимых этим заболеванием, найдено в одном из древних документов храма Куржат в Западной Индии во времена нашествия войск Александра Македонского (327—326 гг. до н. э.).

Интересно, что еще Лукреций (99—55 гг. до н. э.) высказал предположение, что моровые болезни вызываются живыми болезнетворными семенами. Однако еще очень долго причины повальных болезней оставались неясны, строились различные догадки и предположения, иногда весьма близкие к истине. Например, лишь в 1784 г. русский ученый Самойлович (Данило Самойлович Сущинский), изучая причину распространения чумы, пришел к выводу, что болезнь вызывается «неким особливым и совсем отменным существом». На основании своих предположений он построил чрезвычайно действенную для того времени систему защитных мероприятий, проведение которых позволяло пресекать распространение эпидемий.

Постепенно врачи научились отличать отдельные инфекционные болезни. Особое значение имели труды таджикского ученого, врача и мыслителя Ибн Сины (Авиценны), родившегося в Бухаре в 980 г. Из пяти написанных им медицинских книг одна была целиком посвящена инфекциям. Он разграничивал чуму и холеру, оспу и корь. Однако еще долго врачи смешивали под одним названием различные болезни (например, «тиф», «горячка»). В дальнейшем из этого обобщенного понятия выделялись и описывались отдельные нозологические формы. Первое описание сыпного тифа было сделано итальянцем Фракасторо в XVI веке. Однако д етальную характеристику клиники сыпного тифа дали русские врачи А. Шировский (1811) и Я. Говоров (1812), которые назвали его головным тифом (или нервной горячкой). Французские ученые Бретоно, Труссо, Луи в 1813—1826 гг. дали описание клиники и патологоанатомических особенностей брюшного тифа. Обстоят ельное разграничение этих тифов (брюшного и сыпного) было сделано Мерчисоном (1862) и С. П. Боткиным (1867). Патологоанатомические изменения головного мозга, характерные для сыпного тифа, описал сотрудник Военно-медицинской академии Л. В. Попов (1875), а через год русский врач Осип Осипович Мочутковский героическим опытом самозаражения доказал, что возбудитель сыпного тифа циркулирует в крови больных. В историю мировой науки вошли и другие самоотверженные опыты по самозаражению русских врачей: Григорий Николаевич Минх — и 1874 г. и Илья Ильич Мечников — в 1881 г. привили себе кровь возвратно-тифозных больных в целях изучения этих болезней.

В XIX веке активно описываются все новые и новые нозологические формы инфекционных болезней: краснуха (Вагнер, 1834), бр уцеллез (Мэрстон, 1861), орнитоз (Юргенсен, 1875), лихорадка паппатачи (Пик, 1886). В 1884 г. Нилом Филатовым под названием железистой лихорадки был описан инфекционный мононуклеоз. В 1888 г. ученик С. П. Боткина Н. П. Васильев подробно описал клинику тяжелых (желтушных) форм лептоспироза, за два года до него немецкий врач Вайль (1886) дал краткое описание лишь четырех случаев подобного заболевания. В честь этих ученых тяжелые формы лептоспироза называют болезнью Васильева—Вайля.

В изучение инфекционных болезней большой вклад внесли выдающиеся русские ученые С. П. Боткин, А. А. Остроумов, Г. А. Захарьин, Н. Ф. Филатов. Отечественные ученые нередко были пионерами в организации профилактической и лечебной работы во время эпидемий инфекционных

болезней. Так, в 1830—1831 гг. для борьбы с холерой был создан специальный комитет во главе с М. Я. Мудровым (умер от холеры 8 июля 1831 г.). Материалы изучения холеры были опубликованы в «Трактате о повально-заразной болезни — холере, бывшей в России в 1830 и 1831 годах», который использовался во многих странах. В борьбе с холерой, возникшей в Петербурге в 1848 г., активное участие принимал известный хирург Н. И. Пирогов, который за 1,5 месяца вскрыл более 400 трупов людей, погибших от холеры, дал детальное описание патологоанатомических изменений, создал атлас с пояснительными записками.

Таким образом, клиницисты дали подробное описание инфекционных болезней, изучили патологоанатомические изменения, свойственные той или иной болезни, доказали контагиозность инфекционных заболеваний и разработали ряд профилактических рекомендаций. В ряду последних следует назвать предложенную в 1876 г. английским врачом Дженнером эффективную профилактику натуральной оспы путем прививки коровьей оспы (вакцины). Однако отсутствие знаний о возбудителях не позволяло решить многих вопросов диагностики, лечения и профилактики.

Новый толчок к развитию учения об инфекционных болезнях дало откры тие и изучение их возбудителей, вначале микробов (Л. Пастер), а затем и вирусов (Д. И. Ивановский). Луи Пастер провел серию блестящих исследований, он открыл ряд возбудителей гнойных и септических заболеваний, разработал метод аттенуации (ослабления) микроорганизмов, предложил называть ослабленные культуры возбудителя вакцинами. Пастер создал вакцину против сибирской язвы, бешенства, причем последняя была получена им без выделения культуры возбудителя (использовался мозг инфицированных животных). Учреждения, в которых проводились прививки против бешенства, с тех пор называются пастеровскими станциями.

Большое значение имели работы немецкого ученого Роберта Коха: в 1882 г. он открыл возбудителя туберкулеза, в 1883 г.- возбудителя холеры. В этом же году Клебс и Леффлер открыли возбудителя дифтерии, а в 1884 г. Гаффки получил чистую культуру возбудителя брюшного тифа. В 1886 г. английский врач Брюс открыл возбудителя мальтийской лихорадки (сейчас это заболевание называют бруцеллезом, а возбудителя — бруцеллой).

Визучение этиологии инфекционных болезней большой вклад внесли и русские ученые. Уже в 80-

егг. XIX столетия С. П. Боткин утверждал, что многие известные заболевания, например катаральная

желтуха, сыпной тиф, несомненно, имеют инфекционную природу. На это указывали одновременное поражение многих органов больного, лихорадочное состояние, случаи групп овых заболеваний. Убежденный в этом, Боткин длительное время проводил за микроскопом в поисках возможных возбудителей болезни, а в 1884 г. создал при терапевтической клинике бактериологическую лабораторию, в которой впервые началось систематическое изучение нового раздела науки.

80-90-е гг. XIX века отмечены серией блестящих открытий. В 1875 г. приват-доцент Медикохирургической (Военно-медицинской) академии Ф. А. Леш открыл дизентерийную амебу (возбудителя амебиаза). В 1891 г. военный врач А. В. Григорьев открыл возбудителя бактериальной дизентерии (через 7 лет японский ученый Шига получил возбудителя в чистой культуре, и сейчас этот вид называют палочкой Григорьева-Шига). Врач ташкентского военного гос питаля П. Ф. Боровский в 1898 г. открыл возбудителя пендинской язвы (лейшмании), а в 1901 г. Н. С. Соловьев доказал, что язвенные поражения кишечника могут быть обусловлены инфузорной балантидией.

К этому же времени относится появление вирусологии. Первооткрывате лем вирусов был русский ученый Д. И. Ивановский (1892). Развитие вирусоло гии позволило выделить возбудителей многих хорошо известных клиницистам инфекционных болезней (кори, натуральной и ветряной оспы, краснухи, эпидемического паротита, гриппа и других заболеваний).

Понимание сущности ряда заболеваний меняло и существо подхода к изучению больного и выбору средств лечения. С. П. Боткин писал: «Мы в клинике на каждом шагу убеждаемся в действительном существовании тех неизвестных нам физиологических условий в организме, которые дают возможность

бороться с заболеванием, а потому считаем себя вправе предположить в животном организме условия, более или менее неблагоприятные для специфических низших микроорганизмов». То, что Боткин предвосхитил, И. И. Мечников сумел расшифровать. Он перекинул мост от бактериологии к патологии и явился создателем раздела науки, имеющей большое значение для понимания инфекционного процесса,— иммунологии. Выдающийся русский микробиолог И. И. Мечников на основании своих открытий в области сравнительной патологии воспаления в 1903 г. создал стройное

учение об иммунитете при инфекционных болезнях. В 1909 г. ему была присуждена Нобелевская премия.

Изучение возбудителей, их антигенов и токсинов позволило выяснить ряд вопросов патогенеза инфекционных болезней и тем самым обосновать новое патогенетическое направление в клинике инфекционных болезней. Пионером этого направления явилась первая в России кафедра инфекционных болезней, созданная в Военно-медицинской академии в 1896 году. Более двадцати лет она оставалась единственной в стране. В последующем от нее отпочковались кафедры микробиологии (1923) и эпидемиологии (1936). Первым профессо ром кафедры инфекционных болезней был избран Сергей Сергеевич Боткин, перенесший в клинику передовые принципы клинической школы своего отца С. П. Боткина; в дальнейшем его сменил Николай Яковлевич Чистович — ученик И. И. Мечникова. Введение патогенетического направления облегчалось тем, что в то время кафедра включала не только клинику инфекционных бо лезней, но и микробиологию с учением об иммунитете. С другой стороны, при оценке клинических симптомов и синдромов давался глубокий патофизиологи ческий анализ всех проявлений болезни. Этот подход, особенно при Николае Константиновиче Розенберге, стал традицией кафедры, которая сохраняется до н астоящего времени.

Одним из практических достижений иммунологии явилась серотерапия. Позже, помимо введения готовых антител (пассивный иммунитет), стали использовать и активную иммунизацию — вакцинотерапию. В разработку ее принципов и методов большой вклад сделан коллективом кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии, в том числе ее руководителями Николаем Ивановичем Рагозой и Петром Алексеевичем Алисовым. В частности, Н. И. Рагоза предложил оригинальный метод вакцинотерапии бруцеллеза, а П. А. Алисов разработал принцип внутрикожной вакцинотерапии, который он применял при лечении различных инфекционных болезней. На основании этих принципов на кафедре при активном участии Александра Павловича Ка занцева в период руководства ею Валерием Сергеевичем Матковским были разработаны и применены методы вакцинотерапии больных брюшным тифом (внутрикожно и электрофорезом), токсоплазмозом, орнитозом, доброкачественным лимфоретикулезом. Широкое применение этиотропных средств не вытеснило вакцинотерапию. Наоборот, сочетание антибиотиков с вакцинами (антибиотикоиммунотерапия) получило значительное распространение. В этот период была расшифрована псевдотуберкулезная природа дальневосточной лихорадки. Владимиром Александровичем Знаменским в стенах клиники был проведен героический опыт самозаражения псевдотуберкулезной палочкой.

В 80-90-е гг. XX века появились и были использованы новые возможности воздействия на иммунитет — применение цитокинов (тималин, тимоген и другие). Это направление активно разрабатывалось в период руководства кафедрой Константином Сергеевичем Ивановым (1985— 1994 гг.). Большую роль играли исследования, имеющие четко выраженную военную направлен - ность. Разработаны принципы организации медицинской помощи инфекционным больным в мирное и военное время, в том числе в условиях массового поступления больных по опыту локальных войн и военных конфликтов. Предло жена классификация инфекционных болезней, могущих возникнуть при массовом поражении средствами бактериологического оружия (заболевания с общетоксическими проявлениями, с преимущественным поражением органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и признаками очагового поражения нервной системы). Такое разделение пораженных бактериальными рецептурами облегчало мероприятия по сортировке больных, оказанию им своевременной и полноценной медицинской помощи. Кафедра участвовала в разработке штатной структуры и медицинского оснащения инфекционных полевых госпиталей и тыловых госпиталей МЗ РФ. Все эти работы имеют большое значение для подготовки военных и гражданских специалистов не только в лечебном деле, но и в области противоэпидемической защиты.

В последние годы появились новые (ВИЧ-инфекция, болезнь Лайма - клещевой боррелиоз, эрлихиоз, вирусный гепатит С и др.) и возвратились «ста рые» инфекции (малярия, амебиаз, дифтерия и др.). Кафедра Военно-медицинской академии стала одним из ведущих центров России по клещевым иксодовым боррелиозам, микст-инфекциям и другим новым и хорошо знакомым «старым» инфекционным болезням.