5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко
.pdfпротивотуберкулезные средства (в т.ч. антибиотики стрептомицин и рифампицин);
противогрибковые препараты.
По типу действия на микробную клетку различают антибакте риальные средства:
бактерицидные (беталактамы, аминогликозиды, макроли ды, полимиксины);
бактериостатические (тетрациклины, макролиды, левоми цетин, линкозамиды).
Некоторые из антибиотиков, например, макролиды, в зави симости от дозы могут оказывать как бактериостатическое, так и бактерицидное действие.
I.АНТИБИОТИКИ ГРУППЫ ПЕНИЦИЛЛИНА. Пеницил лины являются первыми антимикробными препаратами, разра
ботанными на основе продуктов жизнедеятельности микроорга низмов. Они относятся к обширному классу β лактамных анти биотиков (β лактамов), который включает также цефалоспори
ны, карбапенемы и монобактамы. Общим в структуре этих анти биотиков является четырехчленное β лактамное кольцо. β лак тамы составляют основу современной химиотерапии, так как за нимают ведущее место в лечении большинства инфекций.
В связи с необходимостью преодоления широко распрост раненной среди микроорганизмов приобретенной устойчивости
кприродным пенициллинам, в настоящее время в основном ис пользуются полусинтетические пенициллины (изоксазолилпени циллины, аминопенициллины, карбоксипенициллины, уреидо пенициллины, ингибиторозащищенные пенициллины).
Показания. Полусинтетические пенициллины используют ся в основном для лечения воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, интраабдоминальной инфекции (табл. 10.1.).
II.АНТИБИОТИКИ ГРУППЫ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ. Це фалоспорины относятся к β лактамам и представляют один из наиболее обширных классов антибактериальных препаратов. Вы деляют четыре поколения цефалоспоринов, причем первые три представлены препаратами для парентерального и перорального
451
Таблица 10.1. Основные характеристики и особенности применения пенициллинов
Название |
Лекарственная |
Режим |
Особенности |
препарата |
форма |
дозирования |
применения |
|
|
|
|
|
Изоксазолилпенициллины |
|
|
|
|
|
|
Оксациллин |
Капс. 0,25 г |
Внутрь |
Антистафилококковый |
|
Табл. 0,25 г; 0,5 г |
0,5-1,0 г каждые |
пенициллин. |
|
Пор. д/ин. 0,25 г; |
6 ч за 1 ч до еды |
При приеме внутрь не |
|
0,5 г во флак. |
Парентерально |
создает высоких |
|
|
4-12 г/сут в 4- |
концентраций в крови. |
|
|
6 раз |
Показания: |
|
|
|
стафилококковые |
|
|
|
инфекции (кроме |
|
|
|
вызванных MRSA) |
|
|
|
|
Аминопенициллины
Ампициллин |
Табл. 0,125 г; |
Внутрь |
Спектр активности |
|
0,25 г |
0,5 г каждые 6 ч |
расширен за счет E.coli, |
|
Капс. 0,25 г; 0,5 г |
за 1 ч до еды |
сальмонелл, шигелл, не |
|
Сусп. д/приема |
Парентерально |
продуцирующих |
|
внутрь |
2-6 г/сут в 4 |
b-лактамазы штаммов |
|
0,125 г/5 мл; |
введения. |
H.influenzae. |
|
0,25 г/5 мл |
|
При приеме внутрь не |
|
Пор. д/ин. 0,25 г; |
|
создает высоких |
|
0,5 г; 1,0 г; 2,0 г |
|
концентраций в крови. |
|
Пор. д/сусп. |
|
Может вызывать |
|
д/приема внутрь |
|
неаллергическую сыпь |
|
5 г |
|
|
|
Сироп, |
|
|
|
0,25 г/5 мл |
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин |
Табл. 0,125 г; |
Внутрь |
Биодоступность не |
|
0,25 г; 0,5 г; |
0,25-0,5 г |
зависит от пищи. |
|
0,375 г; 0,75 г; |
каждые 8 ч |
Показания: инфекции ДП |
|
1,0 г |
|
и МВП легкой и средней |
|
Табл. раств. |
|
степени тяжести. |
|
0,75 г; 1,0 г |
|
Эрадикация H.pylori. |
|
Капс. 0,25 г; 0,5 г |
|
Профилактика |
|
Кап. д/приема |
|
эндокардита. |
|
внутрь 100 мг/мл |
|
|
|
Гран. д/сусп. |
|
|
|
д/приема внутрь |
|
|
|
0,125 г/5 мл; |
|
|
|
0,25 г/5 мл |
|
|
|
|
|
|
452
Карбоксипенициллины
Карбенициллин |
Пор. д/ин. |
В/в |
Главное клиническое |
|
1,0 г во |
Взрослые и дети: |
значение - активность в |
|
флак. |
0,4-0,6 г/кг/сут в |
отношении P.aeruginosa, хотя |
|
|
6-8 введений |
многие штаммы устойчивы. |
|
|
Введение |
Низкая активность в |
|
|
проводят путем |
отношении |
|
|
медленной |
грамположительных кокков. |
|
|
инфузии в |
Может вызывать |
|
|
течение 30- |
электролитные расстройства, |
|
|
60 мин |
нарушение агрегации |
|
|
|
тромбоцитов, флебит |
|
|
|
|
|
Уреидопенициллины |
|
|
|
|
|
|
Азлоциллин |
Пор. д/ин. |
В/в |
Спектр расширен за счет |
(Секуропен) |
0,5 г; 1,0 г; |
0,2-0,35 г/кг/сут |
Enterobacteriaceae и |
|
2,0 г; 4,0 г |
в 4-6 введений |
неферментирующих |
|
во флак. |
Введение |
бактерий. |
|
|
проводят путем |
Главное клиническое |
|
|
медленной |
значение - активность в |
|
|
инфузии в |
отношении P.aeruginosa, хотя |
|
|
течение 30 мин |
многие штаммы устойчивы. |
|
|
|
Переносится лучше, чем |
|
|
|
карбенициллин |
|
|
|
|
Пиперациллин |
Пор. д/ин. |
В/в |
Спектр расширен за счет |
|
1,0 г; 2,0 г; |
0,2-0,3 г/кг/сут в |
Enterobacteriaceae и |
|
3,0 г; 4,0 г |
4-6 введений |
неферментирующих |
|
во флак. |
Введение |
бактерий. |
|
|
проводят путем |
Главное клиническое |
|
|
медленной |
значение - активность в |
|
|
инфузии в |
отношении P.aeruginosa, хотя |
|
|
течение 30 мин |
многие штаммы устойчивы. |
|
|
|
Переносится лучше, чем |
|
|
|
карбенициллин |
|
|
|
|
|
Ингибиторозащищенные пенициллины |
||
|
|
|
|
Амоксициллин/ |
Пор. д/сусп. |
Внутрь (во |
Спектр расширен за счет |
клавуланат |
д/приема |
время еды) |
PRSA, продуцирующих |
(Амоксиклав) |
внутрь |
|
|
|
|
|
|
453
|
0,312 г/ |
0,375-0,625 г |
β-лактамазы штаммов |
|
5 мл |
каждые 8-12 ч |
H.influenzae, представителей |
|
Таб. 0,375 г; |
В/в |
Enterobacteriaceae и B.fragilis. |
|
0,625 г; 1,0 г |
1,2 г каждые 6-8 ч. |
Более широкие возможности |
|
Пор. д/кап. |
(по |
при инфекциях ДП и МВП. |
|
0,063 г/мл |
амоксициллину) в |
Может использоваться при |
|
Пор. лиоф. |
3 введения |
инфекциях кожи и мягких |
|
д/ин. 0,6 г; |
|
тканей, интраабдоминальных |
|
1,2 г |
|
инфекциях, для |
|
|
|
профилактики в хирургии |
|
|
|
|
Ампициллин/ |
Табл. 0,375 г |
Внутрь |
Спектр расширен за счет |
сульбактам |
Пор. д/сусп. |
0,375-0,75 г |
МRSA, продуцирующих b- |
(Уназин, |
д/приема |
каждые 12 ч |
лактамазы штаммов |
Сультамициллин) |
внутрь |
Парентерально |
H.influenzae, некоторых |
|
0,25 г/5 мл |
Взрослые: 1,5- |
представителей |
|
Пор. лиоф. |
12 г/сут |
Enterobacteriaceae и B.fragilis. |
|
д/ин. 0,25 г; |
в 3-4 введения |
Более широкие возможности |
|
0,5 г; 0,75 г; |
|
при инфекциях ДП и МВП. |
|
1,0 г; 1,5 г; |
|
Может использоваться при |
|
3,0 г во флак. |
|
инфекциях кожи и мягких |
|
|
|
тканей, интраабдоминальных |
|
|
|
инфекциях, для |
|
|
|
профилактики в хирургии |
|
|
|
|
Тикарциллин/ |
Пор. лиоф. |
В/в |
Спектр расширен за счет |
клавуланат |
д/инф. 1,6 г и |
3,1 г каждые 6-8 ч, |
МRSA, продуцирующих b- |
(Тиментин) |
3,2 г во флак. |
при тяжелых |
лактамазы штаммов |
|
|
инфекциях - |
Enterobacteriaceae и B.fragilis. |
|
|
каждые 4 ч. |
Применяется при |
|
|
Введение |
нозокомиальных инфекциях |
|
|
проводят путем |
|
|
|
медленной |
|
|
|
инфузии в течение |
|
|
|
30 мин |
|
|
|
|
|
применения (табл. 10.2.). Благодаря высокой эффективности и низкой токсичности, цефалоспорины занимают одно из первых мест по частоте клинического использования среди всех антибак териальных средств.
Показания к применению препаратов каждого из поколений за висят от особенностей их антимикробной активности и фармакоки нетических характеристик. Структурное сходство цефалоспоринов с пенициллинами предопределяют одинаковый механизм антимикроб ного действия и перекрестную аллергию у некоторых пациентов.
454
|
|
|
Таблица 10.2. |
|
|
Классификация цефалоспоринов |
|
|
|
|
|
|
|
|
I поколение |
II поколение |
III поколение |
IV поколение |
|
|
|
|
|
|
|
Парентеральные |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефазолин |
Цефуроксим |
Цефотаксим |
Цефепим |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтриаксон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефтазидим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефоперазон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефоперазон / |
|
|
|
|
сульбактам |
|
|
|
|
|
|
|
|
Пероральные |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефалексин |
Цефуроксим |
Цефиксим |
|
|
|
аксетил |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цефадроксил |
Цефаклор |
Цефтибутен |
|
|
|
|
|
|
|
Спектр активности. В ряду от I к III поколению для цефало споринов характерна тенденция к расширению спектра действия и повышению уровня антимикробной активности в отношении грам отрицательных бактерий при некотором понижении активности в отношении грамположительных микроорганизмов (табл. 10.3.). Общим для всех цефалоспоринов является отсутствие значимой активности в отношении Enterococcus, MRSA и L.monocytogenes.
Распространение резистентных к большинству применяю щихся антибактериальных препаратов нозокомиальных штаммов грам (+) и грам ( ) возбудителей, приводящих к увеличению чис ла гнойных осложнений, летальности и затрат на лечение, потре бовал разработки цефалоспоринов, устойчивых в β лактамазам. Представителем данной группы является цефоперазон/сульбак там, т.е. комбинация цефалоспорина III поколения с ингибито ром β лактамаз сульбактамом. Добавление последнего значитель но расширяет антимикробный спектр в отношении штаммов, ре зистентных к цефоперазону, включая Enterobacter spp.,
Serratia marcescens, Acinetobacter spp. и Bacteroides fragilis.
455
Таблица 10.3. Основные характеристики и особенности применения цефалоспоринов
Название |
Лекарственн |
Режим |
Особенности применения |
препарата |
ая форма |
дозирования |
|
|
|
|
|
Цефалексин |
Табл. 0,25 г; |
0,5-1,0 г каждые |
Цефалоспорин I поколения. |
|
0,5 г; 1,0 г |
6 ч; |
Преимущественная |
|
Капс. 0,25 г; |
при |
активность в отношении |
|
0,5 г |
стрептококковом |
грамположительных кокков. |
|
Гран. д/сусп. |
тонзиллофаринги- |
Показания: |
|
0,125 г/5 мл; |
те - 0,5 г каждые |
тонзиллофарингит, |
|
0,25 г/5 мл во |
12 ч в течение |
нетяжелые инфекции кожи, |
|
флак. по |
10 дней |
мягких тканей, костей и |
|
60 мл |
|
суставов |
|
Пор. д/р-ра |
|
|
|
д/приема |
|
|
|
внутрь |
|
|
|
0,125 г/5 мл; |
|
|
|
0,25 г/5 мл; |
|
|
|
0,5 г/5 мл во |
|
|
|
флак. |
|
|
|
|
|
|
Цефаклор |
Капс. 0,25 г; |
0,25-0,5 г каждые |
Цефалоспорин II поколения. |
|
0,5 г |
8 ч |
Отличия от цефуроксима |
|
Пор. д/сусп. |
|
аксетила: |
|
0,125 г/5 мл; |
|
- менее устойчив к β- |
|
0,25 г/5 мл во |
|
лактамазам; |
|
флак. |
|
- менее активен в отношении |
|
Сусп. |
|
пневмококков, |
|
д/приема |
|
H.influenzae и M. catarrhalis |
|
внутрь |
|
|
|
0,125 г/5 мл |
|
|
|
во флак. |
|
|
|
Гран. 0,125 г; |
|
|
|
0,25 г; 0,375 г |
|
|
|
в пак. |
|
|
|
Табл. 0,5 г |
|
|
|
Табл. pеr os |
|
|
|
высвоб. |
|
|
|
0,375 г; 0,5 г; |
|
|
|
0,75 г |
|
|
|
|
|
|
Цефиксим |
Капс. 0,1 г; |
0,4 г/сут в 1- |
Цефалоспорин III поколения. |
|
0,2 г; 0,4 г |
2 приема |
Расширенный спектр |
|
сусп. |
|
активности в отношении |
|
д/приема |
|
грамотрицательных бактерий. |
|
внутрь |
|
Показания: инфекции ДП и |
|
|
|
|
456
|
0,1 г/5 мл |
|
МВП, мягких тканей. |
|
Пор. д/сусп. |
|
Может использоваться для |
|
0,1 г/5 мл |
|
ступенчатой терапии после |
|
|
|
парентеральных |
|
|
|
цефалоспоринов |
|
|
|
III поколения |
|
|
|
|
Цефтибутен |
Капс. 0,2 г; |
0,4 г/сут в один |
Цефалоспорин III поколения. |
|
0,4 г |
прием |
Отличия от цефиксима: |
|
Пор. д/сусп. |
|
- более высокая |
|
0,036 г/мл во |
|
биодоступность; |
|
флак. |
|
- менее активен в отношении |
|
|
|
пневмококков |
|
|
|
|
Цефазолин |
Пор. д/ин. |
В/в и в/м |
Цефалоспорин I поколения. |
(Кефзол) |
0,125 г; |
2,25-4,5 г/сут в |
Преимущественная |
|
0,25 г; 0,5 г; |
3 введения; |
активность в отношении |
|
1,0 г; 2,0 г; |
для профилактики |
грамположительных кокков. |
|
10,0 г во |
- 1,5 г за 0,5-1 ч до |
Показания: периоперационная |
|
флак. |
операции (если |
профилактика в хирургии, |
|
|
операция более |
амбулаторные инфекции |
|
|
3 ч: повторно |
кожи и мягких тканей |
|
|
через 4 ч) |
|
|
|
|
|
Цефуроксим |
Пор. д/ин. |
В/в и в/м |
Цефалоспорин II поколения. |
(Зинацеф, |
0,25 г; 0,75 г; |
2,25-4,5 г/сут в |
Более активен в отношении |
Аксетин) |
1,5 г во флак. |
3 введения; |
пневмококков и |
|
|
для профилактики |
грамотрицательных бактерий. |
|
|
- 1,5 г за 0,5-1 ч до |
Показания: внебольничная |
|
|
операции (если |
пневмония, инфекции МВП, |
|
|
операция более |
кожи и мягких тканей, |
|
|
3 ч: повторно |
периоперационная |
|
|
через 4 ч) |
профилактика. |
|
|
|
|
Цефотаксим |
Пор. д/ин. |
В/в и в/м |
Базовый цефалоспорин |
(Клафоран) |
0,25 г; 0,5 г; |
Взрослые: 3,0- |
III поколения. |
|
1,0 г; 2,0 г во |
8,0 г/сут в 3- |
Высокая активность в |
|
флак. |
4 введения; |
отношении стрептококков и |
|
|
при менингите - |
грамотрицательных |
|
|
12-16 г/сут в 4- |
микроорганизмов. |
|
|
6 введений. |
Показания: тяжелые |
|
|
|
внебольничные и |
|
|
|
нозокомиальные инфекции. |
|
|
|
|
457
Цефтриаксон |
Пор. д/ин. |
В/в и в/м |
Базовый цефалоспорин |
( Медаксон, |
0,25 г; 0,5 г; |
1,0-2,0 г/сут в |
III поколения. |
Терцеф, |
1,0 г; 2,0 г во |
одно введение; |
Отличия от цефотаксима: |
Роцефин) |
флак. |
при менингите - |
- длительный Т½; |
|
|
2,0-4,0 г/сут в |
- экскреция с мочой и с |
|
|
2 введения; |
желчью; |
|
|
|
- может вызывать |
|
|
|
псевдохолелитиаз |
|
|
|
|
Цефтазидим |
Пор. д/ин. |
В/в и в/м |
Цефалоспорин III поколения, |
(Фортум) |
1,0 г; 2,0 г во |
3,0-6,0 г/сут в 2- |
активный в отношении |
|
флак. |
3 введения (при |
синегнойной палочки. |
|
|
синегнойной |
Менее активен в отношении |
|
|
инфекции – 3 раза |
стрептококков. |
|
|
в сутки) |
Показания: инфекции при |
|
|
|
выявлении или высокой |
|
|
|
вероятности P.aeruginosa и |
|
|
|
других неферментирующих |
|
|
|
микроорганизмов; инфекции |
|
|
|
на фоне нейтропении |
|
|
|
|
Цефоперазон |
Пор. д/ин. |
В/в и в/м |
Цефалоспорин III поколения |
(Цефобид, |
1,0 г; 2,0 г во |
4-12 г/сут |
активный в отношении |
Медоцеф) |
флак. |
в 2 введения (при |
синегнойной палочки. |
|
|
синегнойной |
Отличия от цефтазидима: |
|
|
инфекции каждые |
- менее активен в |
|
|
6 ч) |
отношении P.aeruginosa; |
|
|
|
- выводится не только с |
|
|
|
мочой, но и с желчью; |
|
|
|
- хуже проникает через ГЭБ; |
|
|
|
- может вызывать |
|
|
|
гипопротромбинемию и |
|
|
|
дисульфирамоподобную |
|
|
|
реакцию |
|
|
|
|
Цефепим |
Пор. д/ин. |
В/в и в/м |
Цефалоспорин IV поколения. |
(Максипим) |
0,5 г; 1,0 г; |
2,0-4,0 г/сут в |
Высокая активность в |
|
2,0 г во флак. |
2 введения |
отношении энтеробактерий, |
|
|
|
P.aeruginosa и других |
|
|
|
неферментирующих |
|
|
|
микроорганизмов. |
|
|
|
Активность в отношении |
|
|
|
некоторых штаммов, |
|
|
|
устойчивых к III поколению |
|
|
|
цефалоспоринов. |
|
|
|
|
458
|
|
|
Показания: тяжелые |
|
|
|
нозокомиальные инфекции, |
|
|
|
вызванные полирезистентной |
|
|
|
микрофлорой; инфекции на |
|
|
|
фоне нейтропении |
|
|
|
|
Цефоперазон/ |
Пор. д/ин. 2,0 |
В/в и в/м |
Ингибиторозащищенный |
сульбактам |
г во флак. |
4,0-8,0 г/сут |
цефалоспорин. |
(Сульперазон) |
|
в 2 введения |
Соотношение компонентов |
|
|
|
1:1. |
|
|
|
Высокая активность в |
|
|
|
отношении |
|
|
|
Enterobacteriaceae, |
|
|
|
Acinetobacter spp., B.fragilis. |
|
|
|
Показания: тяжелые, |
|
|
|
преимущественно |
|
|
|
нозокомиальные, инфекции, |
|
|
|
вызванные полирезистентной |
|
|
|
и смешанной (аэробно- |
|
|
|
анаэробной) микрофлорой; |
|
|
|
инфекции на фоне |
|
|
|
нейтропении и других |
|
|
|
иммунодефицитных |
|
|
|
состояний |
|
|
|
|
III. ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА
ФТОРХИНОЛОНЫ.
Классификация хинолонов I поколение:
налидиксовая кислота
оксолиновая кислота
пипемидовая (пипемидиевая) кислота
II поколение:
ломефлоксацин
норфлоксацин
офлоксацин
пефлоксацин
ципрофлоксацин
III поколение:
левофлоксацин
спарфлоксацин
459
IV поколение:
моксифлоксацин
гатифлоксацин
Спектр активности. Нефторированные хинолоны действу ют преимущественно на грамотрицательные бактерии семейства
Enterobacteriaceae (Е.coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.), а также Haemophillus spp. и Neisseria spp. Оксолиновая и пипемидовая кислоты, кроме того, активны в отношении S.aureus и некоторых штаммов P.aeruginosa, но это не имеет клинического значения.
Фторхинолоны имеют значительно более широкий спектр. Они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства штаммов грамотри цательных, в том числе Е.coli (включая энтеротоксигенные штам мы), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M.morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp.
Кроме того, фторхинолоны, как правило, активны в отноше нии бактерий, устойчивых к хинолонам I поколения. Фторхиноло ны III и особенно IV поколения высокоактивны в отношении пнев мококков, более активны, чем препараты II поколения, в отноше нии внутриклеточных возбудителей (Chlamydia spp., Mycoplasma spp., M.tuberculosis, быстрорастущих атипичных микобактерий M.avium и др., анаэробных бактерий (моксифлоксацин). При этом не умень шается активность в отношении грамотрицательных бактерий.
Важным свойством этих препаратов является активность в отношении ряда бактерий, устойчивых к фторхинолонам II поколения. В связи с высокой активностью в отношении возбу дителей бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей их иногда называют «респираторными» фторхинолонами.
Вразличной степени к фторхинолонам чувствительны эн терококки, Corynebacterium spp., Campylobacter spp., H.pylori, U.urealyticum.
Внастоящее время в клинической практике наибольшее рас пространение получили хинолоны 2 4 поколения – фторхиноло ны (табл. 10.4.).
460