5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Никифоров_В_Н_,_Никифоров_В_В_Ботулизм2

нию концентрации используемого для сенсибилиза­ ции антигена (рис. 10). Из полученных данных была выбрана оптимальная сенсибилизирующая концентра­ ция антигена, обеспечивающая максимальную специ­ фичность и чувствительность реакции (1—2 ЕС/мл).

^450

Рис. 10. Зависимость эффективности сорбции анатоксина типа А на полистирол от pH среды и разведения анаток­ сина.

1 — 0,5 ЕС /м л; 2 — 1 ЕС /мл; 3 — 2 ЕС /м л; 4 — 8 ЕС /м л.

Для постановки торможения реакции связывания антител сыворотки титровали и выбирали разведе­ ние, при котором ферментативная активность соот­ ветствовала 1 ед. экстинкции. Кривые титрования антитоксических сывороток приведены на рис. 11. При испытании диагностических сывороток в тор­ можении реакции связывания антител с концентра­ циями соответствующих токсинов от 32 DLM/мл и менее были получены отрицательные результаты. Р е­ зультаты торможения связывания конъюгата из моно-

Активность антител используемого конъюгата па­ дала в течение проведения описываемой работы и через месяц после его приготовления составляла 40 % от исходной, а через 2 мес не определялась совсем. За этот же период препарат антител, исполь­ зуемый для конъюгации с ферментом, полностью по-

Е450

Рис. 11. Кривые титрования антитоксических сывороток ти­ пов А (1) В (2) и Е (3) на сорбированном анатоксине ти­ па А.

терял активность в реакции преципитации. Отсутст­ вие положительных результатов при постановке тор­ можения РЭМА с полигональными в реакции преци­ питации противоботулиническими сыворотками можно объяснить анализом кривых титрования сывороток, которые, по существу, представляют собой суммар­ ные кривые сорбции антител на нерастворимый сор­ бент, а перегибы этих кривых отражают многокомпонентность системы. Поэтому торможение реакции по одному из компонентов не приводит к достовер­ ному уменьшению экстинкции. Сопоставление резуль­

114

татов, представленных на рис. 9 и 10, свидетельст­ вует о возможности избирательной сорбции необхо­ димого компонента на полистирол, хотя, как видно из рис. 10, увеличение концентрации сорбируемого материала приводит к нежелательной потере специ­ фичности реакции, поскольку даже монозональная,

ЕД50

S

10

ч

------—-___

Рис. 12. Кривая торможения иммуноферментной реакции конъ­ югата из лечебно-профилактической антитоксической противоботулинической сыворотки типа А и анатоксина типа А токсинами типа А и В.

по данным преципитации, сыворотка контаминирована антителами к компонентам анатоксина и пере­ крестно реагирует с токсином типа В. Последнее обусловливается структурой нативного токсина типа А, состоящего из трех нековалентно связанных белковых компонентов (собственно нейротоксина, гемагглютинина и белка-протектина), из которых толь­ ко первый является иммуноспецифичным, в то время как гемагглютинины типов А и В в антигенном от­ ношении идентичны.

Снижение активности антител конъюгата с тече­ нием времени объясняется особенностью животного-

115

продуцента: антитоксические антитела лошади при­ надлежат в основном к классу IgT, отличающемуся значительной неустойчивостью.

Несмотря на описанные трудности в разработке тест-системы для количественного определения ботулинического токсина в сыворотке больных ботулизмом людей, использование монозональной лечебно-профи­

на мышах. Однако нами был сделан вывод, что ис­ пользование коммерческих сывороток и анатоксинов не оправдано. Получение максимально высоких сте­ пеней чувствительности РЭМА возможно только при наличии компонентов реакции, основой получения которых служит истинный нейротоксин Cl. botu­ linum.

Таким образом, проблема иммунодиагностики бо­ тулизма с использованием РЭМА является перспек­ тивной и вполне разрешимой: достигнутая степень чувствительности (не менее 0,02 DLM для мыши) не является пределом.

Подтверждение диагноза ботулизма, основанное на обнаружении Cl. botulinum в исследуемом мате­ риале, базируется на выделении чистой культуры возбудителя на соответствующих средах с последую­ щим выяснением культуральных свойств, типированием и изучением токсигенности, что также выясня­ ется реакцией нейтрализации на мышах.

Таким образом, лабораторная диагностика боту­ лизма представляет собой весьма важную проблему, пока еще далекую от разрешения.

Глава 7

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БОТУЛИЗМОМ

Лечение больных ботулизмом складывается из двух основных направлений. Первое состоит из мероприятий, направленных на предотвращение ре­ ализации гипотетической возможности образования

U 6

токсина in vivo, на максимально быстрое выведение яда из организма больного и на нейтрализацию цир­ кулирующего в крови токсина. Второе направление включает в себя меры по устранению вызванных ботулиническим ядом патологических изменений, в томчисле и вторичных.

В нашей стране в качестве препарата, призванно­ го подавить жизнедеятельность и токсинообразование Cl. botulinum в желудочно-кишечном тракте, принят левомицетина сукцинат натрия, который вводят внутримышечно по 1 г 3 раза в сутки в течение 8— 10 дней. При непереносимости левомицетина возмож­ на его замена антибиотиками пенициллинового ряда в обычных дозировках. Однако вопрос об эффектив­ ности антибактериальной терапии в неосложненных случаях ботулизма до сих пор остается открытым. Так, выше уже отмечалось, что содержимое желу­ дочно-кишечного тракта человека при отсутствии каких-либо преморбидных изменений не является подходящей средой для размножения Cl. botulinum, ввиду чего польза от назначения антибиотиков со­ мнительна. Другой причиной, рождающей скептиче­ ское отношение к этому лечебному мероприятию, яв­ ляется отсутствие реальной возможности введения антибактериальных препаратов наиболее целесооб­ разным путем, т. е. перорально: назначение таблетированных форм лимитируется нарушениями акта глотания, а введению антибиотиков через зонд пре­ пятствует парез желудочно-кишечного тракта. В то же время при внутримышечном введении левомице­ тина сукцината натрия в обычных, терапевтических,, дозировках не создается нужной (бактериостатической) концентрации препарата в просвете кишечника. При ботулизме у грудных детей американские авто­ ры [Botulism ..., 19791 от введения антибактериаль­ ных препаратов в неосложненных случаях воздержи­ ваются. По их мнению, на фоне антибиотикотерапии возможно нарастание выраженности клинической картины заболевания ввиду ускоренного распада ве­ гетативных форм Cl. botulinum и усиления токсе­ мии. К тому же назначение антибиотиков может привести к нежелательному и быстро развивающему­ ся в детском возрасте дисбактериозу кишечника со всеми вытекающими отсюда последствиями.

11?

Терапевтическая роль антибиотиков при раневом ботулизме не ясна. По данным М. Merson (1973), локальное, оральное и внутримышечное введение ан­ тибактериальных препаратов не предотвратило раз­

нических признаков ботулизма какая-то часть токси­ на еще может находиться в желудочно-кишечном тракте больного, одним из важных моментов терапии считают промывание желудка и кишечника. Однако глубокие нарушения актов дыхания и глотания, па­ рез мягкого неба и снижение глоточного (рвотного) рефлекса делают промывание желудка весьма ответ­ ственным мероприятием, нередко связанным с неко­ торым риском. Так, грубые манипуляции могут при­ вести к аспирации рвотных масс и даж е к остановке дыхания, а парез надгортанника — к попаданию зон­ да в трахею. Поэтому при промывании желудка больным ботулизмом надо соблюдать следующие основные правила:

1. У больных с легкими формами заболевания, т. е. при сохранении акта глотания и живом рвотном рефлексе, следует вначале вызвать рвоту механиче­ ским раздражением задней стенки глотки, после чего промыть желудок через обычный желудочный зонд большим объемом (до 10 л) 5 % раствором натрия гидрокарбоната. При возникновении трудностей с введением зонда таким больным можно предлагать пить раствор с последующим вызыванием рвоты ме­ ханическим способом. Сразу следует предостеречь от попыток вызвать рвоту назначением рвотных средств (типа апоморфина), так как скорость нарастания неврологической симптоматики болезни бывает весь­ ма значительной, поэтому на каком-то этапе вызван­ ная препаратом рвота может закончиться аспира­ цией.

2. Больным с выраженными бульбарными и ды­ хательными нарушениями желудок промывается че­ рез носожелудочный зонд. Попытки вызвать рвоту механическим способом или промывание желудка через обычный желудочный зонд абсолютно недопу­ стимы. Следует отметить, что введение назогастрального зонда, если оно осуществляется у больных

118

ботулизмом до начала ИВЛ, является не простым и не безопасным мероприятием, поскольку попадание зонда в гортань может привести к ларингоспазму и остановке дыхания. Ввиду этого лучше, если подоб­ ную процедуру осуществляет опытный отоларинголог. Зонд следует вводить при положении больного сидя, с подбородком, прижатым к ключице. Конец зонда смазывают вазелиновым маслом или глицерином и осторожными вращательными движениями руки про­ водят через нижний носовой ход. Попросив больного открыть рот и убедившись, что зонд сохраняет пра­ вильное направление, следует очень осторожно опу­ стить зонд по задней стенке глотки. Д ля контроля за продвижением зонда его свободный конец врач должен вставить себе в ухо: при попадании зонда в гортань можно ощутить ухом выход воздуха при дыхании. В этом случае зонд следует немного

если застойного содержимого немного, то после про­ мывания желудка холодной водой проводят пробу на всасывание, для чего в зонд вводят 200 мл 10 % глюкозы. Последний пережимается на 2 ч и, если по истечении указанного срока жидкость в желудке отсутствует, то можно начинать введение по зонду питательных веществ. Следует иметь в виду, что дли­ тельное пребывание зонда в носоглотке может при­ вести к трофическим расстройствам, вплоть до раз­ вития пролежней. Ввиду этого все больные с назо-

личии трофических расстройств зонд подлежит уда­ лению — повторные зондирования должны осуще­ ствлять по строгим показаниям. При этом вве­ дение жидкостей больным с трофическими рас­ стройствами носоглотки (при условии отсутствия застоя в желудке) можно осуществлять по капилляр­ ному зонду.

Промывание кишечника при ботулизме также преследует цель выведения из организма больного еще не всосавшегося токсина. Этой задаче полностью удовлетворяют высокие очистительные клизмы с ис­ пользованием 5 % раствора натрия гидрокарбоната.

119