5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Лечение_ВИЧ_инфекции,_К_Хоффман,_Дж_К_Роктрох,_Б_С_Кампс

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 425

нием уровня IgE. У больных с кашлем, одышкой и повторными бронхитами следует иметь в виду возможность повышенной реактивности бронхов, бронхиальной астмы и эмфиземы легких.

Эмфизема легких

У ВИЧ-инфицированных курильщиков эмфизема легких развивается чаще, чем у лиц, не страдающих этой инфекцией. По-видимому, курение усугубляет инфильтрацию легочной ткани цитотоксическими T-лимфоцитами, вызываемую ВИЧ (Diaz, 2000). При курении крэка (дешевого порошкового кокаина) риск эмфиземы легких еще выше, так как в этом случае разрушается эпителиальная выстилка дыхательных путей (Fliegil, 1997). Кроме того, кокаин может стать причиной и других необычных осложнений, например пневмоторакса или ограниченного затемнения легочного поля.

Лимфоидная интерстициальная пневмония

Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) представляет собой пневмонию с хроническим или подострым течением, которая у взрослых наблюдается крайне редко. Для рентгенологической картины характерна сетчато-узелковая перестройка легочного рисунка, подобная наблюдаемой при пневмоцистной пневмонии. ЛИП обычно носит паранеопластический характер, изредка — идиопатический, а при ВИЧ-инфекции и инфекционном мононуклеозе — параинфекционный. В отличие от пневмоцистной пневмонии, количество лимфоцитов CD4 при ЛИП обычно превышает 200 мкл-1, а активность ЛДГ находится в нормальных пределах. Характерны альвеолит с преобладанием лимфоцитов CD8 и отсутствие специфического возбудителя. Для постановки окончательного диагноза нередко требуется открытая биопсия легкого. ЛИП поддается лечению глюкокортикоидами. Роль ВААРТ неясна; более того, ЛИП иногда развивается на фоне восстановления иммунитета под действием ВААРТ.

Рак легкого

ВИЧ-инфекция существенно увеличивает риск рака легкого. Ретроспективный анализ историй болезни 8400 ВИЧ-инфицированных, наблюдавшихся с 1986 по 2001 г., выявил у них восьмикратное увеличение частоты рака легкого по сравнению с не инфицированными ВИЧ курильщиками после 1996 г. Примечательно, что большинство опухолей при гистологическом исследовании оказались аденокарциномами: эта находка стала поводом для обсуждения роли самого ВИЧ в возникновении нестабильности генома (Bower, 2003). Рак легкого развивается у ВИЧ-инфицированных в более молодом возрасте, чем у остального населения, быстрее прогрессирует и диагностируется на более поздней стадии (White, 1996; Karp, 1993). Вопрос о показаниях к химиотерапии и выборе противоопухолевых препаратов решается в каждом случае индивидуально. Небольшое когортное исследование (Powlers, 2003) показало, что прогноз у ВИЧ-инфицированных с далеко зашедшим раком легкого столь же неблагоприятен, сколь и у остальных больных, и не зависит от восстановления иммунного статуса с помощью ВААРТ.

Менее частые оппортунистические инфекции

Вопрос о клиническом значении цитомегаловируса, который выявляется при бронхоальвеолярном лаваже, обсуждался неоднократно. Антитела к цитомегаловирусу имеют 90% больных, обсемененность вирусом дыхательных путей также наблюдается часто. Цитомегаловирусная пневмония служит причиной инфильтратов в легких у 3,5% больных СПИДом. Для терминальной стадии ВИЧ-инфекции эта цифра, по-видимому, занижена, так как при аутопсии цитомегаловирусную пневмонию обнаруживают в 17% случаев (Afessa, 1998; Waxman, 1997). Инвазивный легочный аспергиллез, который относится к поздним осложнениям ВИЧ-инфекции и развивается на фоне дополнительных факторов риска, в частности нейтропении и лечения глюкокортикоидами (Mylonakis, 1998), обсуждается в главе, посвященной оппортунистическим инфекциям.

Литература

1.Afessa B, Green W, Chiao J, et al. Pulmonary complications of HIV infection: autopsy findings. Chest. 1998;113:1225-1229. http://amedeo.com/lit.php?id=9596298

2.Baughman R, Dohn M, Frame P. The continuing utility of bronchoalveolar lavage to diagnose opportunistic infection in AIDS patients. Am J Med. 1994;97:515-522. http://amedeo.com/lit.php?id=7985710

3.Beck JM, Rosen MJ, Peavy H. Pulmonary Complications of HIV. Report of the fourth NHLBI Workshop. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 2120-2126. http://amedeo.com/lit.php?id=11739145

4.Bower M, Powles T, Nelson M, et al. HIV-related lung cancer in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2003;17:371-375. http://amedeo.com/lit.php?id=12556691

426 ВИЧ-инфекция и заболевания дыхательных путей

5.Cadranel J, Gillet-Juvin K, Antoine M, et al. Site-directed bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy in HIV-infected patients with pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152:1103-1106. http://amedeo.com/lit.php?id=7663791

6.Cordero E, Pachon J, Rivero A, et al. Community-acquired bacterial pneumonia in human immunodeficiency virus-infected patients: validation of severity criteria. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:2063-8. http://amedeo.com/lit.php?id=11112115

7.Dalhoff K, Ewig S, Hoffken G, et al; German Pneumology Society. Recommendations for the diagnosis, therapy and prevention of pneumonia in the immunocompromised host. Pneumologie. 2002;56:807-831. http://amedeo.com/lit.php?id=12486620

8.Diaz P, King M, Pacht E, et al. Increased susceptibility to pulmonary emphysema among HIV-seropositive smokers. Ann Intern Med 2000;132:369–372. http://amedeo.com/lit.php?id=10691587

9.Elssner A, Carter J, Yunger T, Wewers M. HIV-1 infection does not impair human alveolar macrophage phagocytic function unless combined with cigarette smoking. Chest. 2004;125:1071-1076. http://amedeo.com/lit.php?id=15006971

10.Feldman C, Glatthaar M, Morar R, et al. Bacteremic pneumococcal pneumonia in HIV-seropositive and HIV-seronegative adults. Chest. 1999;116:107-14. http://amedeo.com/lit.php?id=10424512

11.Fligiel S, Roth M, Kleerup E, et al. Tracheobronchial histopathology in habitual smokers of cocaine, marijuana, and/or tobacco. Chest. 1997;112:319-326. http://amedeo.com/lit.php?id=9266864

12.Hirschtick R, Glassroth J, Jordan M, et al. Bacterial pneumonia in persons infected with the human immunodeficiency virus. N Engl J Med 1995; 333:845–851 21 Conley LJ, Bush TJ, Buchbinder SP, et al. The association between cigarette smoking and selected HIV-related medical conditions. AIDS 1996; 10:1121–1126. http://amedeo.com/lit.php?id=7651475

13.Hirschtick R, Glassroth J, Jordan M, et al. Bacterial pneumonia in patients with HIV infection. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. N Engl J Med 1995;333:845–851. http://amedeo.com/lit.php?id=7651475

14.Karp J, Profeta G, Marantz P, et al. Lung cancer in patients with immunodeficiency syndrome. Chest. 1993;103:410-413. http://amedeo.com/lit.php?id=8432128

15.Kovacs JA, Hiemenz JW, Macher AM, et al. Pneumocystis carinii pneumonia: A comparison between patients with the acquired immunodeficiency syndrome and patients with other immunodeficiencies. Ann Intern Med 1984;100(5):663-671. http://amedeo.com/lit.php?id=6231873

16.Lange C, Schaaf B, Dalhoff K. HIV and lung. Pneumologie. 2004;58:416-427. http://amedeo.com/lit.php?id=15216435

17.Miller R, Foley N, Kessel D, et al. Community acquired lobar pneumonia in patients with HIV infection and AIDS. 1994 Thorax; 49:367-368. http://amedeo.com/lit.php?id=8202910

18.Morris A, Huang L, Bacchetti P, et al and The Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. Permanent Declines in Pulmonary Function Following Pneumonia in Human Immunodeficiency Virus-Infected Persons. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 612–616. http://amedeo.com/lit.php?id=10934095

19.Mylonakis E, Barlam TF, Flanigan T, et al. Pulmonary aspergillosis and invasive disease in AIDS: review of 342 cases. Chest. 1998;114:251-262. http://amedeo.com/lit.php?id=9674477

20.Osmond D, Chin D, Glassroth J, et al. Impact of bacterial pneumonia and Pneumocystis carinii pneumonia on human immunodeficiency virus disease progression. Clin Infect Dis 1999;29:536–543. http://amedeo.com/lit.php?id=10530443

21.Poirer C, Inhaber N, Lalonde R, et al. Prevalence of Bronchial Hyperresponsiveness Among HIV-Infected Men. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 542–545. http://amedeo.com/lit.php?id=11520712

22.Powles T, Thirwell C, Newsom-Davis T, et al. HIV adversely influence the outcome in advanced non-small-cell lung cancer in the era of HAART? Br J Cancer. 2003;89:457-459. http://amedeo.com/lit.php?id=12888811

23.Royce R, Winkelstein W Jr. HIV infection, cigarette smoking and CD4+ T-lymphocyte counts: preliminary results from the San Francisco Men's Health Study. AIDS. 1990;4:327-333. http://amedeo.com/lit.php?id=1972021

24.Saag M, Graybill R, Larsen R, et al. Practice guidelines for the management of cryptococcal disease. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000 30:710-718. http://amedeo.com/lit.php?id=10770733

25.Sullivan J, Moore R, Keruly J, et al. Effect of Antiretroviral Therapy on the Incidence of Bacterial Pneumonia in Patients with Advanced HIV Infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 64–67. http://amedeo.com/lit.php?id=10903221

26.Wallace J, Hansen N, Lavange L, et al. Respiratory disease trends in the Pulmonary Complications of HIV Infection Study cohort. Pulmonary Complications of HIV Infection Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:72-80. http://amedeo.com/lit.php?id=9001292

27.Waxman A, Goldie S, Brett-Smith H, et al. Cytomegalovirus as a primary pulmonary pathogen in AIDS. Chest. 1997;111:128-134. http://amedeo.com/lit.php?id=8996006

28.Wewers M, Diaz P, Wewers M, et al. Cigarette Smoking in HIV Infection Induces a Suppressive Inflammatory Environment in the Lung. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1543–1549. http://amedeo.com/lit.php?id=9817706

29.White DA. Pulmonary complications of HIV-associated malignancies. Clin Chest Med. 1996;17:755-761. http://amedeo.com/lit.php?id=9016376

30.Wood R, Maartens G, Lombard C. Risk factors for developing tuberculosis in HIV-1-infected adults from communities with a low or very high incidence of tuberculosis. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000;23:75-80. http://amedeo.com/lit.php?id=10708059

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 427

23.ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия

Кристиан Эггерс и Торстен Розенкранц

ВИЧ-энцефалопатия

ВИЧ-энцефалопатия развивается в результате действия ВИЧ на ЦНС. В отсутствие антиретровирусной терапии ВИЧ-энцефалопатия возникает 15-20% ВИЧ-инфицированных. С появлением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) частота этого осложнения сократилась. Такие термины, как СПИД-дементный комплекс, СПИД-дементный синдром, СПИД-деменция и ВИЧ-ассоциированный когнитивно-моторный комплекс по сути являются синонимами ВИЧ-энцефалопатии. ВИЧэнцефалопатия развивается только на поздней стадии ВИЧ-инфекции, на фоне глубокого иммунодефицита (при числе лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1). Ожидается, что в развивающихся странах в связи с продлением ожидаемой продолжительности жизни заболеваемость ВИЧ-энцефалопатией будет расти

(Valcour, 2004).

При ВИЧ-энцефалопатии происходит активная репликация ВИЧ в макрофагах и клетках микроглии головного мозга. В нейронах вирус не обнаруживается, однако в результате различных иммунопатологических механизмов они претерпевают функциональные и структурные изменения. В отношении репликации вируса и образования его новых штаммов ЦНС частично обособлена от гематолимфатической системы (Eggers, 2003). Вирусная нагрузка при ВИЧ-энцефалопатии в паренхиме головного мозга и спинномозговой жидкости высокая, но слабо коррелирует с тяжестью заболевания.

Клиническая картина

ВИЧ-энцефалопатия представляет собой подкорковую деменцию, которая обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев. Острая симптоматика указывает на другую этиологию энцефалопатии. Лихорадка, истощение, действие транквилизаторов, а также плохое физическое состояние, например при оппортунистической инфекции, могут сопровождаться картиной деменции. В этих случаях диагноз ВИЧэнцефалопатии можно поставить только после повторных осмотров, после того состояние будет оценено в динамике.

Иногда проявления энцефалопатии сначала замечают родственники, а не сам пациент, поэтому расспросить их очень важно. Обычные жалобы — замедленность мышления, забывчивость, затруднение концентрации внимания, недостаток мотиваций, легкие симптомы депрессии, эмоциональная холодность. Жалобы и симптомы перечислены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Симптомы ВИЧ-энцефалопатии, включая данные анамнеза, собранные со слов близких пациента

Нарушения сознания, ригидность затылочных мышц, очаговые и асимметричные неврологические симптомы (например, гемипарез, афазия) для ВИЧ-энцефалопатии не характерны. Психотические симптомы без когнитивных или двигательных нарушений опровергают диагноз ВИЧ-энцефалопатии. Психоз и ВИЧ-энцефалопатия редко развиваются одновременно. Редко бывают проявлением ВИЧ-энцефалопатии и парциальные и генерализованные эпилептические припадки.

428 ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия

Таблица 2. Проявления ВИЧ-энцефалопатии

Для градации ВИЧ-энцефалопатии по степени функциональных нарушений можно использовать классификацию Мемориального центра Слоуна и Кеттеринга (Price, 1988).

Классификация ВИЧ-энцефалопатии по степени тяжести

Диагностика

Диагноз ВИЧ-энцефалопатии ставится на основании клинической картины и результатов лабораторных исследований. Какого-либо лабораторного исследования, достаточного для постановки диагноза ВИЧэнцефалопатии, не существует: диагноз по большей части ставится методом исключения (табл. 3).

В клинической картине когнитивные и психические нарушения всегда сочетаются с двигательными, хотя последние могут быть слабыми (см. табл. 2). Для выявления и оценки тяжести когнитивных нарушений при ВИЧ-энцефалопатии удобно пользоваться шкалой ВИЧ-деменции (Power, 1995).

Лабораторные и инструментальные исследования направлены в основном на исключение других причин неврологических нарушений. МРТ предпочтительнее, чем КТ; нередко она выявляет очаговые диффузные изменения повышенной плотности в белом веществе головного мозга. Эти изменения указывают на лейкоэнцефалопатию.

Кроме того, иногда наблюдаются атрофия вещества мозга с расширением желудочков и борозд мозга. Однако ни один из этих симптомов не специфичен для ВИЧ-энцефалопатии. Кроме того, иногда МРТ при ВИЧ-энцефалопатии никаких изменений не выявляет. В отличие от прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии очаги в белом веществе не распространяются на корковые U-волокна, т.е.

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 429

не достигают коры. Отек, сдавление тканей и усиление контраста для ВИЧ-энцефалопатии не характерны и должны навести на мысль о других заболеваниях.

При исследовании СМЖ обнаруживается нормальное или сниженное число лейкоцитов. Общий белок и уровень альбумина могут быть немного повышены (вследствие повреждения гематоэнцефалического барьера). Олигоклональные иммуноглобулины и повышенный индекс IgG свидетельствуют об аутохтонном образовании иммуноглобулинов в ЦНС. Однако эти симптомы не специфичны и часто обнаруживаются на бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции.

Хотя существует статистически значимая связь между высокой вирусной нагрузкой в СМЖ и ВИЧэнцефалопатией, диагностического значения в каждом конкретном случае она почти не имеет. На электроэнцефалограмме отклонений нет или обнаруживаются лишь легкие признаки генерализованного замедления электрической активности. Умеренное или сильное генерализованное замедление активности, а также очаговые неправильные дельта-волны для ВИЧ-энцефалопатии не характерны.

Лечение

Таблица 3. Дифференциальный диагноз ВИЧ-энцефалопатии и методы обследования

430 ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия

Учитывая патогенез ВИЧ-энцефалопатии, лечение должно быть направлено на подавление репликации вируса в ЦНС. Необходимость проникновения противовирусных средств в СМЖ пока не доказана. Ряд клинических (Letendre, 2004), вирусологических (de Luca, 2002), патологоанатомических и электрофизиологических исследований показал, что препараты, достигающие в СМЖ высоких концентраций, более эффективны. Однако авторы не обнаружили связи между числом препаратов, проникающих в СМЖ, и их концентрацией в СМЖ со степенью подавления вирусной нагрузки в СМЖ (Eggers, 2003). Неврологическое и когнитивное улучшение на фоне ВААРТ сильнее зависит от подавления вирусной нагрузки в СМЖ, чем в плазме (Marra, 2003).

За отсутствием проспективных контролируемых клинических испытаний авторы считают, что у больных с ВИЧ-энцефалопатией очень важно включать в антиретровирусную схему как можно больше препаратов, проникающих в ЦНС. Авторы предлагают любой из следующих препаратов: зидовудин, ламивудин (достигает высоких концентраций в СМЖ в желудочках головного мозга; неопубликованные данные), невирапин и индинавир.

В нескольких небольших исследованиях при ВИЧ-энцефалопатии изучалось применение селегелина, нимодипина, лексипафанта и антиоксидантного средства CPI-1189. Эти препараты действуют на молекулярные механизмы патогенеза ВИЧ-энцефалопатии и используются в сочетании с антиретровирусной терапией. На фоне некоторых из этих препаратов отмечена тенденция к клиническому и нейропсихическому улучшению, однако ни один из них пока нельзя рекомендовать для всех больных.

Прогноз

Правильно подобранная ВААРТ может привести к значительному клиническому улучшению у больных с ВИЧ-энцефалопатией. Улучшение может проявляться восстановлением работоспособности у больных, которые до лечения не могли обходиться без посторонней помощи. Авторы наблюдали такой эффект в течение всего периода наблюдения (четыре года), параллельно с сохранением достаточно низкой виремии в плазме. В первые месяцы лечения рентгенологические признаки лейкоэнцефалопатии могут усиливаться, однако со временем, в течение одного-двух лет постепенно уменьшаются.

В то же время данные аутопсий и клинический опыт показывают, что у некоторых больных развивается клинически выраженное поражение ЦНС несмотря на эффективную ВААРТ и снижение вирусной нагрузки в крови (Brew, 2002; одно неопубликованное наблюдение). Даже при быстром снижении вирусной нагрузки на фоне ВААРТ у многих больных с ВИЧ-энцефалопатией отмечается очень медленное снижение вирусной нагрузки в СМЖ (Eggers, 2003). Исходя из этого, мы рекомендуем у больных с ВИЧэнцефалопатией в течение первого-второго года ВААРТ измерять вирусную нагрузку в СМЖ. Если на фоне полного подавления вирусной нагрузки в крови репликация вируса в ЦНС будет сохраняться, следует подумать о пересмотре схемы антиретровирусной терапии.

ВИЧ-миелопатия

Клиническая картина

У ВИЧ-инфицированных может развиться миелопатия без неврологических и психических нарушений, свойственных ВИЧ-энцефалопатии. Такой синдром называют ВИЧ-миелопатией. Характерный гистологический признак — вакуоли, наиболее выраженные в шейном и грудном отделах спинного мозга, а также заполненные липидами макрофаги, в связи с чем появился термин «вакуолярная миелопатия» (Petito, 1985). Эти изменения напоминают тяжелые комбинированные виды дегенерации спинного мозга и иногда встречаются и у ВИЧ-отрицательных больных. Поскольку в патологических очагах продукты ВИЧ обнаруживаются не всегда, роль вируса в развитии данного заболевания остается не ясной. В качестве патогенетического механизма предполагается нарушение витамин-B12-зависимого переноса метильной группы. Так же, как и ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-миелопатия развивается в основном у больных с глубоким иммунодефицитом. В большинстве случаев обнаруженная при аутопсии вакуолярная миелопатия при жизни никак не проявлялась (dal Pan, 1994).

Диагностика

Заподозрить ВИЧ-миелопатию можно по таким симптомам, как нарушения походки (спастичность, атаксия), гиперрефлексия с положительным симптомом Бабинского, нарушения функции сфинктеров, эректильная дисфункция и небольшие нарушения чувствительности по типу носков и перчаток. Диагноз изо-

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 431

лированной ВИЧ-миелопатии можно ставить только в том случае, когда сопутствующие когнитивные нарушения выражены значительно слабее симптомов миелопатии.

Таблица 4. Дифференциальный диагноз ВИЧ-миелопатии и методы обследования

В пользу диагноза ВИЧ-энцефалопатии свидетельствуют такие данные электрофизиологических исследований как увеличение латентного периода соматосенсорных вызванных потенциалов и двигательных вызванных потенциалов при транскраниальной магнитной стимуляции. Анализ СМЖ, микробиологические исследования и методы визуализации или дают мало информации, или неспецифичны, поэтому их роль ограничена в основном дифференциальной диагностикой (табл. 4). Методы визуализации спинного мозга включают МРТ шейного и, возможно, грудного отдела позвоночника.

Лечение

Уже при появлении монотерапии зидовудином у больных было отмечено значительное улучшение (Oksenhendler, 1990), а ВААРТ подкрепила достигнутые успехи. Поэтому всем больным с ВИЧ-миелопатией следует предлагать ВААРТ. Контролируемое испытание L-метионина показало, что он приводит к улучшению электрофизиологических показателей, но на клиническое состояние не влияет.

Литература

1.Brew B, Fulham M, Garsia R. Factors Associated with AIDS Dementia Complex. 9th CROI 2002, Seattle. http://www.retroconference.org/2002/Abstract/13381.htm

2.dal Pan GJ, Glass JD, McArthur JC. Clinicopathologic correlations of HIV-1-associated vacuolar myelopathy: an autopsy-based casecontrol study. Neurology 1994; 44:2159-2164. http://amedeo.com/lit.php?id=7969977

3.de Luca A, Ciancio BC, Larussa D, et al. Correlates of independent HIV-1 replication in the CNS and of its control by antiretrovirals. Neurology 2002; 59:342-347. http://amedeo.com/lit.php?id=1 2177366

4.Eggers C, Hertogs K, Stuerenburg HJ, van Lunzen J, Stellbrink HJ. Delayed CNS virus suppression during HAART is associated with HIV encephalopathy, but not with viral drug resistance or poor CNS drug penetration. AIDS 2003; 17:1897-1906. http://amedeo.com/lit.php?id=12960822

5.Letendre SL, McCutchan JA, Childers ME, Woods SP, Lazzaretto D, Heaton RK, Grant I, Ellis RJ. Enhancing antiretroviral therapy for human immunodeficiency virus cognitive disorders. Annals of Neurology 2004;56:416-423. http://amedeo.com/lit.php?id=15349869

432 ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия

6.Marra CM, Lockhart D, Zunt JR, Perrin M, Coombs RW, Collier AC. Changes in CSF and plasma HIV-1 RNA and cognition after starting potent antiretroviral therapy. Neurology 2003;60:1388-1390. http://amedeo.com/lit.php?id=12707454

7.Oksenhendler E, Ferchal F, Cadranel J, Sauvageon-Martre H, Clauvel JP. Zidovudine for HIV-related myelopathy [letter]. Am J Med 1990; 88:65N-66N

8.Petito CK, Navia BA, Cho ES, Jordan BD, George DC, Price RW. Vacuolar myelopathy pathologically resembling subacute combined degeneration in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. NEJM 1985; 312:874-849. http://amedeo.com/lit.php?id=3974673

9.Power C, Selnes OA, Grim JA, McArthur JC. HIV-dementia scale: a rapid screening test. J AIDS Hum Retrovirol 1995, 8:273-278. http://amedeo.com/lit.php?id=7859139

10.Price RW, Brew BJ. The AIDS dementia complex. J Infect Dis 1988; 158:1079-1083. http://amedeo.com/lit.php?id=3053922

11.Valcour V, Shikuma C et al. Higher frequency of dementia in older HIV-1 individuals: the Hawaii Aging with HIV-1 Cohort. Neurology 2004;63:822-827. http://amedeo.com/lit.php?id=15365130

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 433

24. Нервно-мышечные заболевания

Торстен Розенкранц, Кристиан Эггерс

Полинейропатия и полирадикулопатия

Периферические нейропатии могут развиться на любой стадии ВИЧ-инфекции. На бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции электрофизиологическое исследование выявляет повреждения периферических нервов почти в 10% случаев, однако клинически эти повреждения проявляются редко. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции клинически выраженные нейропатии развиваются у 30-50% больных. При гистологическом исследовании изменения нервов обнаруживаются у всех больных СПИДом.

Нейропатии можно разделить на две группы: первичные (обусловленные ВИЧ) и вторичные (вызванные нейротоксичными веществами или оппортунистическими инфекциями). С появлением ВААРТ частота первичных нейропатий снижается, а вторичных растет (Authier, 2003). Различить эти два типа нейропатий можно по таким факторам, как стадия ВИЧ-инфекции, при которой нейропатия возникла, ее клиническое течение, основные симптомы, электрофизиологические и гистологические особенности.

Клиническая картина

Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (синдром Гийена—Барре)

Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) обычно развивается во время сероконверсии или на бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции. Типичные симптомы — выпадение рефлексов, симметричная восходящая мышечная слабость и относительная сохранность чувствительных нервных волокон. При поражении черепных нервов и шейных и грудных спинномозговых нервов развиваются дыхательная недостаточность, дизартрия и дисфагия. При поражении парасимпатических и симпатических нервов возможны угрожающие жизни нарушения ритма сердца и тяжелая артериальная гипоили гипертония.

В СМЖ обычно повышена концентрация белка, что обусловлено нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. В отличие от ОВДП у ВИЧ-отрицательных, у ВИЧ-положительных в СМЖ нередко обнаруживается умеренный цитоз (до 50 мкл-1).

Стадия нарастания симптоматики сменяется стабилизацией состояния на несколько дней или недель, после чего начинается восстановительный период. При вторичном поражении аксонов восстановление может занимать до двух лет. Примерно у 30% больных возникают остаточные явления различной тяжести.

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП)

Если ОВДП — монофазное заболевание с самостоятельным выздоровлением, то ХВДП — хроническое прогрессирующее или рецидивирующее заболевание. Мышечная слабость и нарушения чувствительности развиваются в течение нескольких месяцев. В некоторых случаях рецидивы чередуются с неполными ремиссиями и периодами стабилизации.

При ХВДП — как и при ОВДП — в СМЖ повышен уровень белка. Часто обнаруживается также умеренный цитоз, хотя в отсутствие ВИЧ-инфекции цитоза при ХВДП нет. Патогенез и ОВДП, и ХВДП связывают с демиелинизацией, опосредованной макрофагами и комплементом. Причина хронизации аутоиммунных нарушений при ХВДП не известна.

ХВДП — редкое осложнение сероконверсии или бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции.

Нейропатия при васкулите

В редких случаях причиной нейропатии у ВИЧ-инфицированных бывает некротический васкулит с поражением периферических нервов. Обычно развивается множественная мононейропатия, которая проявляется острым рецидивирующим нарушением функции отдельных нервов. Прогноз зависит от поражения васкулитом внутренних органов, в частности сердца, почек и мышц. В патогенезе заболевания важную роль играет иммунокомплексная реакция, опосредованная вирусом гепатита C или криоглобулинами.