5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Лечение_ВИЧ_инфекции,_К_Хоффман,_Дж_К_Роктрох,_Б_С_Кампс

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 415

дует провести исследование на обратимость вазоконстрикции, чтобы определить, будут ли больному полезны вазодилататоры или нет. Для этого во время катетеризации правых отделов сердца больному дают кислород или вазодилататоры. У некоторых больных при вдыхании окиси азота снижается легочное артериальное давление на 30% и одновременно нормализуется сердечный выброс.

ЭКГ

Изменения на ЭКГ при легочной гипертензии появляются тогда, когда толщина миокарда правых отделов сердца увеличивается вдвое. Характерные признаки:

отклонение оси сердца вправо (в среднем > + 110°); соотношение зубцов R и S в отведении V6 < 1; зубец S в отведении I и зубец Q в отведении III; зубец S в отведениях I, II и III;

повышение амплитуды зубца P (не всегда).

Рентгенография грудной клетки

На рентгенограмме грудной клетки легочную гипертензию можно выявить по следующим признакам:

расширение нисходящей части правой легочной артерии (диаметр более 20 мм); расширение центральных легочных артерий на фоне сужения сегментарных артерий; обрыв периферических легочных сосудов;

расширение поперечного диаметра сердца и увеличение объема правого желудочка в ретростернальном пространстве.

Эхокардиография

Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет выявить расширение правых отделов сердца и оценить систолическое давление в легочной артерии. Характерные признаки легочной гипертензии:

гипертрофия миокарда правого желудочка; аномальные движения межжелудочковой перегородки; изменения длительности фаз систолы; аномальные движения клапана легочной артерии;

изменение направления выброса крови из правого желудочка (при чреспищеводной допплеровской ЭхоКГ).

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография и КТ

Эти методы лучевой диагностики используются для выявления хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, которая важна в дифференциальной диагностике у ВИЧ-инфицированных, употребляющих инъекционные наркотики, у которых возможны повторные тромбоэмболии; кроме того, эти методы помогают подобрать лечение (рис. 1).

Лечение

Неспецифическое лечение

Исходя из клинического опыта в лечении легочной гипертензии применяют различные неспецифические средства, которые перечислены ниже.

1. Диуретики

На поздних стадиях легочной гипертензии задержка жидкости может привести к значительному повышению преднагрузки на правый желудочек и как следствие — к застойной гепатомегалии, отекам и асциту. Причиной задержки жидкости служит не только хроническая правожелудочковая недостаточность, но и стимуляция ренин-ангиотензиновой системы повышенными уровнями альдостерона. В связи с этим комбинация петлевых диуретиков (например, фуросемид 20-80 мг/сут) с антагонистами альдостерона

Рисунок 1. Алгоритм диагностики и лечения: выбор методов обследования при подозрении на легочную гипертензию. ИФЛ — исследование функции легких; ГАК — газы артериальной крови; ДС СО — диффузионная способность по CO; ВПСЦ — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких; ХПЭЛГ хроническая постэмболическая легочная гипертензия; КТ — компьютерная томография; ВЛГ — венозная легочная гипертензия, NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

3. Антикоагулянты

Для лечения хронической легочной гипертензии применяются гепарин и непрямые антикоагулянты (фенпрокумон, варфарин), при условии, что у больного нет противопоказаний к ним. Основанием для длительного лечения антикоагулянтами служат следующие особенности патофизиологии артериальной легочной гипертензии:

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 417

повышенный риск тромбоза in-situ, обусловленный замедленным кровотоком в суженных и деформированных легочных сосудах;

повышенный риск тромбоза, вызванный застоем в периферических венах, дилатацией правого желудочка и малой физической нагрузкой;

сниженные уровни циркулирующих продуктов распада тромбина и фибриногена, которые действуют как факторы роста в ремоделировании сосудов.

Дозу антикоагулянтов следует подобрать так, чтобы поддерживать международное нормализованное отношение на уровне 2,5.

4. ВААРТ

ВААРТ считают неспецифическим средством лечения ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии. Согласно классификации Центров по контролю заболеваемости легочная гипертензия является клинически выраженным осложнением ВИЧ-инфекции и поэтому относится к критериям категории B. Поэтому независимо от числа лимфоцитов CD4 и вирусной нагрузки легочная гипертензия служит показанием к началу антиретровирусной терапии. По имеющимся данным, эффективная антиретровирусная терапия улучшает прогноз при ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии (Zuber 2004). Кроме того, стабилизация иммунного статуса в группах высокого риска способствует профилактике системных инфекций, и в первую очередь, пневмонии.

Специфическое лечение

Цель специфического лечения — снизить артериальное давление в легочной артерии и, тем самым, ослабить постнагрузку на правый желудочек. Ниже перечислены препараты, которые уже используются в лечении легочной гипертензии или проходят клинические испытания:

блокаторы кальциевых каналов; аналоги простагландинов (для в/в, ингаляционного, подкожного ведения и приема внутрь);

блокаторы эндотелиновых рецепторов (селективные, неселективные); ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа.

Помимо немедленного расслабления мышц некоторые вазодилататоры (особенно аналоги простагландинов и ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа) оказывают, по-видимому, устойчивый антипролиферативный эффект.

1. Блокаторы кальциевых каналов

Сегодня из препаратов этой группы чаще всего используются нифедипин и дилтиазем. Они дают желаемый эффект примерно у 5-10% больных с первичной легочной гипертензией. Действие блокаторов кальциевых каналов следует оценить во время катетеризации правых отделов сердца.

Главный недостаток блокаторов кальциевых каналов — действие на системный кровоток. Периферическая вазодилатация приводит к артериальной гипотонии, а отрицательный инотропный эффект блокаторов кальциевых каналов приводит к снижению сердечного выброса. Кроме того, неселективная вазодилатация легочных сосудов может вызвать нежелательные изменения газообмена вследствие усиления неравномерности вентиляционно-перфузионного отношения. Для долговременного лечения доза нифедипина составляет до 250 мг, дилтиазема — до 750 мг. Начинают с низких доз и постепенно повышают дозу в течение нескольких недель.

2. Препараты простациклина в/в

У больных с легочной гипертензией отмечено снижение синтеза простациклина в эндотелии легких (Christman 1992, Tuder 1999). Поэтому для лечения этого заболевания стали использовать препараты простациклина (например, илопрост). Из-за короткого периода полувыведения илопрост вводят путем постоянной внутривенной инфузии с помощью портативного насоса и катетера или имплантированного под кожу резервуара. Дозу препарата медленно повышают до 0,5-2,0 нг/кг/мин.

Сегодня амбулаторное лечение простациклином в/в является признанным методом длительного лечения тяжелой легочной гипертензии (Barst 1996, Sitbon 2002). Длительная терапия простациклином в/в приводит к стойкому улучшению гемодинамики у больных с первичной легочной гипертензией (например, ВИЧ-ассоциированной).

418 ВИЧ-ассоциированная легочная гипертензия

Недостатки внутривенного введения препаратов простациклина:

Системные побочные эффекты неселективных вазодилататоров, такие как артериальная гипотония, ортостатическая гипотония, гиперемия кожи, диарея, боль при жевании и головная боль;

риск острой сердечной недостаточности вследствие нежелательного системного действия; риск катетерной инфекции; тахифилаксия.

Тахифилаксия наблюдается при длительном внутривенном введении простациклина и требует повышения дозы препарата.

Выводы: опыт применения препаратов простациклина при ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии ограничен маленькими неконтролируемым испытаниями. Однако эти исследования показывают улучше-

ние прогноза (Aguilar 2000, Cea-Calvo 2003).

3. Ингаляционные аналоги простагландинов

Аналоги простагландинов для аэрозольного введения (например, недавно одобренный препарат илопрост, Ventavis®) лишены многих недостатков аналогов простагландинов для внутривенного введения. Поступление препарата в альвеолы позволяет ему оказывать избирательное действие на легкие. Недавнее кооперированное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что у ВИЧотрицательных больных ингаляции илопроста безопасны и эффективны (Olschewski 2002). У больных, получавших илопрост, обнаружено значительное улучшение переносимости физической нагрузки (оценивалось с помощью ходьбы в течение 6 минут), а также тяжести по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации.

Эффективность илопроста при ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии была подтверждена в клиническом исследовании, проведенном в нашей клинике (Ghofrani 2004). Недостатки этого вида терапии — сложная технология ингаляционного введения препарата и короткое действие препарата после однократного ведения (60-90 мин), из-за чего требуются частые ингаляции (от 6 до 9 в сутки), а также ночные перерывы в лечении. В сутки больные получали 25-75 мг илопроста за 6-9 ингаляций.

4. Блокаторы эндотелиновых рецепторов

В нескольких предварительных испытаниях селективные и неселективные блокаторы эндотелиновых рецепторов показали свою эффективность. В III фазе клинических испытаний блокаторов эндотелиновых рецепторов у больных с первичной легочной гипертензией босентан для приема внутрь приводил к улучшению переносимости физической нагрузки и продлевал неосложненный период болезни (Rubin 2002). Дозы препарата составляли 62,5-125 мг два раза в сутки. Основной побочный эффект — повышение активности печеночных ферментов. Применять босентан у ВИЧ-инфицированных с гепатитом C следует с осторожностью.

На основании этих данных в Европе босентан был одобрен для лечения артериальной легочной гипертензии. Необходимо часто определять активность печеночных ферментов, так как она может повышаться. Босентан могут назначать только врачи, зарегистрированные в компании Actelion и получившие соответствующее разрешение.

В неконтролируемом исследовании уже получены первые результаты применения босентана у больных с ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензией (Sitbon 2004).

5. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа

По последним данным, силденафил — селективный ингибитор фосфодиэстеразы 5 типа — способен вызывать значительную вазодилатацию легочных сосудов. В клинических испытаниях у небольшого числа больных с разными формами легочной гипертензии показана высокая эффективность и хорошая переносимость этого препарата для приема внутрь (Ghofrani 2002, Schumacher 2001, Carlsen 2002). Предполагается, что недавно завершенная III фаза клинических испытаний силденафила позволит одобрить этот препарат для лечения артериальной легочной гипертензии.

Заключение

На сегодняшний день четких и общепринятых рекомендаций по лечению ВИЧ-ассоциированной легочной гипертензии не существует. Однако, принимая во внимание ее сходство с другими видами артериальной легочной гипертензии первой группы (Venice 2003), например идиопатической, для ее лечения

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 419

можно использовать те же методы в зависимости от клинической тяжести заболевания (рис. 2). Обычно назначают силденафил 25-150 мг/сут в 2-3 приема.

АЛГ, класс III/IV

Стандартная терапия (непрямые антикоагулянты ± диуретики ± O2)

Рисунок 2. Алгоритм лечения артериальной легочной гипертензии в зависимости от тяжести и ответа на вазодилататоры (вазореактивности) (публикуется с изменениями по материалам Всемирного симпозиума на легочной гипертензии, Венеция, 2003 г.) Класс по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации; АЛГ — артериальная легочная гипертензия; Ppa— давление в легочной артерии; PVR — легочное сосудистое сопротивление; БКК — блокаторы кальциевых каналов; ФДЭ5 —фосфодиэстераза 5 типа.

Практические выводы

ВИЧ-инфицированных, страдающих одышкой при нагрузке, нужно обследовать на предмет легочной гипертензии, если исключены другие легочные и сердечные заболевания (например, обструктивные или рестриктивные нарушения вентиляции легких, пневмония, ишемическая болезнь сердца). Заболеваемость легочной гипертензией среди ВИЧ-инфицированных примерно в 1000 раз выше, чем у населения в целом. При этом не учитываются недиагностированные случаи, которые тоже имеют место.

При подозрении на легочную гипертензию диагноз можно подтвердить неинвазивными методами (например, ЭхоКГ). Поскольку в последнее время появились новые методы лечения, правильный диагноз необходим.

Дальнейшее обследование и лечение больных с любым видом легочной гипертензии нужно проводить в специализированных центрах с опытом лечения легочной гипертензии и ВИЧ-инфекции.

Литература

1.Aguilar R, Farber H. Epoprostenol (prostacyclin) therapy in HIV-associated pulmonary hypertension. Am.J.Respir.Crit Care Med. 2000; 162: 1846-50. http://amedeo.com/lit.php?id=11069824

2.Barst R, Rubin L, Long W, McGoon M, et al. A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. The Primary Pulmonary Hypertension Study Group. N Engl J Med 1996; 334: 296-302. http://amedeo.com/lit.php?id=8532025

3.Bower M, Fox P, Fife K, et al. Highly active anti-retroviral therapy (HAART) prolongs time to treatment failure in Kaposi's sarcoma. AIDS 1999; 13:2105-11. http://amedeo.com/lit.php?id=10546864

4.Carlsen J, Kjeldsen K, Gerstoft J. Sildenafil as a successful treatment of otherwise fatal HIV-related pulmonary hypertension. AIDS 2002; 16:1568-9. http://amedeo.com/lit.php?id=12131202

420 ВИЧ-ассоциированная легочная гипертензия

5.Cea-Calvo L, Escribano S, Tello de M, et al. [Treatment of HIV-associated pulmonary hypertension with treprostinil]. Rev.Esp.Cardiol. 2003; 56: 421-5. http://amedeo.com/lit.php?id=12689580

6.Christman B, McPherson C, Newman J, et al. An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension. N.Engl.J.Med. 1992; 327: 70-5. http://amedeo.com/lit.php?id=1603138

7.Cooper, D. Immunological effects of antiretroviral therapy. Antivir.Ther. 3 1998; Suppl 4: 19-23. http://amedeo.com/lit.php?id=10723505

8.Ghofrani H, Wiedemann R, Rose F, et al. Combination therapy with oral sildenafil and inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. Ann.Intern.Med. 2002; 136: 515-22. http://amedeo.com/lit.php?id=11926786

9.Ghofrani H, Friese G, Discher T, et al. Inhaled iloprost is a potent acute pulmonary vasodilator in HIV-related severe pulmonary hypertension. Eur.Respir.J. 2004; 23: 321-6. http://amedeo.com/lit.php?id=14979511

10.McNaghten A,. Hanson D, Jones J, et al. Effects of antiretroviral therapy and opportunistic illness primary chemoprophylaxis on survival after AIDS diagnosis. Adult/Adolescent Spectrum of Disease Group. AIDS 1999; 13: 1687-95. http://amedeo.com/lit.php?id=10509570

11.Mette, S, Palevsky H, Pietra G, et al. Primary pulmonary hypertension in association with human immunodeficiency virus infection. A possible viral etiology for some forms of hypertensive pulmonary arteriopathy. Am.Rev.Respir.Dis. 1992; 145: 1196-1200. http://amedeo.com/lit.php?id=1586065

12.Nunes H, Humbert M, Sitbon O, et al. Declining mortality from HIV-associated pulmonary arterial hypertension with combined use of highly active antiretroviral therapy and long-term epoprostenol infusion. Am.J.Respir.Crit Care Med. 2002; 165: A 412.

13.Olschewski H, Simonneau G, Galie N, et al. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. N.Engl.J.Med. 2002; 347: 322-9. http://amedeo.com/lit.php?id=12151469

14.Opravil M, Pechere M, Speich R, et al. HIV-associated primary pulmonary hypertension. A case control study. Swiss HIV Cohort Study. Am.J.Respir.Crit Care Med. 1997; 155: 990-5. http://amedeo.com/lit.php?id=9117037

15.Rubin L, Badesch D, Barst R, et al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N.Engl.J.Med. 2002; 346: 896-903. http://amedeo.com/lit.php?id=11907289

16.Schumacher Y, Zdebik A, Huonker M, et al. Sildenafil in HIV-related pulmonary hypertension. AIDS 2001; 15: 1747-8. http://amedeo.com/lit.php?id=11546958

17.Simonneau, G, Galie N, L. Rubin J, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J.Am.Coll.Cardiol. 2004; 43: 5S-12S. http://amedeo.com/lit.php?id=15194173

18.Sitbon O, Gressin V, Speich R, et al. Bosentan for the treatment of human immunodeficiency virus-associated pulmonary arterial hypertension. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 2004; 170: 1212-7. http://amedeo.com/lit.php?id=15317666

19.Sitbon O., Humbert M, Nunes H, et al. Intravenous infusion of epoprostenol in severe primary pulmonary hypertension (PPH): long-term survival and prognostic factors. Am.J.Respir.Crit Care Med. 2002; 165: A 517.

20.Tuder R,. Cool M, Geraci M, et al. Prostacyclin synthase expression is decreased in lungs from patients with severe pulmonary hypertension. Am.J.Respir.Crit Care Med. 1999; 159: 1925-32. http://amedeo.com/lit.php?id=10351941

21.Zuber J, Calmy A, Evison J, et al. Pulmonary arterial hypertension related to HIV infection: improved haemodynamics and survival associated with antiretroviral therapy. Clin. Infect. Dis. 2004, 38: 1178-85. http://amedeo.com/lit.php?id=15095226

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 421

22. ВИЧ-инфекция и заболевания дыхательных путей

Свен Ф. Эрис, Бернхард Шаф

Спектр заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных наряду с осложнениями самой ВИЧинфекции (туберкулез, бактериальная пневмония, лимфомы, ВИЧ-ассоциированная легочная гипертензия и другие) охватывает и обычные болезни, в частности острый бронхит, бронхиальную астму, хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ), рак легкого (табл. 1).

Таблица 1. Заболевания дыхательных путей, осложняющие течение ВИЧ-инфекции

Пневмоцистная пневмония и другие классические оппортунистические инфекции вследствие внедрения ВААРТ и медикаментозной профилактики наблюдаются реже, поэтому возросла относительная частота других осложнений. Наиболее частым из заболеваний дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных является острый бронхит (Wallace, 1997). Тем не менее, у больных с глубоким иммунодефицитом перечень заболеваний, включаемых вдифференциальный диагноз, должен быть по возможности полным. Отличить серьезное заболевание, представляющее угрозу для жизни, от простого и неопасного часто удается на основании анамнеза и клинической картины.

В настоящей главе кратко изложена дифференциальная диагностика у больных с симптомами поражения дыхательных путей. Пневмоцистная пневмония, микобактериальные инфекции и легочная гипертензия рассматриваются в других главах.

Анамнез

Какие заболевания перенес ранее больной?

Пациенты, перенесшие пневмоцистную пневмонию, в дальнейшем подвержены более высокому риску заболеть этой инфекцией.

У пациентов с гиперлипопротеидемией и со стенозом сонных артерий следует заподозрить ишемическую болезнь сердца.

422 ВИЧ-инфекция и заболевания дыхательных путей

Какие препараты принимает больной?

Прием котримоксазола (триметоприм/сульфаметоксазол) обычно позволяет предупредить пневмоцистную пневмонию и заодно снижает риск бактериальной пневмонии (Beck, 2001). У тех, кому профилактика пневмоцистной пневмонии проводится с помощью ингаляций пентамидина, нередко наблюдается атипичное течение пневмоцистной пневмонии с поражением верхушек легких. Назначение абакавира может усилить реактивность бронхов и стать причиной обострения бронхиальной астмы. Лечение энфувиртидом (T20), по-видимому, повышает риск бактериальной пневмонии, по крайней мере у курильщиков.

Курит ли больной?

Курение шире распространено среди ВИЧ-инфицированных, хотя для них оно представляет бóльшую опасность, чем для не инфицированных ВИЧ людей (Royce, 1990). У курильщиков частота всех заболеваний дыхательных путей, в том числе ВИЧ-ассоциированных, выше, чем у некурящих. Это касается не только бактериальной и пневмоцистной пневмонии, но и бронхиальной астмы, ХОЗЛ и рака легкого (Hirschtick, 1996). Курение нарушает местный иммунитет в легких: оно уменьшает количество лимфоцитов CD4 в альвеолах и подавляет продукцию важнейших провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНОα (Wewers, 1998). Кроме того, курение подавляет фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов. Этот эффект сильнее выражен у ВИЧ-инфицированных. Однако сама по себе ВИЧ-инфекция, по-видимому, не оказывает прямого влияния на способность макрофагов убивать бактерий (Elssner, 2004).

Настроить пациента на отказ от курения — важная задача, стоящая перед врачом, особенно когда он консультирует ВИЧ-инфицированного. Подходы, которые обещают быть успешными и правильность которых подтверждена клиническими исследованиями, включают групповую мотивационную психотерапию, заместительную терапию препаратами никотина и прием бупроприона. Назначая бупроприон, следует учитывать его взаимодействия с другими препаратами, особенно с ритонавиром.

Откуда приехал больной?

Собирая анамнез, важно выяснить этническую принадлежность больного и поездки, которые он совершал. Существуют местности, эндемичные по гистоплазмозу и кокцидиоидозу. Так, гистоплазмоз в некоторых штатах США и в Пуэрто-Рико распространен шире, чем пневмоцистная пневмония, в то время как в Европе он встречается редко.

Каким путем больной заразился ВИЧ?

Потребители внутривенных наркотиков чаще болеют бактериальной пневмонией и туберкулезом (Hirschtick, 1995). Саркома Капоши в легких развивается почти исключительно у гомосексуалистов.

Каковы результаты рентгенографии грудной клетки?

Таблица 2. Рентгенологические признаки болезней дыхательных путей.

Лечение ВИЧ-инфекции. 2005 год 423

Каковы симптомы заболевания?

На основании кашля и одышки не всегда удается отличить пневмоцистную пневмонию от бактериальной, поэтому возникает необходимость в дополнительной информации. Так, для бактериальной пневмонии характерно острое начало. Больные обычно обращаются к врачу на 3-5-й день заболевания, в то время как при пневмоцистной пневмонии период от появления первых симптомов до обращения к врачу в среднем составляет 28 дней (Kovasc, 1984). Для пневмоцистной пневмонии характерны одышка и непродуктивный кашель. При выделении обильной бесцветной мокроты более вероятна бактериальная или смешанная этиология пневмонии.

Самый важный вопрос: каков иммунный статус больного?

Количество лимфоцитов CD4 в крови служит лучшим показателем риска тех или иных оппортунистических инфекций. Если оно превышает 200 мкл-1, риск классических оппортунистических инфекций незначителен. У таких пациентов следует ожидать заболеваний, наблюдающихся и при нормальном иммунитете, например острого бронхита или бактериальной пневмонии. Однако никогда нельзя забывать о возможности туберкулеза. Хотя риск туберкулеза растет по мере усугубления иммунодефицита, более половины случаев этой инфекции наблюдаются у ВИЧ-инфицированных с количеством лимфоцитов CD4 бо-

лее 200 мкл-1 (Lange, 2004; Wood 2000).

При количестве лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 развивается пневмоцистная, реже — криптококковая пневмония, но и на этой стадии ВИЧ-инфекции наиболее частой является бактериальная пневмония.

При количестве лимфоцитов CD4 менее 100 мкл-1 возрастает заболеваемость саркомой Капоши и токсоплазмозом (Toxoplasma gondii). Дальнейшее снижение числа лимфоцитов CD4 (менее 50 мкл-1) сопровождается возникновением глубоких микозов (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis), аспергиллеза (Aspergillus spp.), кандидоза (Candida spp.), инфекций, вызванных атипичными микобактериями, и различных вирусных инфекций (главным образом цитомегаловирусной). При глубоком иммунодефиците поражение дыхательных путей часто бывает органным проявлением системной инфекции. Поэтому таких больных следует обследовать с применением инвазивных методов диагностики.

Легочные осложнения ВИЧ-инфекции

Бактериальная пневмония

Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных наблюдается чаще, чем у остального населения, и подобно пневмоцистной пневмонии оставляет после себя рубцы в легких. Это нередко приводит к рестриктивным нарушениям дыхания, которые сохраняются годами (Alison, 2000). Бактериальная пневмония встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, однако по мере усугубления иммунодефицита ее риск возрастает. Заболевание бактериальной пневмонией значительно ухудшает долгосрочный прогноз (Osmond, 1999). Поэтому бактериальная пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается СПИДиндикаторным заболеванием. Внедрение в клиническую практику ВААРТ привело к значительному уменьшению частоты бактериальной пневмонии (Jeffrey, 2000).

Клиническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и у лиц с нормальным иммунитетом существенно не различаются. Тем не менее, у ВИЧ-инфицированных чаще отмечаются нормальное количество лейкоцитов в крови и слабо выраженная симптоматика (Feldman, 1999). Наиболее часто возбудителями оказываются пневмококки и Haemophilus influenzae. На фоне ВИЧинфекции чаще, чем при нормальном иммунитете, высеваются Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на поздних стадиях, когда количество лимфоцитов CD4 не превышает 100 мкл-1, еще и Pseudomonas spp. При наличии в легких медленно увеличивающегося инфильтрата с полостью распада следует заподозрить редко встречающуюся инфекцию, вызываемую Rhodococcus equi, и легочный нокардиоз. У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, причем одним из них может быть Pneumocystis jiroveci, что затрудняет диагностику (Miller, 1994).

Важным показателем для оценки тяжести состояния больных наряду с общепринятыми критериями (PO2, размер инфильтрата, плевральный выпот, гемодинамические параметры, внелегочное поражение, спутанность сознания) является также количество лимфоцитов CD4. Снижение его до уровня менее 100 мкл-1 сопровождается шестикратным увеличением летальности. Поэтому, оценивая состояние ВИЧинфицированных с пневмонией, не следует полагаться на критерии риска, принятые для больных с нормальным иммунитетом. Таких больных целесообразно госпитализировать и при менее выраженной клинической картине (Cordero, 2000).

424 ВИЧ-инфекция и заболевания дыхательных путей

Если подозрений на микобактериальную инфекцию нет, больным с количеством лимфоцитов CD4 менее

200 мкл-1 назначают препараты, активные в отношении Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

и Staphylococcus aureus. Однако контролируемые исследования, подтверждающие эффективность такой тактики, не проводились. Согласно рекомендациям для больных с внебольничной пневмонией и сопутствующими заболеваниями, назначают цефалоспорин второго (например, цефуроксим) или третьего поколения (например, цефотаксим и цефтриаксон) либо комбинированный препарат аминопенициллина и ингибитора β-лактамаз — ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат (например, Аугментин® в дозе 875/125 мг 2 раза в сутки). В местности, где повышена заболеваемость легионеллезом, к этим препаратам добавляют макролид, например Клацид® в дозе 500 мг 2 раза в сутки. После получения результатов посева подбирают более специфичные препараты. При глубоком иммунодефиците, когда количество лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл-1, спектр возможных возбудителей более широк, поэтому для диагностики целесообразно сразу выполнить бронхоскопию (Dalhoff, 2002).

ВИЧ-инфицированным рекомендуется вакцинация против пневмококковой пневмонии, однако ее эффективность при количестве лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 не доказана. В связи с тем что грипп нередко осложняется вторичными бактериальными инфекциями, целесообразна также ежегодная вакцинация против гриппа.

Какой должна быть тактика обследования при выявлении инфильтрата в легких?

Объем исследований при выявлении у больного инфильтрата в легких зависит от стадии ВИЧ-инфекции и предполагаемого спектра возбудителей. При количестве лимфоцитов CD4 более 200 мкл-1 можно ограничиться неинвазивными методами исследования и назначить эмпирическую антибиотикотерапию. Обследование в таких случаях включает в себя двукратный посев крови и бактериологическое исследование мокроты (микроскопия мазка и посев). Бактериемия наблюдается у 25-60% ВИЧ-инфицированных — намного чаще, чем у больных с нормальным иммунитетом (Miller, 1994). Роль бактериологического исследования мокроты сводится главным образом к исключению микобактериальных инфекций и аспергиллеза.

В отдельных случаях для уточнения диагноза (например, при пневмококковой инфекции, легионеллезе, криптококкозе, гистоплазмозе) исследуют мочу на присутствие специфических антигенов. Выявление криптококкового антигена в сыворотке с большой долей вероятности свидетельствует о легочном криптококкозе (Saag, 2000). Иногда, например при пневмоцистной пневмонии, диагноз удается поставить с помощью КТ с высоким разрешением, в то время как обычное рентгенологическое исследование оказывается неинформативным.

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции, когда число лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл-1, рекомендуется бронхоскопия (Dalhoff, 2002). С помощью этого метода диагноз удается установить у 55-70% ВИЧинфицированных с инфильтратами в легких, а при использовании всех бронхоскопических методик, включая трансбронхиальную биопсию, — у 89-90% (Cadranel, 1995). Чувствительность бронхоальвеолярного лаважа как метода диагностики у больных бактериальной пневмонией, ранее не получавших антибиотики, составляет 60-70%, а при пневмоцистной пневмонии — 85-100% (Baughman, 1994). Учитывая высокую чувствительность бронхоальвеолярного лаважа, трансбронхиальную биопсию рекомендуется выполнять лишь при подозрении на пневмоцистную пневмонию, когда предыдущие исследования оказались неинформативными или когда больному проводится медикаментозная профилактика (Dalhoff, 2002). При подозрении на инвазивный легочный аспергиллез и цитомегаловирусную пневмонию трансбронхиальная биопсия становится методом выбора, так как она позволяет отличить обсемененность дыхательных путей этими возбудителями от собственно инфекции. Необходимость в открытой биопсии легкого или трансторакальной биопсии под контролем КТ возникает редко.

Бронхиальная астма

Логично было бы ожидать, что снижение иммунологической реактивности при иммунодефицитах, в том числе ВИЧ-инфекции, по крайней мере ослабит проявления аллергических реакций и бронхиальной астмы. Однако в действительности наблюдается обратная картина. По данным канадского исследования, проведенного среди ВИЧ-инфицированных мужчин, более чем у половины опрошенных имел место эпизод бронхоспазма в течение предшествующих 12 месяцев и примерно у половины из них отмечались признаки повышенной реактивности бронхов. Эти нарушения оказались особенно выраженными у курильщиков (Poirer, 2001). По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции возрастает несоответствие между пониженным количеством «полезных» T-хелперов типа 1, продуцирующих интерферон и ИЛ-1, и слишком большим количеством T-хелперов типа 2, опосредующих аллергические реакции, вкупе с повыше-