5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело

ружении в мясе личинок трихинелл оно исключается из продажи и подлежит технической утилизации. Проводят­ ся мероприятия по уничтожению грызунов (дератизация)

вместах содержания домашних животных. Обращается

внимание на недопустимость скармливания свиньям тушек диких животных и термически необработанных отбросов с боен.

Контрольные вопросы и задания

1.Дайте характеристику возбудителя трихинеллеза.

2.Как заражаются трихинеллезом?

3.Назовите клинические симптомы трихинеллеза.

4.Какое основное средство этиотропной терапии?

5.В чем особенности сестринского процесса при трихинелле­ зе?

6.Приведите пример сестринского диагноза.

7.Как проводится профилактика трихинеллеза?

8.Заполните «Экстренное извещение об инфекционном заболевании».

9.Составьте план беседы о профилактике трихинеллеза.

16.ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНЫХ ПОКРОВОВ

16.1. СТОЛБНЯК

Столбняк - острое инфекционное заболевание, харак­ теризующееся поражением нервной системы и проявляю­

ми концами. Он грамположителен, является строгим ана­ эробом, высокочувствителен к действию кислорода. Микроб образует споры шаровидной формы, расположен­ ные терминально, что придает им вид барабанной палоч­ ки. Споры чрезвычайно устойчивы к воздействию физиче­

йода, водорода пероксида живут до 6 ч. В почве споры со­ храняются годами и даже десятилетиями. В анаэробных условиях при температуре 37 °С, достаточной влажности

370

они прорастают в вегетативные формы, которые мало­ устойчивы, погибают при кипячении через 5 мин.

По антигенной структуре возбудитель неоднороден. Выделяют групповой соматический О-антиген и типоспе­

сина: тетаноспазмин и тетаногемолизин. Тетаноспазмин является нейротоксином и обусловливает основные кли­

силе лишь ботулиническому токсину. Он быстро инакти­ вируется при нагревании, под влиянием солнечного света, щелочной среды. Ферменты желудочно-кишечного трак­ та не разрушают токсин, он не всасывается через слизи­ стую оболочку кишечника, поэтому безопасен при введе­ нии через рот.

Антибиотики пенициллинового и тетрациклинового ряда оказывают бактериостатическое действие на вегета­ тивные формы микроба, но не влияют на его токсин.

В кишечнике они существуют в виде спор или вегетатив­ ных форм, вырабатывающих токсин, который, однако, не всасывается. Повсеместно столбнячный микроб обнару­ живается в почве: при попадании в нее с фекалиями животных он преобразуется в споровую форму.

Механизм передачи инфекции при столбняке - кон­ тактный вследствие проникновения спор или вегетатив­ ных форм микроба в организм человека через поврежден­ ные кожные покровы и реже слизистые оболочки. Особен­ но частой причиной заражения являются микротравмы нижних конечностей (62-65%). Заболевание может развиться при ожогах и обморожениях, у рожениц при нарушении правил асептики, при криминальных абор­ тах, у новорожденных (загрязнение пупочной раны), осо­ бенно при родах на дому.

В военное время столбняк связан с обширными ране­ ниями и термическим повреждением тканей.

Восприимчивость к столбняку высокая. Чаще болеют сельские жители. Столбняк встречается во всем мире, ежегодно заболевает 300-350 тыс. человек. Иммунитет после перенесенного заболевания не формируется. Пере­ дача возбудителя от больного человека не наблюдается.

П а т о г е н е з . Входными воротами инфекции при столбняке служат поврежденная кожа и слизистые обо­ лочки. Особенно опасны колотые и имеющие глубокие карманы раны, где создаются анаэробные условия, спо­ собствующие размножению столбнячной палочки и выде­ лению ею токсина.

Продвижение токсина происходит по двигательным волокнам периферических нервов и с током крови в спин­ ной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола. В нервно-мышечных синапсах токсин приводит к нарушению процессов нервно-мышечной передачи. В ЦНС столбнячный токсин способствует тому, что нерв­ ные импульсы поступают к мышцам некоординированно, непрерывно, вызывая тоническое напряжение мышц.

Поражение ретикулярной формации ствола головного мозга приводит к нарушению деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров с возможной остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Действие токсина на симпатическую нервную систему вызывает тахикардию, нестойкую артериальную гипер­

14 дней, в ряде случаев укорачивается до 1-4 дней или удлиняется до 30 дней.

Иногда столбняк начинается с продромальных явле­ ний: головная боль, повышенная раздражительность, пот­ ливость, напряжение и подергивание мышц вокруг раны. Чаще болезнь начинается остро. Одним из начальных симптомов является тризм - напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открыва­ ние рта («челюсть-замок»). Вслед за этим развиваются судороги мимических мышц, что придает лицу своеобраз­ ное выражение (одновременно улыбки и плача), получив­ шее название сардонической улыбки: лоб обычно в мор­ щинах, рот растянут в ширину, углы его опущены. Почти

372

одновременно появляются и другие кардинальные сим­ птомы: затруднение глотания из-за судорожного сокраще­ ния мышц глотки и болезненная ригидность мышц затыл­ ка. Ригидность распространяется на другие мышечные группы в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. В зависимости от преобла­ дания напряжения той или иной группы мышц тело боль­ ного приобретает самые разнообразные, иногда причудли­ вые позы. Вследствие резкого спазма мышц спины голова

нус). В дальнейшем может появиться напряжение мышц конечностей, прямых мышц живота, который становится твердым, как доска. Гипертонус мышц затрудняет движе­ ния больного. В тяжелых случаях наступает полная ско­

ские) судороги, вначале ограниченные, затем распростра­ ненные с охватом больших мышечных групп. Приступы судорог длятся от нескольких секунд до нескольких минут и истощают силы больного, частота их зависит от тяжести болезни. В легких случаях они появляются не более 1-2 раз в сутки, в тяжелых - продолжаются почти непрерывно, по нескольку десятков приступов в течение часа. Провоцировать судороги могут даже незначитель­ ные раздражители, например слуховые, зрительные, при­ косновения, свет.

Во время приступа судорог лицо больного синеет, покрывается крупными каплями пота, выражает сильное

ры мышц шеи, туловища и рук. Больные испытывают чувства страха, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли, часто прикусывают язык. Судороги дыхательных мышц, голосовой щели и диафрагмы резко нарушают акт дыхания и могут привести к смерти.

Сознание больных остается ясным в течение всего периода заболевания, что усугубляет их страдания. Судо­ роги сопровождаются мучительной бессонницей, не под­

373

но обильное потоотделение. Нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы: возникает тахикардия, тоны сердца приглушены. В периферической крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз. Чрезмерно выраженные судороги нередко приводят к перелому

в течение 5-7 дней. Примерно через 10 дней судорожные приступы становятся реже, а к концу второй недели пол­ ностью прекращаются. Однако скованность мышц может оставаться в течение длительного времени. Большинство выживших больных выздоравливают полностью через 4-6 недель.

По тяжести различают следующие формы столбняка:

1)легкая (I степень); 2) среднетяжелая (II степень);

3)тяжелая (III степень); 4) очень тяжелая (IV степень).

Местный столбняк у человека встречается редко и характеризуется поражением мышц в области раны, где появляется боль, а затем мышечное напряжение и тетанические судороги.

Осложнения столбняка - асфиксия, пневмония, разры­ вы мышц и сухожилий, переломы костей. Гинекологиче­ ский столбняк и столбняк новорожденных нередко ослож­ няются сепсисом.

Прогноз почти всегда серьезный. Летальность соста­

При уходе за больным организуется индивидуальный сестринский пост. Для соблюдения лечебно-охранитель­ ного режима больного помещают в отдельную затемнен­ ную палату с исключением различных раздражителей (стук, шум, движение потока воздуха).

374

При кормлении пациента надо выбрать момент, когда у него нет судорог. Пища должна быть жидкой, высокока­

через нос.

Сестринское обследование пациента проводится по общепринятой схеме: выяснение жалоб, анамнеза заболе­ вания, эпиданамнеза и последующий осмотр больного.

Всвязи с полиморфизмом клинических проявлений

болезни п р о б л е м ы пациента многообразны: тризм жева­ тельных мышц; судороги мышц туловища и конечностей; сардоническая улыбка; чувство страха; бессонница; гипертермия; потливость; запор и задержка мочи; неуве­ ренность в благоприятном исходе заболевания.

Пример сестринского диагноза: «Опистотонус, вызван­ ный спазмом мышц спины и подтверждаемый жалобами пациента на резкие боли в области пораженных мышц».

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□контроль за температурой тела, пульсом, АД, дыха­

нием;

□обеспечение питания и питьевого режима;

□строгое соблюдение лечебно-охранительного режима;

□ уход за кожей и слизистыми оболочками полости рта;

□наблюдение за физиологическими отправлениями;

□предупреждение пролежней;

□помощь в осуществлении личной гигиены после улучшения самочувствия;

□постоянное наблюдение за состоянием пациента;

□соблюдение противоэпидемического режима.

За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□соблюдение правильного и регулярного приема лекарств;

□выполнение парентеральных вмешательств;

□организация парентерального питания;

□содействие врачу в оказании неотложной помощи;

□помощь в организации консультаций других специа­ листов.

Персонал должен работать в маске и перчатках, осо­ бенно при участии в оказании врачом хирургической помощи.

375

ская обработка с удалением инородных тел и некротиче­ ских тканей, обеспечивающая хороший отток раневого содержимого. Предварительно края раны обкалывают противостолбнячной сывороткой (1000-3000 ME). Хирур­ гические манипуляции проводят под наркозом, чтобы не провоцировать судорожный приступ.

Основой лечения является специфическая терапия -

кратно внутримышечно по методу Безредко). Более эффективным является введение противостолбнячного человеческого иммуноглобулина внутримышечно одно­ кратно в лечебной дозе 900 ME (6 мл).

Антибактериальные препараты используются при тяжелых формах для профилактики пневмонии и сепсиса.

Для борьбы с судорогами применяют нейроплегическую смесь (аминазин, димедрол, промедол), чередуя с

санты (сирдалуд, мидокалм). При необходимости больных переводят на ИВЛ.

Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и заживления раны и толь­ ко через 1,5-2 месяца могут приступить к работе. Диспан­ серное наблюдение проводится в течение двух лет.

П р о ф и л а к т и к а . Неспецифическая профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обра­ ботке ран.

Плановая специфическая профилактика (вакцинация) проводится с помощью адсорбированной коклюшно-диф- терийно-столбнячной вакцины (вакцины АКДС) или адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС-анатоксин). Вакцинацию проводят в 3 месяца вак­

цев. Вакцину АКДС вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл. Дети, имеющие противопоказания к введению вакцины

376

АКДС, вакцинируются АДС-токсином по следующей схеме: вакцинация в 3 и 4 месяца с последующей ревакци­ нацией через 9-12 месяцев.

сина. Непривитым проводится активно-пассивная имму­ низация, при которой 1 мл столбнячного анатоксина ком­ бинируют с противостолбнячной сывороткой в дозе 3000 ME независимо от возраста, которую вводят другим шприцем в другую часть тела внутримышечно. Вместо противо­

ния, направленная на предупреждение инфицирования столбняком и объяснение необходимости своевременного обращения за медицинской помощью.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте характеристику возбудителя столбняка.

2.Как происходит заражение столбняком?

3.Перечислите основные симптомы заболевания.

4.Назовите принципы лечения столбняка.

5.В чем заключаются особенности сестринского процесса при столбняке?

6.Как проводится плановая и экстренная профилактика столбняка?

7.Заполните «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» при подозрении на столбняк.

8.Оформите санитарный бюллетень «Профилактика столбняка».

серологических вариантов. Он достаточно устойчив во внешней среде: на предметах обихода, в пыли микроб может сохраняться в течение нескольких дней, хорошо переносит высушивание. Стрептококк чувствителен к нагреванию: при 56 °С погибает через 30 мин, при кипяче­ нии - через 2-3 мин. Обычные концентрации дезинфици­ рующих средств разрушают возбудитель в течение

15мин.

Стрептококки группы А вырабатывают токсины, при­

водящие к разрушению клеточных и субклеточных мем­

ся больные со стрептококковыми инфекциями (ангина, скарлатина, стрептодермия), а также бактерионосители. Механизм заражения - контактный. Заболевание мало­ контагиозно и наблюдается в виде спорадических случаев. Возможно инфицирование стрептококками ран, хирурги­ ческих разрезов, областей грибкового или гнойничкового поражения кожи. Чаще болеют женщины и лица пожило­ го возраста. Заболевание регистрируется круглогодично. Иммунитет после перенесенной рожи не формируется, но развивается сенсибилизация организма, вследствие чего возможны рецидивы заболевания.

Пат о г е н е з . Входные ворота инфекции - поврежден­ ные кожные покровы и слизистые оболочки (ссадины, царапины, опрелости, потертости). Помимо экзогенного инфицирования возможно гематогенное занесение возбу­ дителя из очагов стрептококковой инфекции (эндогенная

ная резистентность организма и повышенная чувстви­ тельность (сенсибилизация) к возбудителю в результате перенесенной ранее любой стрептококковой инфекции.

Действие ферментов и токсинов возбудителя приводит к развитию местных и общих проявлений болезни. Мест­ ные изменения характеризуются серозным или серозно­ геморрагическим воспалением, сопровождающимся гиперемией, отеком и инфильтрацией пораженных участ­ ков слизистых оболочек, кожи и подкожной клетчатки. Воспалительный процесс может распространиться на

378

сосудистую (артериит, флебит) и лимфатическую (лим­ фангит) системы.

Общее действие возбудителя на организм при роже

ют первичную, рецидивирующую и повторную рожу, про­

ют эритематозную, буллезную и геморрагическую формы рожи и соответственно эритематозно-буллезную, эритема- тозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую ее разновидности.

При первичной роже заболевание начинается остро: температура тела повышается до 39-40 °С, сопровождаясь ознобом, появляются общая слабость, разбитость, голов­ ная боль, мышечные боли. При тяжелых формах наблю­ дается потрясающий озноб, возможны рвота, потеря со­ знания, бред, судороги, менингеальные симптомы. Через

Сначала больной чувствует напряжение, жжение и уме­ ренную боль в пораженном участке, затем появляется отек и покраснение.

При самой частой эритематозной форме рожи на пора­ женном участке кожи наблюдается гиперемия, отек и болезненность. Гиперемия яркая, имеет четкие границы со здоровой кожей, неровные края, напоминает очертания географической карты или языка пламени. По периферии очага гиперемии определяется валик. Воспаленный уча­ сток возвышается над уровнем здоровой кожи, на ощупь горячий, слегка болезненный. Степень отека обычно зави­ сит от локализации воспалительного процесса: наиболее выражен отек в области лица (особенно на веках), на паль­ цах, половых органах, в местах со значительно развитой подкожной клетчаткой.