5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело

ричных бактериальных инфекций и онкологических забо­ леваний, приводящих к смерти больного.

Заболевание впервые описано в 1981 г., когда в США были зарегистрированы случаи заболевания молодых мужчин-гомосексуалистов в виде пневмоцистной пневмо­ нии и саркомы Капоши, которые заканчивались смертью. Первые сведения о возбудителе болезни были получены в

относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов (медленных вирусов), т.е. РНК-содержащих вирусов, вызывающих медленные инфекции. Своим на­ званием ретровирусы обязаны ферменту ревертазе (обрат­

ние. Различают три вида вирусов: ВИЧ-1, ВИЧ-2 и ВИЧ-3, которые различаются строением поверхностных глико­ протеидов. Для них характерна высокая антигенная изменчивость, что затрудняет разработку вакцины.

ВИЧ не стоек во внешней среде: при нагревании до 70-80 °С инактивируется через 10 мин, при кипячении - мгновенно. Под воздействием дезинфектантов в обычных концентрациях погибает через 10 мин. Устойчив к ультра­ фиолетовому облучению и ионизирующей радиации, высушиванию и замораживанию.

Э п и д е м и о л о г и я . Единственным источником заболе­

кальном секретах, грудном молоке, слюне, спинномозго­ вой жидкости, а также в биоптатах различных тканей. Наибольшую эпидемиологическую опасность представля­ ют сперма, кровь, вагинальный секрет.

300

Основным путем передачи является половой, который реализуется при гетеросексуальном контакте в виде ваги­ нального, орального и анального секса, а также при гомо­ сексуальном контакте в виде анального и орального секса. Риск заражения увеличивается при половых извраще­ ниях (перверсиях), нередко сопровождающихся травматизацией слизистых оболочек, сношением в менструаль­ ный период, при беспорядочных половых связях с частой сменой партнеров.

Второй путь передачи - вертикальный - может быть реализован во время беременности (трансплацентарно), при родах и кормлении грудью - при наличии язвочек, трещин на сосках и в ротовой полости ребенка. Вероят­ ность инфицирования ребенка при беременности и родах составляет 25-50%.

Парентеральный путь передачи ВИЧ может быть меди­ цинским: переливание инфицированной донорской крови, использование недостаточно обработанного меди­ цинского инструментария и трансплантация инфициро­ ванных органов и тканей, а также при инъекционном вве­ дении наркотиков шприцами с остатками инфицирован­ ной крови.

Следует иметь в виду, что при производстве иммуно­ глобулинов вирус инактивируется.

Бытовое общение с больным ВИЧ-инфекцией или

ны, проститутки, лица, имеющие большое число половых партнеров, частые реципиенты крови, дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей.

Среди медицинских работников высок риск заражения

40 млн человек, из них умерло около 10 млн. На террито­

301

20-30%, еще у 20% бывают слабые проявления болезни,

человека осуществляется с помощью поверхностных

клетки ЦНС и др. Специфически адсорбируясь на поверх­ ности клетки, содержащей рецептор CD4, ВИЧ сливается с ее мембраной и, освободившись от оболочки, проникает внутрь, где освобождается вирусная РНК. С помощью

«встраивается» в ДНК клетки хозяина, в ее генетический аппарат (геном), продуцируя новые вирусные частицы - копии РНК-содержащего вируса (провирусы), которые остаются в клетке пожизненно. При активации провируса в зараженной клетке с помощью фермента протеазы идет интенсивное накопление новых вирусных частиц, что ведет к разрушению клеток и поражению новых с после­ дующим нарушением функции иммунной системы.

Патогенетической сущностью болезни является пора­ жение вирусом иммунодефицита человека Т4-хелперов (помощников), содержание которых в крови здорового человека составляет 800-1000 клеток в 1 мкл. На фоне общей лимфопении происходит резкое снижение коли­

ства Т4-клеток в сочетании с нормальным или повышен­ ным количеством Т8-клеток соотношение их достигает

0,3-0,5.

Попав в Т4-хелперы, вирус может оставаться в латент­ ном состоянии неопределенно долгое время, обычно до тех

302

пор, пока в связи с какой-либо инфекцией не начинается иммунная стимуляция Т-лимфоцитов. Это приводит к активации ВИЧ, его бурному размножению и поврежде­ нию Т4-хелперов вплоть до полной их гибели. В результа­ те резкого снижения количества Т4-хелперов происходят необратимые нарушения в системе клеточной регуляции

В условиях иммунодефицита человек не способен не толь­ ко отвечать на антигенные раздражения инфекционными агентами, но и уничтожать опухолевые клетки.

Наряду с поражением иммунной системы ВИЧ оказы­ вает патологическое воздействие на ЦНС в результате поражения глиальных и нервных клеток, что приводит к

Период от момента инфицирования до смерти больного различный, но без лечения составляет в среднем 10-

12лет.

Приведем классификацию ВИЧ-инфекции:

1)асимптомная стадия;

2)СПИД-ассоциированный комплекс;

3)СПИД (терминальная стадия).

Асимптомная стадия подразделяется на острую инфекцию, бессимптомную инфекцию (сероконверсия) и персистирующую генерализованную лимфаденопатию.

Острая инфекция. После инкубационного периода примерно у 50% инфицированных развивается острое заболевание (острый ретровирусный синдром), напоми­ нающее инфекционный мононуклеоз или грипп, которое сопровождается появлением в крови антител к ВИЧ. Про­ явлениями острого ретровирусного синдрома являются лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, диарея, увеличение лимфати­ ческих узлов, печени и селезенки. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной. Частым кли­ ническим проявлением в этой стадии является пятнисто­

303

папулезная экзантема. Со стороны периферической крови отмечается умеренная лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. Эти симптомы проходят, но вирус остается в организме.

Бессимптомная инфекция. Характеризуется отсут­ ствием клинических проявлений. В этот период человек чувствует себя вполне здоровым, ведет нормальный образ жизни, в том числе и половую жизнь, но является вирусоносителем и может заражать окружающих. Эта стадия длится от 3-6 месяцев до 3-5 лет, что является одной из причин быстрого распространения ВИЧ-инфекции в раз­ ных странах. Количество Т-хелперов (CD4) в этот период -

стадии, так как чаще всего она выявляется только при врачебном обследовании. Определение этого синдрома таково: увеличение лимфоузлов не менее 1 см в диаметре в двух или более несоприкасающихся группах (не считая паховых) при отсутствии другого заболевания, которое могло бы обусловить лимфаденопатию. Наиболее часто увеличиваются заднешейные, подчелюстные и подмы­ шечные лимфоузлы. При пальпации они плотно-эласти­ ческой консистенции, безболезненные, не спаянные с под­ лежащими тканями, диаметром от 1 до 3 см. Помимо лимфаденопатии часто встречается субфебрилитет, увеличе­ ние печени и селезенки. Количество Т-хелперов (CD4) - от 400 до 800 клеток в 1 мкл крови. Длительность этого периода варьируется от 2 до 3-5 лет.

СПИД-ассоциированный комплекс (САК, пре-СПИД).

Это ранняя симптомная стадия ВИЧ-инфекции, при кото­

которые манифестно проявляются у пациентов с иммуно­ дефицитом той или иной природы. Инфекции, которые сопровождают терминальную стадию ВИЧ-инфекции, представляют собой особую, четко очерченную группу оппортунистических инфекций и обозначаются как СПИД-индикаторные (или СПИД-ассоциированные). Из большого числа оппортунистических инфекций в пере­

304

9)сальмонеллезная септицемия рецидивирующая;

10)ВИЧ-дистрофия.

Стадия пре-СПИД помимо увеличения лимфатических узлов характеризуется наличием конституциональных критериев и вторичных заболеваний.

К о н с т и т у ц и о н а л ь н о е с о с т о я н и е :

□потеря массы тела 10% и более;

□необъяснимая субфебрильная и фебрильная лихо­ радка на протяжении трех месяцев и более;

□немотивированная диарея длительностью более 1 месяца;

□синдром хронической усталости;

□ночной пот.

Вт о р и ч н ы е з а б о л е в а н и я :

□ грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек;

□повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

□волосистая лейкоплакия;

□повторные синуситы и фарингиты;

□туберкулез легких;

□повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов.

Количество Т-хелперов (CD4) в стадии пре-СПИД составляет от 200 до 400 клеток в 1 мкл крови. Эта стадия может длиться несколько лет, иногда наступают периоды улучшения состояния.

СП И Д . Терминальная стадия ВИЧ-инфекции характе­ ризуется развитием генерализованных форм оппортунисти­ ческих инфекций и опухолей. Полиморфизм клинических

проявлений объясняется не только разнообразием вероят­ ных возбудителей, но и возможным поражением всех орга­ нов и систем человека. Для клинической практики условно выделяют четыре типа болезни - легочный, желудочно-ки- шечный, церебральный и диссеминированный.

Легочный тип характеризуется развитием инфильтративной пневмонии преимущественно пневмоцистной этио­ логии.

Желудочно-кишечный тип протекает с тяжелой хрони­ ческой диареей, обусловленной простейшими, главным образом криптоспоридиями.

306

Церебральный тип наиболее часто проявляется сла­

лихорадкой неясного происхождения, которая сопровож­ дается нарастающей слабостью, снижением массы тела, поражением различных органов.

Среди опухолевых СПИД-индикаторных заболеваний регистрируется саркома Капоши у лиц моложе 60 лет.

стоп. При СПИДе СК диагностируется у лиц молодого воз­ раста с локализацией на голове, туловище, конечностях и слизистых оболочках полости рта, а при диссеминировании опухоли - во внутренние органы (легкие, пищевод, желудок, кишечник). На коже и слизистых оболочках обнаруживаются множественные пятна и узелки синюш­ но-багрового или коричнево-бурого цвета, склонные к изъязвлению.

Количество Т-хелперов (CD4) в стадии СПИД - менее 200 клеток в 1 мкл крови. Эта стадия называется терми­ нальной, поскольку носит необратимый характер и закан­ чивается летально.

Все эти стадии клинического течения ВИЧ-инфекции могут проходить непоследовательно и не у всех инфициро­

щью иммуноферментного анализа (ИФА). Антитела к виру­ су появляются не ранее чем через месяц после заражения, и в ранней стадии их обнаруживают у 90-95% инфициро­ ванных, а в терминальной стадии - у 60-70% больных. При постановке ИФА в случае получения положительного результата исследование проводится еще дважды в лабо­ раториях более высокого уровня с использованием тестсистем разных производителей.

Для проверки специфичности результатов обнаруже­ ния общих антител наиболее часто применяют реакцию

307

«иммунный блотинг» («вестерн-блот»), позволяющую выявлять антитела к отдельным белкам ВИЧ. С помощью этого метода определяется тип вируса (ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3). Только после положительного результата в иммунном блотинге возможно заключение об инфицированности лица ВИЧ.

Помимо ИФА применяют РНИФ и радиоиммунопреци­ питацию. Эти методы высокочувствительны и специфич­ ны, хотя довольно трудоемки и дороги.

В последнее время для диагностики ВИЧ-инфекции используется ПЦР, с помощью которой определяется количество копий РНК ВИЧ в плазме крови. Этот метод «вирусной нагрузки» помимо диагностической ценности

за могут быть использованы общие иммунологические реакции, выявляющие в иммунной системе нарушения, вызванные ВИЧ. Это определение общего количества лим­ фоцитов и Т-хелперов (CD4); оба показателя при ВИЧ-ин- фекции снижены. Проводится также вычисление соотноше­ ния Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8), которое у здоро­ вых людей составляет 1,8-2,2, а у больных ВИЧ-инфекцией -

ей является создание охранительного психологического режима, так как многие больные осознают исход заболе­ вания.

Сестринский процесс начинается с обследования паци­

тов, парентеральные медицинские манипуляции, внутри­ венное употребление наркотиков. В анамнезе жизни выяс­ няются перенесенные инфекционные заболевания и осо­ бенности их течения.

308

При объективном обследовании обращается внимание на общий вид пациента, массу тела, наличие на коже экзантемы, увеличение лимфоузлов.

При положительном ответе серологического исследова­ ния крови медработник (врач) сообщает об этом пациенту, у которого возникают многочисленные проблемы, преи­ мущественно психологического характера.

П р о б л е м ы пациента: стрессовое состояние; страх потерять любимого человека, семью, друзей; негативное отношение окружающих; настороженность медперсона­ ла; сложность в получении медицинской помощи; измене­ ние внешнего вида (потеря массы тела, сыпь на коже, рез­ кая потливость, видимое увеличение лимфатических узлов); гипертермия; диарея; кашель и одышка при нали­ чии пневмонии; изменение в оценке своего здоровья; не­ уверенность в осуществлении планов на будущее; страх смерти.

Примеры сестринского диагноза: «Изменение внешне­ го вида, обусловленное иммунодефицитом и подтвержден­ ное жалобами пациента на наличие потери массы тела и

бость, потливость»; «Обильная геморрагическая сыпь, вызванная саркомой Капоши и подтверждаемая жалоба­ ми пациента на зуд и жжение в области высыпания».

Цели сестринского ухода: облегчение состояния боль­ ного; влияние на сопутствующую патологию; устранение или уменьшение психологических проблем; улучшение основных функций организма; обеспечение инфекцион­ ной безопасности пациента.

Больного помещают в бокс, выделяют индивидуальные предметы ухода, помещение проветривают, кварцуют, проводят влажную уборку с применением дезсредств.

После обследования пациента, выяснения его проблем медсестра выполняет независимые и зависимые вмеша­ тельства.

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а направлены преи­ мущественно на оказание психологической помощи:

□ информирование пациента о механизмах инфициро­ вания ВИЧ и основных проявлениях заболевания;

»

309