5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекции мочевыводящих путей

БЕССИМТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

ДИАГНОСТИКА

Отсутствие клинических проявлений.

Женщины — концентрация бактерий в средней порции мочи ≥10^5 КОЕ в 1 мл в двух последовательных анализах.

Мужчины — концентрация бактерий в средней порции мочи ≥10^5 КОЕ в 1 мл в одном бактериологическом анализе

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Проводится только у женщин, независимо от срока беременности и у лиц, которым предстоит проведение инвазивных урологических вмешательств на органах мочеполовой системы, в том числе с высоким риском развития кровотечения при повреждении слизистой.

Лечение является этиотропным, выбор лекарственного препарата основывается на результатах бактериологического исследования мочи

ЦИСТИТ

ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления: ирритативные симптомы мочеиспускания (дизурия, частые позывы, ургентность).

Экспресс-диагностика тест-полосками — эстеразный тест на лейкоцитурию (чувствительность — 74–96%; специфичность— 94–98%) и нитритный тест (чувствительность — 35–85%; специфичность — 92– 100%); при кокковой флоре тест всегда отрицательный.

Общий анализ мочи — лейкоцитурия (более трех-четырех лейкоцитов в поле зрения).

УЗИ мочевого пузыря — исследование объема остаточной мочи, исключение обструкции мочевых путей, мочекаменной болезни, опухолей.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

ПИЕЛОНЕФРИТ

ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления — озноб, боль в поясничной области, тошнота и рвота, лихорадка (температура тела >38°С) или болезненность при пальпации в области ребернопозвоночного угла.

Экспресс-диагностика тест-полосками — нитритный тест.

Общий анализ мочи — лейкоцитурия (более трех-четырех лейкоцитов в поле зрения), лейкоцитарные цилиндры, микро- и макрогематурия, возможна небольшая протеинурия (до 1 г/сут).

УЗИ почек — исключение обструкции мочевых путей, мочекаменной болезни, опухолей.

Биохимический анализ крови — креатинин, мочевина (для уточнения функции почек и определения СКФ), глюкоза (при подозрении на СД)

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

АСПЕКТЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ (АБТ)

Лечение внебольничной неосложненной ИМП проводят в амбулаторных условиях АБП для приема внутрь до выздоровления.

При бессимптомной бактериурии применение АБТ показано только перед инвазивными урологическими вмешательствами, сопровождающимися повреждением слизистой мочевых путей и у беременных.

Препарат первой линии при остром неосложненном бактериальном цистите — фосфомицин. Монодозовая терапия фосфомицином является достаточной и имеет преимущества перед более длительным лечением, так как снижается риск возникновения неблагоприятных лекарственных реакций, отрицательного влияния на микрофлору кишечника и влагалища, а также развития дисбиозов.

В лечении острого неосложненного цистита не используются хинолоны/фторхинолоны, что обусловлено существенным ростом резистентности к ним и новыми данными по безопасности данной группы АБП.

Цефиксим в лечении острого неосложненного цистита желательно назначать в исключительных случаях (например, при аллергии на препараты выбора, доказанном отсутствии чувствительности к ним возбудителя или предшествующем неэффективном лечении препаратом первой линии).

Фосфомицин (фосфомицина трометамол), цефуроксим (цефуроксима аксетил), цефиксим — препараты эмпирического выбора в лечении неосложненного цистита у беременных на всех сроках беременности. Перед назначением антимикробной терапии у беременных желательно провести забор мочи на бактериологическое исследование.

Фторхинолоны и цефалоспорины являются единственными препаратами, которые рекомендуются для пероральной эмпирической терапии неосложненного пиелонефрита.

При невозможности приема препаратов per os, неэффективности терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости у возбудителя требуется парентеральное введение антибиотиков.

При неосложненном пиелонефрите достаточно назначения пероральной терапии в течение 10–14 дней. Пациентам с пиелонефритом тяжелой степени при невозможности получать пероральные препараты (тошнота, рвота) назначается «ступенчатая» терапия: начальное парентеральное введение препарата с последующим переводом после улучшения состояния и после 72 ч парентеральной АБТ на пероральный прием тем же антибиотиком (или препаратом из той же группы).

Цефиксим и амоксициллин+клавулановая кислота — препараты эмпирического выбора в лечении неосложненного пиелонефрита у беременных на всех сроках беременности. Перед назначением антимикробной терапии у беременных желательно провести забор мочи на бактериологическое исследование.

При остром пиелонефрите ВИЧ-инфицированным пациентам, а также «внутривенным» наркоманам рекомендуется применение схем АБТ с максимально широким спектром действия, не метаболизирующихся в организме и имеющих почечный путь выведения, — фторхинолонов (офлоксацина и левофлоксацина), аминогликозидов, цефалоспоринов (кроме цефотаксима, цефтриаксона и цефоперазона).

При наличии у пациентов нарушенной функции почек (СКФ <40 мл/мин) рекомендуется терапия препаратами, имеющими печеночный или двойной (печень + почки) путь выведения.

При остром вторичном (осложненном) пиелонефрите всем пациентам активная антимикробная терапия начинается только после устранения обструкции мочевыводящих путей.

Пациентам с декомпенсированным СД в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибитор-защищенные аминопенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота) и ципрофлоксацин в связи с высокой вероятностью наличия стафилококка в моче.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Эффективность эмпирической АБТ оценивается у всех пациентов на 4–5-й день от начала лечения.

0

Основные критерии эффективности:

Снижение температуры Уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и клинических симптомов ИМП

0

Отсутствие эффекта без ухудшения общего состояния пациента требует проведения бактериологического исследования мочи и, при выявлении резистентного уропатогена, назначения этиотропного лечения.