5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

на (рис. 15). При обширных, распространенных некрозах появля­ ется запах изо рта, язык становится обложенным и сухим.

Если процесс распространяется на носоглотку, появляются симптомы н е к р о т и ч_е_с_ж о г о н я з о ф а р и н г и т а: но­ совое дыхание затрудняется, из носа вытекает обильное жидкое слизисто-гнойное отделяемое, образуются экскориации и трещи­ ны кожи вокруг носовых отверстий.

Н екротическая ангина вначале сопровождается выраж енной болезненностью при глотании. В дальнейшем, если даже некрозы длительно не сходят, болезненность значительно уменьшается. Очищение зева от некрозов происходит медленно и тем медленнее, чём распространеннее и глубже процесс. Длительность некротиче­ ской ангины может достигать 2—3 нед; соответственно этому у больных обычно длительно держится температура неправильного типа. Частота некротической ангины колеблется в зависимости от тяжести скарлатины и частоты ее септической формы. В послед­ ние десятилетия частота этой формы скарлатины снизилась в десятки раз.

Скарлатинозной ангине сопутствует другой весьма постоянный симптом скарлатины — ш е й н ый л и м ф а д е н и т. Лимфа­ тические верхнешейные узлы уже "с 1-го дня заболевания увеличиваются и становятся плотными, болезненными при ощупывании. Лимфадениты с резко выраженными воспали­ тельными явлениями относятся к группе осложнений.

И з м е н е'н и я со с т о р о н ы я з ы к а . Язык, обло­ женный с начала болезни, со 2-т-З-го дня начинает очищаться от налета; к 4—5-му дню он полностью очищается и принимает характерный вид «малинового языка»: ярко-красная с малиновым оттенком окраска, набухшие, резко выступающие сосочки созда­ ют сходство с ягодой малины. Это результат десквамативного катара слизистой оболочки. Описанный симптом держится до 9—10-го дня болезни, после чего язык постепенно принимает нормальный вид. В легких случаях скарлатины этот признак иногда вьфажен очень слабо или отсутствует. При тяжелой септической форме, наличии обширных некрозов язык длительное время остается обложенным.

Отмечаются характерные изменения губ: они утолщаются, принимают яркую пунцовую или вйЩНбЬуюЪкраску. С 4—5-го дня болезни появляются трещины и изъязвления. Степень изменения губ соответствует тяжести заболевания, в легких случаях они могут отсутствовать.' ~

Н а р у ш е н и я в н у т р е н н и х о р г а н о в . С о стороны о р г а н о в п и щ е в а р е н и я , помимо рвоты, поноса, ангины и изменений языка, других существенных изменший~тте~отмечается. Аппетит, отсутствующий или пониженный в начальном лихорадочном периоде, в дальнейшем восстанавливается.

П е ч е н ь при заболевании средней тяжести и тяжелой форме заболевания обычно увеличена и умеренно болезненна. Увеличение

ill

печени начинается с 5—6-го дня и совпадает с функциональными сердечными расстройствами. Изменения печени, по-видимому, связаны также с токсическим поражением самой печеночной паренхимы. В некоторых случаях отмечается легкая желтушность покровов, содержание билирубина в крови в начальной стадии болезни несколько увеличивается. В нарушении пигментного обмена может играть известную роль и усиленный распад эритроцитов. В сыворотке крови возрастает активность «печеночноспецифических» ферментов (аргиназы и гистидазы); изменя­ ются и некоторые другие показатели функции печени (Н. Н. Гор­ деев). Начиная со 2—4-го дня скарлатины характерна значи­ тельная у р о б и л и н у р и я, которая быстро падает на 6—7-й день болезни.

имеют некоторые характерные особенности. Уже с первых дней

Повышается количество не^трофидов до 60—70%ь_а в тяжелых случаях даже до 90%; наблюдается ядерный сдвиг нейтрофилов влево до юных и даже миелоцитов. Степень лейкоцитоза, нейтрофилеза и ядерного сдвига находится в прямой зависимости от тяжести скарлатины; эти показатели наиболее выражены при* тяжелой септической форме. С 3-го дня увеличивается содержание эозинофилов, иногда оно достигает 15—20%. Максимум эозинофшГов приходится на конец первой недели. Увеличение количества нейтрофиловл впоследствии эозищфидов типично для скарлати­ ны и помогает в установлении диагноза. Однако в очень легких случаях скарлатины эозинофилия отмечается относительно редко, а при тяжелой септической и токсико-септической форме обнаруживается даже уменьшение или полное отсутствие эозинофилов.

Со стороны красной крови наблюдается понижение уровня гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов. Степень развивающейся анемии тем выраженнее, чем тяжелее заболевание; в легких случаях анемия может не отмечаться. СОЭ повышена (20—50 мм/ч по Панченкову). Это ускорение особенно выражено при септической форме и наличии осложнений.

Описанные явления со стороны крови в дальнейшем течении болезни претерпевают известные изменения. Лейкоцитоз к концу

лейкоцитов и лимфоцитов. Эозинофилия снижается с начала 2-й недели, но небольшое или умеренное увеличение эозинофилов обнаруживается и в период выздоровления. При возникновении осложнений отмечается повышение СОЭ. Оно наиболее выражено при гнойных процессах.

112

Иногда судороги и менингеальные симптомы. Сыпь обильная, яркая. Губы сухие, склеры глаз инъецированы, зрачки сужены. Ярко выраженная катаральная ангина, иногда небольшйё^налеты на миндалинах. Пульс"резко учащён~(Т(50 в минуту и более), арте­ риальное давление понижено. При глубоком токсикозе может наблюдаться почти полная потеря сознания и синдром острой сосудистой недостаточности вследствие пареза симпатической, нервной системы: сыпь бледнеет, появляется цианотический оттенок, белый дермографизм отсутствует или слабо выражен, конечности холодные, пульс нитевидный. В последние годы тяжелая токсическая форма скарлатины встречается очень редко.

характеризуется прежде всего тяжелым процессом в зеве (некротическая ангина), бурной воспалительной реакцией со стороны регионарных тшфатическихГ узлов и чрезвычайной частотой септических осложнений. ~ " ° " - -

Обычно уже с 1-го дня болезнь протекает тяжело: высокая температура, резкие нарушения общего состояния, адинамия. Однако нередко вначале состояние больного не вызывает особых опасений, скарлатина проявляется симптомокомплексом, кото­ рый расценивается как скарлатина средней тяжести. С 3—5-го дня болезни состояние больного ухудшается, температура повыша­ ется до 40° С и более. В зеве на резко увеличенных миндалинах появляются некрозы, быстро распространяющиеся на мягкое небо, глотку и носоглотку. Распространенность некротического процесса в зеве обычно соответствует тяжести состояния.

Резко усиливается боль при глотании: больной отказывается от пиши и питья. Язык становится обложенным, сухим, на губах появляются трещиньь_Дыхание через нос затрудняется: появля­ ются обильные слизието-гнойные выделения. .Припухают и стано­ вятся болезненными шейные лимфатические узлы. Вследствие вовлечения в процесс ткани, окружающей лимфатические узлы, они теряют свою подвижность и четкость очертаний (периаденит). Иногда развивается аденофлегмона.

Процесс из зева часто распространяется на придаточные полости носа, полость среднего уха; развиваются различные гнойные осложнения (синуиты. отит). П е ч е н ь „ с е л е з е н к а увеличены. В крови нередко^ обнаруживается стрептококк, которьгй может вызвать септикопиемические метастазы. Отмечаются

В других случаях смертельный исход может наступить позже (на 2—4-й неделе) в результате развития тяжелых гнойных: осложне; ний или септикопиемии., В случаях с благоприятным исходом болезнь затягивается, больной выздоравливает очень медленно. Эта форма до второй мировой войны наблюдалась в 2—6%

114

Рис. 16. Температурная кривая при тяжелой токсико-септическрй форме скарлатины.

случаев и сопровождалась очень высокой летальностью. В настоя­ щее время, как и токсическая форма, она встречается редко.

Т я ж е л а я т о к с и к о-с е п т и ч е с к а я ф о р м а . Эта форма характеризуется сочетанием симптомов токсической и се­ птической форм. Вначале она обычно начинается как токсическая скарлатина, а с 3—5*-го дня присоединяются проявления септиче­ ского характера (рис. 16).

А т и п и ч н ы е ф о р м ы с к а р л а т и н ы . Помимо пере­ численных типичных форм скарлатины, встречаются различные варианты, отклонения от описанной клинической картины. К атипичным формам скарлатины относят гипертоксическую форму, так называемые стертые формы и экстрафарингеальную (экстрабуккальную) скарлатину.

нарастают катастрофически быстро; больной впадает в кома­ тозное состояние и пбгйбаег в течение первых дней или даже до исхода 1-х суток болезниГв подобных случаях на фоне обще­

го цианоза основные клинические симптомы (сыпь и ангина)

выражены слабо, поэтому эти важнейшие для диагностики признаки можно не заметить. Как очень редкая разновидность

115

стороны нервной и сердечно-сосудистой систем, отмечаются обширные кровоизлияния в кожу и слизистые ободочки. В таких случаях обычно наступает смерть. "

К с т е р т ы м ф о р м а м относят такие случаи скарлатины, при которых либо отдельные важнейшие типичные симптомы отсутствуют, либо все симптомы выражены слабо и быстро исчезают. Эти формы представляют большой клинический интерес в связи с трудностями распознавания. Они имеют также огромное эпидемиологическое значение.

Стертые Формы скарлатины можно разделить на три основных типа: а) рудиментарную с весьма слабо выраженными бсновными симптомами; о; скарлатину без сыпи, но с типично выраженной ангиной и другими характерными симптомами; в) скарлати­ нозную ангину, имеющую характер' обычно катаральной или лакунарной ангины.

Р у д и м е н т а р н а я ф о р м а — это легчайшая форма скарлатины с очень слабо выраженными симптомами. Темпера­ турная реакция незначительная и, кратковременная (1—2 дня). Наблюдаются случаи с безлихорадочным течением. Общее состояние больных не нарушено; они остаются на ногах и часто, если не находятся под постоянным медицинским наблюдением, считаются здоровыми, В зеве ангина ^катарального характера. Нередко она проявляется типичными для скарлатины чертами: точечная энантема, яркость окраски, резкие границы красноты. Реакция со стороны регионарных лимфатических узлов незначи­ тельная или отсутствует. Сыпь обычно очень бледная и неред­ ко скудная. Иногда ее можно обнаружить лишь на отдельных участках кожи (на животе, внутренней поверхности бедер, в суставных сгибах). Однако и при своей скудности она обычно сохраняет типичную морфологию. При внимательном осмотре суставных складок нередко удается обнаружить характерные точечные кровоизлияния. Блелный носогубный треугольник или совсем не выражен, или выражен очень слабо. Белый дермогра­ физм выявляется слабо, хота и сохраняет типичные особенности. Отмечается легкая тахикардия, сменяемая после 4-го дня болезни брадикардией. Описанные начальные симптомы быстро угасают. Сыпь может исчезнуть через сутки и даже через несколько часов. Впоследствии может быть обнаруженочшелушение кожи, но оно обычно запаздывает, выражено слабо, а в некоторых случаях не появляется.

С к а р л а т и Н/& б е з с ы п и характеризуется выпадением важнейшего симптома — сыпи при наличии остальных типичных признаков скарлатины (ангина, изменения языка и лимфатических узлов, общие явления). Иногда в таких случаях сыпь можно просмотреть вследствие ее незначительности и к р я т к г т р е л л р . я и п - сти. В некоторых случаях развивается типичная некротическая ангина. Заболевание может протекать тяжело и сопровождаться различными ранними гнойными осложнениями. В прошлом скар-

116

латинозная некротическая ангина без сыпи иногда ошибочно диагностировалась как дифтерия зева.

С к а р л а т и н о з н а я а н г и н а как одна из типов стертой формы скарлатины протекает в виде обычной катаральной, фолликулярной или лакунарной ангины. При внимательном ис­ следовании в ряде случаев удается все же выявить < отдельные черты, типичные для скарлатины. Нередко известную помощь в диагностике оказывает анализ крови, выявляющий характерную для скарлатины картину. Цзредка отмечаются последующее шелушение кожи и типичные осложнения второго периода скарлатины. Мысль о скарлатинозной природе этих ангин в большинстве случаев появляется лишь при учете, эпидемиологической обстановки. Скарлатинозная ангина обнаруживается нередко у членов семьи больного, а также у матерей, помещенных в скарлатинозное отделение для ухода за ребенком. Частота стертых форм скарлатины трудно поддается счету. Очевидно, эти формы скарлатины в последнее время встречаются значительно чаще, чем выявляются.

ми воротами инфекции является не зёв, а поврежденная кожа или слизистая оболочка различных областей. В зависимости от характера входных ворот инфекции и механизма заражения можно различать следующие варианты экстрафарингеальной скарлати­ ны: а) ожоговую (при ожогах II и III степени); б) раневую, или травматическую; в) раневую послеоперационную; г) послеродо­ вую (пуэрперальную); д) осложняющую различные открытые гнойные очаги в коже.

Частота этой формы скарлатины неодинакова, по данным различных авторов; в настоящее время она почти не встречается. Заражение возникает д момент повреждения покровов. Инкубаци­ онный период, как правило, значительно сокращен: нередко до суток или нескольких часов. В клинике и эпидемиологии экстраФарингеальной скарлатины имеются следующие особенности: а) отсутствие воспалительных изменений со СТОРОНЫ зева и соответственно этому со стороны шейных лимфатических узлов; б) наличие регионарного лимфаденита в соответствии с расположением входных ворот инфекции: в) появление высыпания вначале вблизи ворот инфекции; г) относительно малая контагиозность, обусловленная тем, что больной не распространяет инфекцию воздушно-капельным путем.

О С Л О Ж Н Е Н И Я I/

Осложнения при скарлатине весьма часты и разнообразны. По времени возникновения их делят на ранние и поздние.

Ранние осложнения развиваются в начальном периоде болезни, они являются результатом интоксикации в стрептококковой

117

инфекции. Поздние осложнения наблюдаются чаще на 3—4-й неделе и имеют, очевидно, aJшepгичecкoeJIpoиcxoждeниe; в разви­

тии большинства' из них важную роль играет стрептококк. Поздние осложнения скарлатины в значительной степени

являются следствием стрептококковой реинфекции или супе­ ринфекции в результате нарушения санитарно-протйвоэпидемиче- ского режима больничного отделения. Отмечена определенная связь между возникновением осложнений и сменой типа стрепто­ кокка. Важнейшим фактором в происхождении осложнений при скарлатине является снижение нервно-психического тонуса детей как проявление госпитализма, обусловленного плохой организа­ цией больничной среды. За последнее время в связи с улучшением условий госпитализации и широким введением в терапию антибиотиков частота осложнений скарлатины резко уменьши­ лась.

Частота и характер осложнений, служащих проявлением особенностей реактивности организма, . находятся в очевидной зависимости от возраста больных. Это особенно четко проявля­ лось в прошлом, когда осложнения^ыли более часты и разно,- образны. Наиболее часто осложнения встречались_у маленьких детей; у них преобладали процессы гнойного~характера, отит>1, лимфадениты и др. Наоборот, нефриты, синовиты аллергического происхождения встречались относительно редко. У детей в возрасте до 2 лет вследствие особенностей возрастной реактив­ ности стрептококковая инфекция с особой легкостью принимала септический характер. Помимо обычных скарлатинозных ослож­ нений, в этом возрасте были относительно часты пневмонии. У детей старшего возраста осложнения наблюдались реже, но они были разнообразнее; относительно часто развивалцсь неф­ риты, миокардиты, синовиты.

Частота осложнений, особенно ранних, зависит также от тяжести формы скарлатины. Они особенно часты при тяжелой септической и токсико-септической форме. .

TTW ц и ы й п и vi ф а" ,n р я и т. Шейные лимфатические узлы при скарлатине всегда вовлекаются в воспалительный процесс. Умеренное их припухание— почти постоянный симптб^ скарла­ тины. При наличии резко выраженных воспалительных явлений шейный лимфаденит относят к осложнениям. Лимфаденит может развиваться в начальном периоде болезни (чаще к концу 1-й недели) или во втором аллергическом периоде. Различают

развивается почти исключительно при тяжелых септических и токсико-септических формах. При аденофлегмоне происходит воспалительная инфильтрация клетчатки, окружающей лимфатический узел, а также кожи и мышц. Под нижней челюстью на шее больного быстро появляется обширная, очень плотная опухоль без ясных контуров. Воспалительный отек может захватывать

118

мягкие ткани лица и задней области шеи. Ко^са над инфильтратом напряжена и имеет багряно-цианотическую окраску. При разрезе выделяется обычно небольшое _количество мутной серозной жидкости; на дне раны имеётся^сухая, некровоточащая, некротизированная ткань. Общее состояние резко нарушено, от­ мечается в^окая^гемпература, сердечнососудистая слабость.

Может развиваться септицемия. В настоящее время аденофлегмона встречается исключительно редко.

J & . T J L X J ^ M _ a с т о H J J ^ T . Воспалёш!ё~среднего уха в настоя­ щее время чащеТсатаральное, развивается либо в начальном пери­ оде болезни, либо во втором, аллергическом периоде, т. е. в конце 2-й — на 3-й неделе и позже. В последнее время оно встречается в 1,5—2% случаев. У детей в возрасте до 3 лет отит наблюдается значительно чаще, чем у детей старшего возраста. Скарлатинозные гнойные отиты при отсутствии или неправильном лечении могут принимать хроническое течение и вызывать стойкое -нарушение функции слуха.

Процесс из барабанной полости может распространиться на сосцевидный отросток — возникает мастоидит. По имеющимся данным, мастоидит, как и отит, может возникать гематогенно. Частота мастоидитов находится в прямой зависимости от частоты септической формы; в настоящее время это осложнение

н о са"— с и н у и-тгЭтхгосложнение возникает преимущественно при септической форме скарлатины, в раннем ее периоде. В довоенные годы синуиты встречались в 4— 5% случаев скарлатины:

чаще наблюдались этмои- дичы (рис: 17) и фронтиты, реже — гаймориты и сфе- ноидиты. Процесс чаше од- носторонний. В последнее время эти осложнения ста­ ли очень редкими. При при­ менявшейся ранее консер­ вативной терапии разреше­ ние процесса нередко затя­ гивалось на длительные

Рис. 17. Этмоидит при скарлатине. Внешний вид больного (по Кол-

линсу).

119

сроки. Пенициллинотерапия значительно укорачивает течение этого осложнения.

С е п т ^ к о п и е м и я . Наличие гнойных осложнений (гной­ ный лимфаденит, аденофлегмона, гнойный отит, мастоидит, синуит) создает угрозу развития общей септицемии или септикопиемии. Эти осложнения наблюдаются тем чаще, чем больше частота септической и токсико-септической формы скарлатины, поэтому в последнее десятилетие септикопиемия не встречается.

С и н о в и т. Серозное асептическое воспаледие суставов — нечастоёЪсложнение скарлатины. Оно возникает обычно на 1—2-й неделе болезни. Поражение суставов чаще бывает множе­ ственным: последовательно в процесс вовлекается несколько сочленений, как крупных, так и мелких. Повышается температура, появляются острые боли в суставах, последние припухают, в их полости определяется серозный, стерильный^вьшот; окраска кожных покровов"" обычно не изменена. Течение^ процесса благоприятное. Все патологические явления бесследно исчезают Ч е р е з несколько дней, но иногда затягиваются на 2 нед и более. Это осложнение, видимо, имеет аллергическое происхождение.

Многими а в т о р а м и описано развитие ревматизма (ревматический полиартрит, эндокардит) в течение скарлатины и непосредственно после нее. Проблема связи этих двух болезней окончательно не разрешена. Возможно, что аллергическая реакция при скарлатине активирует скрыто протекающий ревматизм (А. А. Кол - тыпин, M. А. Скворцов и др.). В. И. Молчанов утверждал, что «...связь между ревматизмом и скарлатиной более глубокая, генетическая».

скарлатине редки. Эндокардиты с последующим исходом в порок чаще связаны с ревматизмом.

Большой интерес представляют частые сердечные расстрой­ ства, получившие название с к а р л а т и н н о г о с е р д д а . Впервые на этот своеобразный симптомокомплекс обратил внимание Н. Ф. Филатов. Он описал основные клинические проявления, высказал мысль об их известной независимости от воспалительных изменений в миокарде и указал на доброкаче­ ственное течение. Позднее это осложнение было изучено В. И.Молчановым и особенно подробно А. А. Колтыпиным и его учениками. Эти исследования не только с большой полнотой обрисовали клинику «скарлатинного сердца», но и установили, что оно в основном служит проявлением расстройства вегета- тивной нервной системы, Этот синдром возникает чаще всего в конце 1-й или на 2-й неделе, т. е. в вагус-Фазе. Он ггтяр™*"^* бря-

дикардией, аритмией, снижением артериального давления, расширелиемгтзаниц сердца, нередко систолическим шумом на верхушке "сердца, увеличением печени. Все описанные симптомы непосто­ янны, изменчивы. Через1йесколько дней или через 2—3 нед они бесследно исчезают.

120