5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Для буллезной формы характерно появление наряду с типичной ветряночной сыпью больших пузырей (более 1 см), обычно с мутным экссудатом. Эта форма ветряной оспы развивается у детей с иммунодефицитным состоянием. Протекает тяжело. На месте вскрывшихся пузырей образуются долго заживающие язвы. Выражен синдром интоксикации.

Пустулезная форма развивается у больных ветряной оспой при наслоении вторичной бактериальной микрофлоры. При этом отмечаются повторное повышение температуры тела, нарастание симптомов интоксикации, помутнение содержимого пузырьков. После исчезновения высыпаний остаются рубчики.

Геморрагическая форма ветряной оспы развивается у детей с нарушенным первичным гемостазом (при лейкозах, тромбоцитопениях, тромбоцитопатиях, при приеме дезагрегантов, при определенных формах дисплазии соединительной ткани). Содержимое пузырьков носит геморрагический характер. Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Общее состояние тяжелое (выражен нейротоксикоз). Прогноз часто неблагоприятный.

Гангренозная форма характеризуется появлением вокруг геморрагических пузырьков воспалительной реакции и образованием впоследствии участков некроза, покрытых кровянистыми корочками. После отпадения корочек обнажаются глубокие язвы с «грязным» дном и подрытыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются. Гангренозные формы возникают у истощенных, ослабленных детей при присоединении вторичной микробной флоры. Состояние больных тяжелое, отмечаются явления нейротоксикоза. Течение заболевания длительное, нередко принимает септический характер.

ак правило, выраженной интоксикацией и лихорадкой. Кожные высыпания при этом могут быть необильными. Из внутренних органов чаще всего поражаются печень (гепатит), легкие (пульмонит), сердце (миокардит). Генерализованная форма протекает крайне тяжело, часто заканчивается летальным исходом.

Осложнения ветряной оспы могут быть первичные и вторичные. Первичные связаны с самим вирусом или реакцией организма на него (энцефалит, ложный круп, гипоплазия костного мозга). Вторичные связаны с присоединением бактериальной инфекции: пиодермия,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ 1. ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

отит, синусит, бронхит, пневмония, флегмона подкожной клетчатки, сепсис и т. д.

оему механизму развития является инфекционно-аллергическим заболеванием. Клиническая симптоматика зависит от степени выраженности и локализации патологического процесса в ткани мозга. Поэтому энцефалит проявляется различной клиникой. Наряду с головной болью, тошнотой, рвотой наблюдают признаки поражения черепных нервов, их ганглиев, развиваются мозжечковый синдром, судороги, коматозное состояние. В сочетании с энцефалитом или самостоятельно может развиться менингит. Обычно он носит серозный характер (лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение белка в спинномозговой жидкости).

Поражение внутренних органов вирусом с развитием миокардита, эндокардита, нефрита, гепатита и других заболеваний при ветряной оспе встречается сравнительно редко.

Лабораторная диагностика

Диагностика ветряной оспы производится на основании характерной клинической картины. Для регистрации заболевания ветряной оспы лабораторного подтверждения диагноза не требуется.

Общий анализ крови при ветряной оспе неспецифичен, выявляют лейкопению в общем анализе крови, лимфомоноцитоз, СОЭ остается нормальной. Если диагностика затруднена или высыпания являются нетипичными, например, у пациентов с ослабленным иммунитетом, тогда рекомендуется лабораторное подтверждение.

Золотым стандартом лабораторного подтверждения ветряной оспы является ПЦР для выявления ДНК вируса в крови и спинномозговой жидкости при энцефалите. Также используется реакция прямой иммунофлюоресценции (РИФ) для выявления антигена, однако чувствительность составляет лишь 60–70 % от числа случаев, выявляемых методом ПЦР. Основным материалом исследования для РИФ служит соскоб кожи из основания везикул.

Для подтверждения диагноза заболевания могут использоваться серологические тесты РСК, РТГА, ИФА. Четырехкратное или большее повышение титров сывороточных антител класса IgG в отношении вируса ветряной оспы на этапе выздоровления по сравнению с острой

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

фазой говорит о недавно возникшей инфекции. Серологические тесты менее полезны при обследовании лиц с ослабленным иммунитетом, у которых, скорее всего, не будет сформирован эффективный иммунный ответ. Не рекомендуется использование тест-наборов для выявления IgM-антител, так как они являются недостаточно чувствительными и специфичными.

Возможно культивирование вируса на эмбриональных культурах клеток человека, но данный метод не обладает высокой чувствительностью, занимает 1–2 нед. и сопряжен с большими затратами.

Лечение

Лечение больных ветряной оспой без осложнений проводится в амбулаторных условиях. Госпитализации подлежат дети по клиническим показаниям (с тяжелыми, осложненными формами болезни), а также по эпидемическим показаниям (дети из учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей).

Пациентов с ветряной оспой помещают в боксированное отделение. Они нуждаются в тщательном гигиеническом уходе (гигиениче-

ский душ без агрессивного механического воздействия на кожу рекомендован ежедневно!), в том числе желательна частая смена белья, чтобы избежать бактериального инфицирования элементов сыпи.

Втяжелых случаях назначают постельный режим.

Влихорадочный период показана высококалорийная, богатая витаминами диета, при наличии стоматита исключают острые и раздражающие блюда. При улучшении состояния больных переводят на общую диету.

Выбор медикаментов и тактики лечения определяется тяжестью течения заболевания, наличием осложнений, а также характером сопутствующих и фоновых заболеваний.

При наличии зуда обязательно назначаются противоаллергические препараты — хлоропирамин, лоратадин в возрастных дозировках.

Этиотропная терапия. При легких и среднетяжелых формах этиотропная терапия не назначается. При тяжелых и осложненных формах назначается ацикловир из расчета 20 мг/кг 4 раза/сут (максимальная разовая доза 800 мг) в течение 5 дней внутрь.

При ранних энцефалитах назначают внутривенные инфузии ацикловира в дозе 10–15 мг/кг (разовая доза) 3 раза в сут или в расчете 250–500 мг/м2 3 раза/сут в течение 10 дней. Патогенетическая терапия энцефалитов строится по обычной схеме лечения больных с энцефалитами: глюкокортикостероиды, дегидратация, метаболические корректоры, ноотропные препараты.

Местно для лечения высыпаний на коже и слизистых оболочках применяют 5 % раствор калия перманганата, 1 % спиртовой раствор бриллиантового зеленого, который хорошо подсушивает и дезинфицирует везикулы.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ 1. ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

При наслоении вторичной инфекции (нагноительные процессы, пневмония, гнойный отит и др.) оправдано применение антибиотиков.

Порядок выписки из стационара. Переболевших ветряной оспой выписывают из стационара после клинического выздоровления (отсутствие интоксикации, нормальная температура, отторжение корочек) не ранее 9 дня от момента появления сыпи или 5 дня от момента последнего высыпания. Диспансерному наблюдению подлежат лишь те, у кого ветряная оспа протекала с осложнениями, приведшими к стойким остаточным явлениям (гемипарезы, энцефалопатия, судорожные приступы и др.).

Профилактика

Общая профилактика. Пациенты с ветряной оспой представляют опасность для окружающих и подлежат изоляции на дому или в отдельном боксе инфекционного отделения. Допуск в коллектив разрешен после 5 дня с момента последнего высыпания.

Детей в возрасте до 7 лет, бывших в общении с пациентами и не болевших ранее ветряной оспой, разобщают на 21 день.

й. В Беларуси по эпидпоказаниям используется вакцина Варилрикс (вакцина против ветряной оспы живая аттенуированная). Дети с 12 мес. до 13 лет вакцинируются одной дозой (0,5 мл), старшие — двумя с интервалом в 6–10 нед. (приложение А).

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС

Vаricella Zoster, характеризующееся появлением преимущественно везикулезных высыпаний на коже по ходу нервных стволов и поражением нервной ткани (задних корешков спинного мозга и ганглиев периферических нервов).

Этиология

Возбудитель заболевания — вирус герпеса человека 3 типа, тот же вирус, который вызывает ветряную оспу (VZV).

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Эпидемиология

ОГ чаще всего является реактивацией эндогенной инфекции. Болеют люди, ранее перенесшие ветряную оспу. Пациенты с опоясывающим лишаем заразны до образования корочек (примерно 7 дней). Вирус от таких пациентов передается при прямом контакте с высыпаниями и воздушно-капельным путем. Восприимчивые люди заболевают ветряной оспой.

ОГ значительно чаще встречается у пожилых людей. Дети болеют крайне редко, заболеваемость опоясывающим герпесом в различных странах мира составляет от 0,4 до 1,6 случаев заболевания на 1 тыс. человек в год у лиц в возрасте до 20 лет.

Большое значение в возникновении заболевания в детском возрасте имеет внутриутробный контакт с VZV (т. е. если мать перенесла ветряную оспу во время беременности), ветряная оспа, перенесенная в возрасте до 18 мес., а также иммунодефициты, связанные с ослаблением клеточного иммунитета (состояние после трансплантации, онкологические заболевания, ВИЧ инфекция и др.). ОГ заболевают до 25–50 % больных отделений трансплантации органов и онкологических стационаров, при этом летальность достигает 3–5 %.

Патогенез

Активация вируса приводит к развитию ганглионеврита с поражением межпозвоночных ганглиев или ганглиев черепных нервов, задних корешков. Вирус из ганглиев распространяется центробежно по ходу нерва к коже, где также реплицируется. Возникают везикулезные высыпания по ходу этих стволов. В тяжелых случаях вирус может поражать передние и задние рога, белое вещество спинного мозга, го-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ 1. ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

ловной мозг, вегетативные ганглии. В ядрах пораженных клеток обнаруживают включения вирусных частиц. В шиповидном слое кожи появляются многоядерные гигантские клетки, часть клеток некротизируется, выражен также отек эпидермальных клеток. Процесс носит поверхностный характер, как и при первичном инфицировании, поэтому рубцы тоже возникают редко.

Клиническая картина

Клиническая картина ОГ включает в себя общеинфекционный синдром, кожные проявления и неврологические расстройства.

Особенностью кожных проявлений при ОГ является расположение элементов сыпи, которые наблюдаются с одной стороны и ограничены областью иннервации одного сенсорного ганглия. Наиболее часто поражаются области иннервации тройничного нерва, в особенности глазной ветви, а также кожа туловища Т3–L2 сегментов.

Высыпания при ОГ имеют короткую эритематозную фазу (часто она вообще отсутствует), после чего быстро появляются папулы. В течение 1–2 дней папулы превращаются в везикулы, которые продолжают появляться в течение 3–4 дней. Далее через 3–5 дней при вскрытии везикул появляются эрозии и образуются корочки. Корочки обычно исчезают к концу 3 или 4 нед. заболевания. Интенсивность высыпаний при ОГ разнообразна: от диффузных форм, почти не оставляющих здоровых участков кожи на стороне поражения, до отдельных пузырьков, нередко сопровождающихся резко выраженными болевыми ощущениями.

Неврологические расстройства характеризуются развитием ганглионита или ганглионеврита, редко миелита, энцефалита. Ганглиониты проявляются выраженным болевым синдромом. Боль является основным симптомом опоясывающего герпеса. Она часто предшествует развитию кожной сыпи и наблюдается после разрешения высыпаний (постгерпетическая невралгия).

Болевой синдром, ассоциированный с ОГ, имеет три фазы: острую, подострую и хроническую. Острая фаза болевого синдрома возникает в продромальный период и длится в течение 30 дней. Подострая фаза болевого синдрома следует за острой фазой и длится не более 120 дней. Болевой синдром, длящийся более 120 дней, определяется как постгерпетическая невралгия. Постгерпетическая невралгия может длиться в течение нескольких месяцев или лет, вызывая физическое страдание и значительно снижая качество жизни больных.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Классификация опоясывающего герпеса

1.Типичные формы:

•ганглиокожная;

•глазная (офтальмогерпес);

•ушная (синдром Ханта).

2.Атипичные формы:

•абортивная;

•ганглионевралгическая («зостер без сыпи»);

•буллезная;

•геморрагическая;

•гангренозная (язвенно-некротическая);

•генерализованная.

Типичные формы

Ганглиокожная форма ОГ начинается с выраженной жгучей боли, зуда, покалывания по ходу ветвей пораженного чувствительного нерва, умеренной интоксикации (головная боль, слабость, недомогание, повышение температуры). Через 1–3 дня на коже по ходу иннервации одного сенсорного ганглия (один дерматом) появляется сыпь: ограниченные розовые пятна до 5 см в диаметре, на второй день на фоне этих пятен появляются пузырьки 2–3 мм в диаметре, наполненные прозрачным содержимым (приложение Б, рисунки 13, 14). В дальнейшем содержимое пузырьков мутнеет из-за попадания в них разрушенных кератиноцитов, фибрина, нейтрофилов. Пузырьки лопаются или подсыхают и превращаются через 1–2 нед. в корочки. Корочки отпадают, оставляя после себя долго не исчезающие пятна, похожие на ожог.

ОГ у детей протекает не так тяжело, как у пожилых пациентов, с меньшей выраженностью болевого синдрома или же без боли; постгерпетические невралгии также развиваются редко.

Характерные клинические проявления имеют глазная и ушная формы ОГ.

Глазная форма. Поражение глаз наблюдается при вовлечении в патологический процесс первой ветви тройничного нерва (глазного нерва, n. ophthalmicus) или реже — зрительного нерва (n. opticus).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ 1. ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

При поражении глазного нерва в патологический процесс могут вовлекаться роговица (кератит), склеры (склерит), радужная оболочка (иридоциклит). Герпетический кератит часто приводит к потере зрения. Развивается он при вовлечении назоцилиарной ветви. Клинически это проявляется высыпаниями на крыльях и кончике носа (симптом Гетчинсона). Сетчатка редко вовлекается в патологический процесс (в виде кровоизлияний, эмболий). Поражение зрительного нерва приводит к невриту с исходом в атрофию с потерей зрения.

Ушная форма наблюдается при поражении коленчатого узла лицевого нерва. Синдром Ханта включает триаду симптомов: боль, сыпь, парез мимической мускулатуры на стороне поражения. Сыпь располагается на ушной раковине и вокруг нее, в наружном слуховом проходе, барабанной перепонке. Иногда могут быть высыпания на боковой поверхности языка, мягком нёбе, миндалине на стороне поражения. Беспокоит боль в глубине слухового прохода, в ушной раковине с иррадиацией в область сосцевидного отростка, затылок, соответствующую половину лица, шеи. Могут быть нарушения чувствительности сзади уха (в складке между ушной раковиной и сосцевидным отростком), на соответствующей половине передних 2/3 языка (пациенты жалуются на то, что пища стала безвкусной).

Одновременно с коленчатым узлом в патологический процесс могут вовлекаться узлы преддверно-улиткового, языкоглоточного, блуждающего нервов. Клинически это проявляется снижением слуха, звоном в ухе, головокружением, нарушением секреции слюнных и слезных желез, объективно — горизонтальным нистагмом.

Атипичные формы

Абортивная. Боли нет или минимальная. Может быть пятно или папула, но везикулы не образуются. Заканчивается за 3–7 дней.

Ганглионевралгическая. Боль может быть разной интенсивности, сопровождается нарушением чувствительности и двигательными нарушениями, обусловленными ганглионевритом и нейропатией, но сыпь не появляется.

Буллезная. Везикулы сливаются, образуют буллы с неровными краями, иногда до нескольких сантиметров в диаметре. Интоксикация выражена.

Геморрагическая. Везикулы с геморрагическим содержимым. Затем образуются корочки темно-коричневого цвета. Могут быть кровоизлияния в кожу, в слизистые, носовые кровотечения. Чаще наблюдается у пациентов с гемобластозами, длительно получающих ГКС и цитостатики. Прогноз неблагоприятный.

Гангренозная. На месте вскрывшихся булл образуются язвы с «грязным» дном, поднятыми краями. Язвы увеличиваются в размерах, сливаются. Затем образуется черный некротизированный струп. У детей встречается редко.

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

Генерализованная. Начинается как типичная форма с поражения одного дерматома, а затем везикулы (как при ветрянке) появляются на всей поверхности тела. Это форма тоже редко встречается у детей.

Лабораторная диагностика

Диагностика ОГ основывается на характерной клинической картине: боль и везикулярная сыпь по ходу чувствительных нервов. При необходимости для верификации диагноза рек

слизистых оболочках. Сложности возникают при атипичных формах без сыпи. Диагноз в этом случае может быть подтвержден наличием антител IgM к VZV и(или) обнаружением ДНК вируса в крови.

Лечение

Основным в лечении является назначение этиотропной терапии. Применение противовирусных препаратов наиболее эффективно в первые 72 ч развития клинических проявлений заболевания. Раннее назначение противовирусных препаратов уменьшает длительность заболевания и выраженность болевого синдрома. Препаратом выбора является ацикловир. Детям внутрь он назначается в течение не менее

7

. В тяжелых случаях ацикловир назначают внутривенно.

У взрослых для лечения ОГ предпочтительно назначение фамцикловира или валацикловира, что связано с большей биодоступностью препаратов и сниженной чувствительностью VZV к ацикловиру (по сравнению с вирусом простого герпеса). Но в настоящий момент недостаточно данных о безопасности и эффективности фамцикловира и валацикловира у детей, следовательно, применение не рекомендуется, если только потенциальная польза терапии не превышает возможный риск осложнений.

Антибиотики назначаются только при присоединении бактериальной инфекции и при язвенно-некротической форме.

С целью профилактики бактериальных осложнений местно используется водные растворы анилиновых красителей. Спиртовых рас-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/