5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ
.pdfСиндром приобретённого иммунодефицита (СПИД)
ВОЗ характеризует СПИД как состояние с числом CD4 ниже 200 в мкл. Клинически СПИД характеризуется появлением одного или нескольких заболеваний, отнесённых к СПИД-индикаторным. Если хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующуюкритериямСПИД(независимоотстадии), после фазы заболевания указывается СПИД.
СПИД-индикаторные заболевания (состояния)
1.Бактериальные инфекции (множественные или возвратные)
уребёнка в возрасте до 13 лет.
2.Кандидоз пищевода.
3.Кандидоз трахеи, бронхов или лёгких.
4.Рак шейки матки (инвазивный).
5.Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелёгочный).
6.Внелёгочный криптококкоз.
7.Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 месяца.
8.Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезёнки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше 1 месяца.
9.Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.
10.Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.
11.Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 месяца, или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше 1 месяца.
12.Гистоплазмоз диссеминированный или внелёгочный.
13.Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 ме-
сяца);
14.Саркома Капоши.
15.Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребёнка в возрасте до 13 лет.
16.Лимфома Беркитта.
17.Иммунобластная лимфома.
18.Лимфома мозга первичная.
20
19.Микобактериозы, вызванные M. kansasii, M. avium-intracel- lulare, диссеминированные или внелёгочные.
20.Туберкулёз лёгких у пациента старше 13 лет (российские критерии случаев, в которых туберкулёз следует рассматривать как проявление СПИДа у пациентов с ВИЧ-инфекцией: выраженный иммунодефицит, подтверждённый лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-ин- фекции; диссеминациятуберкулёзногопроцесса; значительноеснижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлечённых в туберкулёзный процесс, например лимфатического узла).
21.Туберкулёз.
22.Другие недифференцированные диссеминированные или внелёгочные микобактериозы.
23.Пневмоцистная пневмония.
24.Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев).
25.Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
26.Сальмонеллёзные (не тифоидные) септицемии возвратные.
27.Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше 1 месяца.
28.Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.
Признаки врождённой ВИЧ-инфекции
•задержка роста,
•микроцефалия,
•выступающая лобная часть черепа,
•уплощение переносицы,
•умеренно выраженное косоглазие,
•удлинённые глазные щели и голубые склеры.
21
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Основные методы исследования (табл. 2):
•молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение РНК/ДНК ВИЧ-1;
•обнаружение антигена p24 ВИЧ-1 в крови;
•обнаружение антител классов IgM и IgG ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови (ИФА, ИХЛА);
•методы, подтверждающие специфичность антител к ВИЧ (иммунный блоттинг).
Таблица 2. Сроки появления специфических маркеров ВИЧ
Маркеры |
Сроки после заражения |
РНК/ДНК ВИЧ |
≥ 7 дней |
Антиген р24 |
≥ 15 дней |
|
|
Ранние антитела |
≥ 30 дней |
|
|
Поздние антитела |
≥ 3–4 месяца |
|
|
Критерии подтверждения и исключения диагноза у детей
•Критерии подтверждения: получение двух и более положительных результатов определения РНК/ДНК ВИЧ методом ПЦР.
•Критерии отсутствия ВИЧ: получение двух и более отрицательных результатов определения РНК/ДНК ВИЧ методом ПЦР у ребёнка старше 14 дней жизни при отсутствии груд-
ного вскармливания с рождения.
Стандартным методом диагностики ВИЧ-инфекции у детей младше 18 месяцев жизни с перинатальным контактом является определение РНК/ДНК ВИЧ методом ПЦР. У детей старше 18 месяцев жизни, а также у детей любого возраста без перинатального контакта в качестве стандартного исследования рекомендуется выявление уровня антител к ВИЧ-1/2 и антигена р24 методом ИФА или ИХЛА с последующим применением подтверждающих тестов (иммунный, линейный блот) (табл. 3).
22
Таблица 3. Рекомендуемые методы диагностики ВИЧ-инфекции у детей в зависимости от возраста и категории контакта
|
|
Вид вскармли- |
Выявление |
Выявление |
|
Категория |
Возраст |
антигена/ан- |
|||
вания |
тител (ИФА, |
РНК/ДНК |
|||
|
|
|
ИХЛА) |
(ПЦР) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
< 18 ме- |
Искусственное |
– (*) |
+ |
|
Дети матерей, ВИЧ-се- |
с рождения |
||||
|
|
||||
ропозитивных во время |
сяцев |
|
|
|
|
Грудное |
– (*) |
+ |
|||
беременности и/или ро- |
|
||||
|
|
|
|
||
|
Искусственное |
|
|
||
дов (или статус матери |
≥ 18 ме- |
+ |
– (**) |
||
не известен) |
с рождения |
|
|
||
|
сяцев |
|
|
|
|
|
Грудное |
+ |
– (**) |
||
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Дети матерей, ВИЧ-се- |
|
Искусственное |
+ |
– (**) |
|
ронегативных на |
|
с рождения |
|||
|
|
|
|||
момент родов (ВИЧ-ин- |
Любой |
|
|
|
|
|
|
|
|||
фекция выявлена у ма- |
|
Грудное |
+ |
– (**) |
|
тери или/и у отца после |
|
||||
рождения ребёнка) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дети с контактом по |
|
|
|
|
|
ВИЧ-инфекции, исклю- |
Любой |
Любой |
+ |
– (**) |
|
чая перинатальный |
|
|
|
|
Примечание. *Используетсядляподтвержденияэлиминацииматеринскихантители снятиясдиспансерногоучёта. **Можетбытьиспользованодляраннейдиагностики.
ВсоответствиисзаконодательствомобследованиенаВИЧ-ин- фекцию проводится у детей до 14 лет при наличии информированного согласия его законных представителей, у детей с 14 до 18 лет — с согласия ребёнка и его законных представителей.
ЛЕЧЕНИЕ
Принципы терапии при ВИЧ-инфекции
•Этиотропная терапия (АРТ).
•Предупреждение и лечение ВИЧ-ассоциированных заболеваний (оппортунистических инфекций).
•Синдромальная (патогенетическая) терапия.
23
Этиотропная терапия
Для подавления репликации ВИЧ применяются антиретровирусные препараты (табл. 4). С их появлением ВИЧ-инфекция перешла в разряд терапевтически контролируемых заболеваний. Противовирусная терапия также позволяет обеспечить сохранение или восстановление функций иммунной системы, предупредить прогрессирование заболевания и развитие оппортунистических инфекций, обеспечить нормальное физическое и психическое развитие, а также социальную адаптацию ребёнка и его семьи.
АРТрекомендуетсяначатьвсемдетямсподтверждённойВИЧ-ин- фекцией независимо от возраста, клинических проявлений и показателей CD4. Показаниями к быстрому началу АРТ (в течение 2 недель от момента постановки на диспансерный учёт) являются:
•возраст младше 1 года;
•клинические стадии 2В, 4Б, 4В согласно классификации;
•уровень СD4 ≤ 500 клеток/мм3 у детей 1–5 лет и ≤ 200 клеток/мм3 у детей в возрасте 6 лет и старше.
Таблица 4. Классификация антиретровирусных препаратов, используемых у детей
Группа |
Препараты |
|
Нуклеозидные ингибиторы об- |
Абакавир (ABC), Дидазонин (DDI), Зидовудин |
|
ратной транскриптазы (НИОТ) |
(AZT, ZDV), Ламивудин (3TC), Тенофовир (TDF), |
|
Nucleoside Reverse Transcriptase |
||
Фосфазид (Ф-АЗТ, pAZT), Эмтрицитабин (FTC) |
||
Inhibitor (NRTI) |
|
|
Ненуклеозидные ингибиторы об- |
|
|
ратной транскриптазы (ННИОТ) |
Невирапин (NVP), Рилпивирин (RPV), |
|
Non-Nucleoside Reverse Tran- |
Этравирин (ETV), Эфавиренз (EFV) |
|
scriptase Inhibitor (NNRTI) |
|
|
|
|
|
Ингибиторы протеазы (ИП) |
Атазанавир (ATV), Дарунавир (DRV), Лопина- |
|
вир/Ритонавир (LPV/r), Ритонавир (RTV, r), Фо- |
||
Protease Inhibitor (PI) |
||
сампренавир (FPV) |
||
|
||
|
|
|
Ингибиторы интегразы |
Долутегравир (DTG), Ралтегравир (RAL) |
|
|
|
|
Ингибиторы слияния |
Энфувиртид (INN), Маравирок |
|
|
|
|
Препараты с фиксированными |
Абакавир + Ламивудин (ABC/3TC) |
|
комбинациями доз |
Зидовудин + Ламивудин (ZDV/3TC) |
|
|
|
24
|
окончание табл. 4 |
|
Тенофовир + Эмтрицитабин (TDF/FTC) |
|
Абакавир + Зидовудин + Ламивудин (ABC/3TC/ |
Препараты с фиксированными |
ZDV) |
Рилпивирин + Тенофовир + Эмтрицитабин |
|
комбинациями доз |
(RPV/TDF/FTC) |
|
|
|
Кобицистат + Тенофовира алафенамид + Элви- |
|
тегравир + Эмтрицитабин (EVG/COBI/TAF/FTC) |
|
|
В настоящее время АРТ является комбинированной, а стандартные схемы состоят из трёх препаратов с различным механизмомдействия. Выделяютсхемыпервогоивторогоряда. Схема первого ряда назначается детям, ранее не получавшим терапию. При неэффективности схемы первого ряда назначают схему второго ряда. Комбинации препаратов делят на предпочтительные (основные) и альтернативные (табл. 5). Альтернативные комбинации характеризуются ограниченным опытом применения у детей, более низкой эффективностью, возможностью возникновения нежелательных явлений и ограниченным спектром лекарственных взаимодействий.
СтандартныесхемысостоятиздвухпрепаратовгруппыНИОТв сочетании с ННИОТ или ИП и обладают одинаковой эффективностью. У детей раннего возраста до 3 лет используются препараты в форме сиропов или растворов для перорального применения. Использование жидкой лекарственной формы позволяет максимально точно соблюдать дозировку. Выбор антиретровирусных препаратов у подростков определяется степенью их половой зрелости. При стадиях полового развития по Таннеру I, II и III назначаются схемы и дозы, рекомендованные для детей. При стадиях полового развития по Таннеру IV и V применяются схемы для взрослых.
Эффективность АРТ у детей оценивается по клинико-лабора- торным данным. Лечение считают эффективным, если происходит повышение уровня CD4 более чем на 30% не позже, чем через 6 месяцев, снижается вирусная нагрузка более чем на 1 log10 копий/мл через 4–8 недель, более чем на 3 log10 копий/мл через 16 недель и до неопределяемого уровня через 24 недели. Терапия считается не-
25
эффективнойприпоявленииновыхоппортунистическихинфекций, а также при клинических признаках прогрессирования ВИЧ-ин- фекции. Если на фоне терапии сохраняется вирусная нагрузка выше 1000 копий/мл, то лечение считается неэффективным. При проведении терапии особое внимание уделяют оценке безопасности. Определённые сложности в оценке побочных эффектов обусловлены возможными осложнениями самой ВИЧ-инфекции, наличием оппортунистической или коинфекции, реакцией на сопутствующее лечение.
Таблица 5. Схемы АРТ у детей
Возраст |
Предпочтительные схемы |
Альтернативные схемы |
|
Комбинации 2 НИОТ в сочетании с ННИОТ или ИП |
|||
< 14 дней |
2 НИОТ + NVP |
2 НИОТ |
|
14 дней — 2 года |
2 НИОТ + LPV/r |
|
|
2–3 года |
2 НИОТ + LPV/r |
2 НИОТ + NVP |
|
2 НИОТ + RAL |
|
||
|
|
||
3–6 лет |
2 НИОТ + LPV/r |
2 НИОТ + EFV |
|
2 НИОТ + RAL |
2 НИОТ + FPV/r |
||
|
|||
|
|
2 НИОТ + EFV |
|
|
|
2 НИОТ + DRV/r |
|
6–12 лет |
2 НИОТ + ATV/r |
2 НИОТ + FPV/r |
|
2 НИОТ + RAL |
2 НИОТ + ETR |
||
|
|||
|
|
2 НИОТ + LPV/r |
|
|
|
EVG/COBI/TAF/FTC |
|
|
|
2 НИОТ + EFV |
|
|
|
2 НИОТ + DRV/r |
|
|
|
2 НИОТ + RAL |
|
> 12 лет |
2 НИОТ + DTG |
2 НИОТ + FPV/r |
|
2 НИОТ + ATV/r |
2 НИОТ + ETR |
||
|
|||
|
|
2 НИОТ + LPV/r |
|
|
|
RPV/TDF/FTC |
|
|
|
EVG/COBI/TAF/FTC |
|
|
Комбинации 2 НИОТ |
|
|
< 14 дней |
ZDV + 3TC |
DDI + 3TC |
|
14 дней — 12 лет |
ABC + 3TC |
ZDV + 3TC |
|
Ф-АЗТ + 3TC |
|||
|
|
||
|
TDF + 3TC |
|
|
> 12 лет |
TDF + FTC |
ZDV + 3TC |
|
|
ABC + 3TC |
|
26
Профилактика и лечение оппортунистических инфекций
Различные коинфекции достаточно распространены среди де- тейсВИЧ-инфекцией, иихследуетучитыватьвпроцесселеченияи наблюдения, в том числе при определении сроков лечения и выборе конкретных антиретровирусных препаратов.
Профилактика ко-тримоксазолом рекомендуется у всех де-
тей и подростков с ВИЧ-инфекцией независимо от клинических проявлений и состояния иммунной системы. Приоритет отдаётся детям младше 5 лет независимо от количества CD4 или клинической стадии, а также детям с тяжёлой ВИЧ-инфекцией (стадии 3 или 4) и/илисколичествомCD4 ≤350 клеток/мм3. Согласнороссийским рекомендациям, профилактическая доза ко-тримоксазола назначается всем детям, рождённым ВИЧ-инфицированными матерями, с 4 недель жизни и до исключения инфицирования ВИЧ. У детей с подтверждённойВИЧ-инфекциейпрофилактическийприёмко-три- моксазола продолжается до 12 месяцев жизни, а в дальнейшем — при снижении CD4 допоказателей, соответствующих тяжёломуиммунодефициту (3-я и 4-я иммунные категории).
Основные принципы профилактики и терапии ведущих оппортунистических инфекций у детей с ВИЧ-инфекцией представлены в таблице 6.
Таблица 6. Профилактика и лечение оппортунистических инфекций у детей
Нозология |
Профилактика |
Лечение |
|
|
Амфотерицин В или липидные |
|
|
препараты амфотерицина В; |
Аспергиллёз |
|
препараты резерва: итракона- |
|
|
зол, каспофунгин, ворикона- |
|
|
зол + каспофунгин |
Гепатит В |
Плановая вакцинация |
Интерферон альфа и адефовир |
|
|
|
Гепатит С |
|
Пегилированный интерферон |
|
альфа + рибавирин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амфотерицин В или липидные |
Гистоплазмоз |
|
препараты амфотерицина В; |
|
препараты резерва: итракона- |
|
|
|
|
|
|
зол, кетоконазол |
|
|
|
27
|
|
продолжение табл. 6 |
|
|
|
|
|
Инфекция, вызванная |
|
Этамбутол, азитромицин (кла- |
|
Mycobacterium avium |
|
ритромицин), рифабутин |
|
|
|
|
|
Инфекция, вызванная |
|
Ацикловир; при устойчивости к |
|
вирусом varicella- |
Плановая вакцинация |
||
ацикловиру: фоскарнет |
|||
zoster |
|
|
|
Инфекция, вызванная |
|
Ацикловир; при устойчивости к |
|
вирусами простого |
|
||
|
ацикловиру: фоскарнет |
||
герпеса 1 и 2 |
|
||
|
|
||
|
|
Кандидоз рта и глотки: нистатин, |
|
|
|
клотримазол, флуконазол; пре- |
|
|
|
параты резерва: итраконазол, |
|
|
|
амфотерицин В, кетоконазол |
|
|
|
Кандидоз пищевода: флукона- |
|
|
|
зол, амфотерицин В, каспофун- |
|
|
|
гин; препараты резерва: итрако- |
|
Кандидоз, вызванный |
|
назол, кетоконазол |
|
Не рекомендуется |
Кандидоз влагалища: азолы для |
||
Candida albicans |
|
местного применения, флукона- |
|
|
|
||
|
|
зол |
|
|
|
Диссеминированный кандидоз: |
|
|
|
амфотерицин В или липидные |
|
|
|
препараты амфотерицина В + |
|
|
|
фторцитозин, флуконазол, кас- |
|
|
|
пофунгин; препарат резерва: |
|
|
|
вориконазол |
|
|
|
Амфотерицин В, препараты |
|
Кокцидиоидоз |
|
резерва: флуконазол, итрако- |
|
|
|
назол |
|
Криптококкоз |
|
Амфотерицин В + фторцитозин; |
|
|
препарат резерва: флуконазол |
||
|
|
||
|
|
|
|
Пневмоцистная пнев- |
Ко-тримоксазол |
Ко-тримоксазол |
|
мония |
|
|
28
окончание табл. 6
Дети до 12 месяцев с плохой прибавкой массы тела, лихорадкой, кашлем или контактировавшие с туберкулёзным больным, при исключении диагноза туберкулёза: изониазид 6 месяцев
Туберкулёз Дети старше 12 меНазначается фтизиатром сяцев без признаков активного туберкулёза, не имевшие контакт с туберкулёзным больным: изониазид 10 мг/кг в сутки 6 месяцев Дети, получившие курс лечения туберкулёза:
изониазид 6 месяцев
Цитомегаловирусная |
Ганцикловир; препараты резер- |
инфекция |
ва: фоскарнет, цидофовир |
ПРОФИЛАКТИКА
Основные профилактические мероприятия — ведение здорового образа жизни, отказ от незащищённых половых контактов, а также просветительские мероприятия по борьбе с проституцией, наркоманией, половыми извращениями. Важное значение имеют клинический и серологический контроль за донорами крови (включающий молекулярно-генетические методы для выявления нуклеиновых кислот и определение антител к ВИЧ), использование одноразовых расходных медицинских материалов, контроль за безопасностью систем гемодиализа.
Профилактика распространения ВИЧу детейвключает перинатальную профилактику, т.е. предупреждение инфицирования и развития заболеванияу ребёнка, рождающегосяот ВИЧ-инфицирован- ной матери.
29
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/