6 курс / Иммунология / Kazmirchuk_V_E_Kovalchuk_L_B_Maltsev_D_V_Klinicheskaya_immunologia

тиоцитарной инфильтрации синовиальная оболочка пораженных суставов трансформируется в паннус — особым образом гипертрофированную соединительную ткань, обладающую, по крайне мере, двумя ключевыми свойствами. Во-первых, клетки паннуса лишены чувствительности к кейлонам (естественным ограничителям пролиферации), поэтому последний обладает свойством неуклонно прогрессирующего роста. Причина снижения чувствительности к кейлонам недостаточна ясна. Предполагают, что это происходит из-за частых делений клеток и изменённого микроокружения. Во-вторых, паннус является чрезвычайно агрессивной тканью, поскольку продуцирует высокие концентрации металлопротеиназ и свободных радикалов. Именно эти факторы обуславливают развитие эрозивных изменений при РА. Агрессивные свойства паннуса обусловлены его клеточным составом — в первую очередь макрофагами, активированными ИНФ-γ и МИФ, а также нейтрофилами и фибробластами. Последние начинают продукцию протеолитических ферментов под влиянием провоспалительных цитокинов.

Таким образом, паннус (воспалительная грануляционная ткань) содержит как регуляторные иммунокомпетентные клетки (Т-хелперы 1 типа) и клеткиэффекторы (макрофаги, нейтрофилы), так и обильную сосудистую сеть, способствующую эффективному обновлению его клеточного состава. Когда паннус достигает хряща, то эффективность аутоагрессии существенно возрастает, так как решается проблема относительной изоляции хряща.

Таким образом, постоянно растущий паннус перебрасывается из синовиальной оболочки на хрящ, разрушает и полностью замещает его, заполняя собой всю суставную полость. Это приводит к развитию суставной деформации и анкилоза — итогу иммунопатологического процесса при РА (рис. 53).

Другим патогенетическим звеном при РА является аутоагрессия в виде продукции аутоантител к Fc-фрагментам иммуноглобулинов разных классов. Такие аутоантитела относятся к классу IgG и называются ревматоидным фактором (РФ). Аутосенсибилизация к собственным антителам является следствием высвобождения аутоантигенов их Fc-фрагментов из-за утраты экранирующих молекул. В результате взаимодействия ревматоидного факторами с антителами образуются иммунные комплексы, т.е. к клеточному механизму иммунопатологических реакций при РА присоединяется иммунокомплексный. Важно отметить, что если клеточные реакции протекают преимущественно в пределах суставов, то иммунокомплексные широко реализуются и за их пределами, способствуя генерализации аутоиммунного процесса.

Установлено, что РФ не имеет самостоятельного значения в индукции срыва толерантности при РА, так как введение РФ от больных лиц к здоровым не вызывает развития заболевания у последних. В то же время перенесение аутореактивных Т-лимфоцитов провоцирует развитие симптомов РА у здоровых лиц. Причина высокой частоты сочетания аутосенсибилизации к Fc-фраг- ментам иммуноглобулинов и ревматоидного артрита не ясна. На практике ревматоидный фактор (точнее одну из его фракций, направленную против IgM) определяют в реакции Ваалера-Роуза (диагностический титр 1:32) или путём

латекс-теста.

Рис. 53. Сустав, пораженный иммунопатологическим процессом при РА

На рисунке показано, что из синовиальной оболочки на суставной хрящ нарастает паннус (воспалительная грануляционная ткань), оказывающий агрессивное воздействие на хрящевую ткань. В состав паннуса входят активно пролиферирующие фибробласты, лимфоциты, макрофаги (гистиоциты); здесь происходит интенсивный неоангиогенез за счёт активного размножения эндотелиоцитов.

Наличие РФ — не обязательный признак ревматоидного артрита. В зависимости от наличия или отсутствия РФ различают сероположительные и сероотрицательные формы заболевания. При этом сероположительные формы являются более агрессивными, так как ревматоидный фактор, по видимому, способствует более быстрой генерализации аутоиммунного процесса и развитию висцеропатий. Иногда РА протекает по сероотрицательному варианту, но в последующем трансформируется в сероположительную форму, что расценивается как прогностически неблагоприятный признак. Следует отметить, что РФ может встречаться и при других аутоиммунных заболеваниях, но в меньших концентрациях (т.е. он не патогномоничен для РА). Особенно часто РФ обнаруживается при системной красной волчанке и узелковом периартериите. Также следует помнить, что РФ в низком титре встречается приблизительно у 5% здоровых людей.

Сегодня большее вимание уделяют определению аутоантител к пептидам, содержащим аминокислоту цитруллин (анти-ССР-антитела) как к достоверному лабораторному маркеру при РА. Особенность данной аминокислоты заключается в том, что она не входит в состав естественных белков, а является исключительно промежуточным продуктом метаболизма аминокислот.

Приблизительно у 40% больных с РА имеет место продукция антинуклеарных антител, однако их титры гораздо ниже, нежели при системной кроасной волчанке.

В течении РА условно выделяют 5 фаз, исходя из превалирующих иммунопатологических изменений в суставах (табл.43).

Лабораторная диагностика. При РА необходимо определение ревматоидного фактора, аутоантител к цитруллину, антинуклеарных антител, маркеров воспаления (С-реактивного белка, маннозо-связываютцего протеина и др.), показателей дезорганизации соединительной ткани суставов (серомукоид, сиаловая кислота и др.), а также проведение общего иммунологического обследования.

Лечение. Лечение РА имеет патогенетическую направленность. Применяют средства базисной терапии и противовоспалительные средства (глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты). Первые способствуют приостановке иммунопатологического процесса, предупреждая инвалидизацию больного: ^Вторые способствуют уменьшению болевого синдрома и признаков воспаления в суставах, однако иммунопатологический процесс на фоне их приёма продолжает своё развитие, что приводит к формированию анкилоза, контрактур, суставных деформаций, т.е. инвалидизации. Согласно современному подходу к лечению РА средства базисной терапии должны быть назначены не позднее 3-х месяцев с момента постановки клинического диагноза (табл. 45).

Таблица 45. Препараты базисной терапии РА и способ их применения

(Рекомендации канадских ревматологов, 2000 год с изменениями)

Препараты золота. Лечебный эффект препаратов золота при РА обусловлен ингибирующим влиянием последних на активность нейтрофилов и макрофагов, а также нарушением процессов межклеточной кооперации во время реализации аутоиммунного ответа. Несмотря на высокую эффективность, применение препартов золота достаточно ограничено в связи с частыми тяжелыми осложнениями терапии (гепато— и нефротоксическое действие, кожные высыпания, нейтропения и др.).

Метотрексат. Терапия метотрексатом является золотым стандартом лечения РА. Механизм препарата в дозах, рекомендуемых для применения при РА, связан с угнетением фолат-зависимых ферментов клеток крови, что приводит к противовоспалительному и мягкому иммуносупрессивному действию. Однако в последних исследованиях было показано, что метотрексат осуществляет иммуномодулирующее влияние, состоящее в повышении экспрессии лимфоцитарных генов, кодирующих структуру противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10.

Аминохинолиновые препараты. Традиционно считают, что эффективность аминохинолиновых препаратов при РА обусловлена способностью последних угнетать пролиферацию фибробластов, снижать активность лизосомальных ферментов, уменьшать продукцию ИЛ-1 β и аутоантител. Благодаря последим исследованиям, представления о механизме действия аминохинолиновых препаратов значительно расширились. Оказалось, что плаквенил способен селективно накапливаться в цитоплазме макрофагов и вызывать повышение рН, что приводит к угнетению процессинга аутоантигенов и снижению антигенпрезентирующей активности макрофагов. Кроме того, аминохинолиновые препарты способны усиливать апоптоз активированных лимфоцитов и угнетать процессы ангиогенеза, активно протекающие в паннусе пораженных суставов при РА.

Циклоспорин А. В последнее время получены данные об эффективности при РА циклоспорина А (сандимуна). Препарат обладает иммунодепрессивным действием за счёт блокады эффектов ИЛ-2 в связи с нарушением его синтеза Т-лимфоцитами. В условиях аутоиммунной болезни большинство активированных Т-клеток являются аутореактивными. Известно, что ИЛ-2 используется активированными аутореактивными Т-клетками для ауто— и паракринной регуляции своей пролиферации. Блокада обмена данного цитокина приводит к существенному ослаблению аутоиммунного процесса.

Лефлюномид. Лефлюномид является синтетическим препаратом (дериватом изоксазола). Механизм действия лефлюномида связывают с блокадой фосфорилирования тирозина в цитоплазме Т-лимфоцитов, что приводит к блокированию передачи сигнала от ИЛ-2 внутрь клетки. Благодаря способности ийгибировать дигидро-оротат-дегидрогеназу лефлуномид угнетает синтез пиримидинов de novo, благодаря чему спектр иммунотропной активности препарата существенно расширяется. Синтез пиримидинов de novo особенно активно протекает в активированных лимфоцитах, большинство из которых в условиях аутоиммунной болезни являются аутореактивными. Таким образом, лефлуномид оказывает относительно селективное иммуносупрессивное действие на аутореакгивные иммунокомпетентные клетки. Поскольку обмен пиримидинов, которые, как известно, приимают участие в синтезе нуклеиновых кислот, интенсивно происходит и в активирован-

ных клетках врожденной резистентности, лефлуномид способен оказывать выраженное иммуномодулирующее действие и на это звено аутоиммунного процесса. Результатом такого влияния является снижение продукции ΦΗΟ-α, свободных радикалов и металлопротеиназ, ингибирование хемотаксиса нейтрофилов в ткани пораженных суставов. На неактивные клетки врожденной резистентности, то есть клетки, не задействованные в реализации аутоагрессии, препарат оказывает миимальное влияние, исходя из механизма его действия.

Ингибиторы ΦΗΟ-α. ΦΗΟ-α является одим из мощнейших провоспалительных цитокинов, опосредующих развитие деструктивных изменений в суставах прйФА. Известно, что при взаимодействии указанного цитокина с клетками, содержащимися в очагах воспаления, происходит существенное усиление высвобождения из последних агрессивных металлопротеиназ. Кроме того, ΦΗΟ-α содействует миграции нейтрофилов и макрофагов в синовиальные оболочки пораженных суставов, а также обеспечивает продукцию ими других провоспалительных медиаторов — ИЛ-1 β, ИЛ-6, ГМ-КСФ. Поскольку ΦΗΟ-α является ключевым в регуляции воспаления, блокада эффектов данного цитокина приводит к уменьшению воспалительного процесса в синовиальной оболочке суставов при РА.

Препарат инфликсимаб (ремикейд) создан на основе моноклональных антител к ΦΗΟ-α, связывающих последний с образованием неактивных комплексов, которые в дальнейшем фагоцитируются макрофагами. Кроме того, такие антитела оказывают цитостатический эффект на нейтрофилы и макрофаги, в цитоплазме которых на момент действия препарата происходит синтез данного цитокина. Таким образом, препарат действует преимущественно на агрессивные активированные фагоциты, а на клетки, не задействованные в реализации аутоиммунного процесса (неактивные), оказывает миимальное угнетающее влияние. Указанные особенности обеспечивают относительную селективность действия инфликсимаба. Последние исследования указывают на то, что под влиянием периодических введений инфликсимаба (таблица 45) происходит уменьшение отека и болезненности в пораженных суставах, сокращается срок утренней скованности, снижается уровень С-реактивного белка и сывороточного предшественника амилоида А. При этом уменьшение плазматических концентраций острофазовых протеинов свидетельствует об угнетении воспалительного процесса, который, как известно, непосредственно вызывает развитие деструктивных изменений в суставах при РА. Однако препарат угнетает и эффекты ΦΗΟ-α, которые реализуются как механизмы противоинфекционной защиты, поэтому на фоне его приема инфекции приобретают затяжное течение и хуже поддаются лечению. Такие свойства ограничивают применение инфликсимаба у лиц с иммунодефицитными заболеваниями, проявляющимися хроническим или рецидивирующим инфекционным синдромом.

Более мягким действием на обмен ΦΗΟ-α обладает препарат этанерцепт, содержащий рецепторы к ΦΗΟ-α, комплексированные с Fc-фрагментами IgG. Известно, что в норме рецепторы к ΦΗΟ-α могут отделяться от мембран клеток-носителей и циркулировать в свободном состоянии. При этом установлено, что такие циркулирующие рецепторы приимают участие в регуляции ин-

тенсивности синтеза ΦΗΟ-α. Последние исследования указывают, что высокие концентрации рецепторов к ΦΗΟ-α угнетают активность макрофагов как основных продуцентов данного цитокина. Влияние этанерцепта на механизмы противоинфекционной защиты менее выражены, чем у инфликсимаба.

Ингибиторы ИЛ-Ιβ. Установлено, что при РА концентрация провоспалительного цитокина ИЛ-1 β в синовиальной жидкости пораженных суставов прямо коррелирует с клинической активностью болезни. Согласно последим данным, парентеральное применение рекомбинантного антагониста рецепторов ИЛ-Ιβ п/кж 1 раз в день на протяжении 6-ти месяцев вызывает не только уменьшение клинических и серологических признаков болезни, но и положительную динамику рентгенологических изменений.

Поскольку базисные препараты не всегда дают ощутимый симптоматический эффект, для улучшения качества жизни пациента показано дополнительное использование средств противовоспалительной терапии. Причём стартово отдают предпочтение нестероидным противовоспалительным препаратам, при недостаточной эффективности которых назначают глюкокортикоиды.

§3. Иммунопатогенез, иммунодиагностика и иммунотерапия системной красной волчанки

Системная красная волчанка (СКВ) — аутоиммунное заболевание, связанное с генетически обусловленной несовершенностью иммунорегуляторных механизмов, приводящей к продукции множественных аутоантител к антигенам различных органов и тканей.

Этиология. Этиология заболевания неясна. Предполагают, что определённую роль в развитии СКВ могут играть некоторые РНК-содержащие вирусы, длительно персистирующие в наследственно предрасположенном организме.

Важная роль наследственной предрасположенности в генезе заболевания на данный момент не подлежит сомнению. Показано, что у больных СКВ достоверно чаще, чем в общей популяции встречаются молекулы гистосовместимости HLA-A1, В8, DR2, DR3. Кроме этого, установлено, что наследственно обусловленный дефицит ряда компонентов комплемента (Clq, С2,С4) приводит к развитию симптомов СКВ. Известно, что иммунные комплексы, образующиеся при связывании антител с антигенами, элиминируются (разрушаются) макрофагами печени и селезёнки. При этом они распознаются по фрагментам компонентов комплемента (опсонинам), фиксированным к молекуле иммуноглобулина. Так, макрофаги содержат рецепторы к СЗЬ и Clq компонентам, благодаря чему "вылавливают" циркулирующие иммунные комплексы из кровотока и обезвреживают их. При дефиците белков комплемента нарушается естественный клиренс иммунных комплексов, образующихся практически при любой инфекции. Последние длительно циркулируют в крови, провоцируя развитие аутоповреждения по иммунокомплексному типу. В то же время не у

всех больных с СКВ обнаруживается дефицит белков комплемента, поэтому считают что в генезе заболевания могут лежать и другие иммунные дефекты.

Системной красной волчанкой достоверно чаще болеют женщины. Считают, что женские половые гормоны способствуют развитию иммунопатологического процесса при СКВ. Это подтверждается и тем фактом, что при беременности и непосредственно после родов обычно отмечается обострение заболевания. В то же время андрогены оказывают определённый защитный эффект.

Патогенез. При СКВ происходит иммунизация к аутоантигенам разнообразных органов и тканей. При этом аутоиммунные реакции протекают преимущественно цогтуморальному типу, что сопровождается активацией, пролиферацией и дифференцировкой аутореактивных Т-хелперов 2 типа и аутореактивных В-клеток. Последние по мере созревания трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие разнообразные аутоантитела.

При СКВ определяются аутоантитела как к органным антигенам (противосердечные, противопочечные антитела), так и к отдельным клеткам и форменным элементам (например, к лейкоцитам, гладким мышцам, эритроцитам, тромбоцитам), внутреннему содержимому клеток (антимитохондриальные, антилизосомальные, антинуклеарные антитела) и даже содержимому органелл (например, антитела против ДНК, нуклеопротеина). Таким образом, при СКВ происходит аутоиммунизация на всех уровнях: на органном, клеточном, субклеточном и молекулярном. Предполагают, что сначала реализуется аутоагрессия к поверхностным структурам органов и клеток, по мере разрушения последних — к аутоантигенам органелл, а в конечном итоге — к молекулам, содержащимся в органеллах. Таким образом, при СКВ свойства аутоантигена, по-видимому, не играют существенного значения, поскольку аутоиммунизация возможна практически к любым структурам. Это свидетельствует о том, что при СКВ имеет место весьма глубокое нарушение иммунной толерантности (возможно, самое глубокое из всех известных аутоиммунных заболеваний). Огромное разнообразие аутоантител обуславливает органонеспецифический (генерализованный) характер иммунопатологического процесса. Возникает вопрос: если аутоиммунные реакции при СКВ имеют генерализованный характер, отчего же у конкретного больного определяются лишь отдельные очаги поражения? Дело в том, что иммунная система располагает ограниченными ресурсами, поэтому потребление иммунных факторов, направленных против одних антигенов, приводит к временному ослаблению иммунного ответа против других.

В результате взаимодействия антител со сравнительно мелкими аутоантигенами (макромолекулы, органеллы и даже небольшие клетки) образуется огромное количество иммунных комплексов как циркулирующих в крови, так и депонированных в тканях. Указанные комплексы, "оседая" в тканях и стенках сосудов, провоцируют тем самым развитие иммунопатологической реакции по иммунокомплексному типу (III тип реакций по Джеллу и Кумбсу). В клинике при этом отмечаются проявления васкулитов различной локализации. Если же аутоантитела фиксируются к крупным структурам (например, базальной мембране сосудов), то инициируются собственно аутоиммун-

ные иммунопатологические реакции (точнее — антителозависимая клеточноопосредованная цитотоксичность). Поскольку прибывшие макрофаги и нейтрофилы не в силах фагоцитировать "меченый" антителами крупный объект, они продуцируют факторы агрессии (свободные радикалы, токсические перекиси, протеолитические ферменты) во внеклеточную среду, что способствует деструкции макрообъекта на мелкие фрагменты. Последние либо фагоцитируются, либо связываются с аутоантителами, формируя иммунные комплексы. Для повышения литического потенциала макрофагов требуются Т-хелперы 1 типа. Поэтому, хотя иммунопатологический процесс при СКВ протекает с преимущественной активацией Т-хелперов 2 типа, всё же образуются и оказывают ощутимый вклад Т-клетки 1 типа.

Таким образом, основные иммунопатологические процессы при СКВ укладываются в картину иммунокомплексного и собственно аутоиммунного повреждения. Исключением являются так называемые гематологические кризы СКВ (остро возникшая тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия), которые развиваются по механизму комплемент-опосредованной аутоагрессии (II тип реакций по Джеллу и Кумбсу).

Критерии постановки клинического диагноза. Критерии диагностики СКВ приведены в табл. 46. При этом диагноз считается достоверным при наличии 4-х из ниже перечисленных симптомов.

Таблица 46. Критерии диагностики СКВ

1.Эритема-"бабочка" на лице

2.Дискоидная сыпь

3.Фотосенсибилизация — появление сыпи на участках кожи, которые подверглись солнечному облучению

4.Язвы слизистой ротовой полости и носоглотки

5.Неэрозивные артриты

6.Серозиты (перикардит, плеврит)

7.Нефрит (протеинурия, цилиндрурия)

8.Поражение нервной системы (психоз, судороги)

9.Гематологические нарушения (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения, лимфопения)

10.Иммунологические нарушения (аутоантитела против двуспиральной (нативной) ДНК, анти-Бт-антитела, антифосфолипидные антитела),

11.Наличие антинуклеарных антител

Волчаночные клетки, или LE-клетки (от лат. — lupus erythematosus) — важный, но необязательный диагностический критерий СКВ. Это нейтрофилы, осуществившие захват ядер клеток, к которым фиксированы антинуклеарные антитела. При этом собственное ядро нейтрофила смещается к периферии, а захваченное ядро в виде тёмной массы выполняет практически всю цитоплазму клетки. Другим важным лабораторным критерием является выявление

аутоантител. Теоретически возможно определение огромного множества таких иммуноглобулинов. Однако на практике хорошо себя зарекомендовали тесты, выявляющие антинуклеарные антитела, антитела к двуспиральной ДНК, антифосфолипидные и анти-Бт-антитела. Последние представляют собой антитела к рибонуклеопротеинам (так называемым экстрагируемым ядерным антигенам) и названы в честь больной (Smith), у которой были впервые выявлены.

Определение антифосфолииидных антител проводится как для подтверждения диагноза СКВ, так и с целью установления причины рецидивирующих тромбозов и привычного невынашивания беременности (симптомов так называсмогоантифосфолипидного синдрома). Появление в сыворотке крови антикардиолипидных аутоантител (фракции антифосфолииидных антител) может обусловить возникновение ложноположительной реакции Вассермана. Обнаружение антикардиолипидных антител и ложноположительной реакции Вассермана является важными критерием для постановки диагноза СКВ. Также к фракции антифосфолипидных антител относится так называемый волчаночный антикоагулянт — аутоантитела к антигенам тромбопластина мембран.

Лабораторная диагностика. При СКВ необходимо определение антинуклеарных антител, аутоантител к двухспиральной ДНК (очень специфический метод), аутоантител к экстрагируемым ядерным антигенам, антифосфолипидных антител, а также показано общее иммунологическое обследование (по крайней мере, необходимо определение концентрации компонентов комплемента СЗ и С4, а также исследование сывороточных антител и ЦИК).

Лечение. Для лечения СКВ применяют цитостатики циклофосфамид и азатиоприн, а также глюкокортикоиды. При резких обострениях последние используют в виде пульс-терапии метилпреднизолоном на фоне проводимых эфферентных методов лечения: плазмафереза или иммуносорбции. Эфферентные методы позволяют за короткий срок изъять из кровотока циркулирующие иммунные комплексы и аутореактивные лимфоциты, однако дают непродолжительный клинический эффект.

При СКВ целесообразно применение препаратов иммуноглобулинов для в/в введения, так как антитела этих препаратов обладают блокирующим свойством, защищая распознанные аутоантигены от иммунной агрессии. Кроме этого, введённые иммуноглобулины могут оказывать модулирующее действие на иммунокомпетентные клетки, основанием для чего является наличие Fc-рецепторов на цитолемме последних. Перед в/в введением препаратов иммуноглобулинов следует проанализировать иммунограмму для выявления пациентов, которым противопоказана такая терапия. Речь идет о небольшом количестве больных с наследственным дефектом синтеза IgA, у которых возможны анафилактические реакции на препарат, содержащий иммуноглобулины этого класса.

Основные механизмы положительного клинического эффекта препаратов иммуноглобулинов для в/в введения приведены ниже:

—нейтрализация патологических аутоантител антиидиотипическими антителами;

—снижение продукции собственных антител;

—угнетение провоспалительных цитокинов;