6 курс / Диетология и нутрициология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство
.pdf
Глава 1. Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT |
51 |
не оправдали их ожиданий. Для людей с таким темпераментом со- циальные сообщения о важности самодисциплины/самоконтро-
ля и следования правилам могут быть мощными детерминантами
поведения. Эти послания могут быть дополнительно подкреплены непосредственным социальным окружением индивида (например, семьями и общинами), которое может отличаться в своих ожидани- ях относительно поведения.
Темперамент индивидов с НА может также усиливать неприятие
соматически эффективные сигналы и подрывать доверие к прави- лам, связаннымс принятием решений по уходу за собой. Ощущаемые
состояния аморфны и колеблются, иногда непредсказуемым обра- зом. Например, в любой конкретный день наши энергетические по-
требности изменяются из-за факторов, которые мы не определяем
и не можем полностью знать (например, подпороговые процессы
соматических заболеваний, регулирование температуры, стадия
менструального цикла). Таким образом, прием пищи, который был
полностью достаточным в понедельник, во вторник может сопрово-
ждаться чувством голода, которое проходит только через час. Для
людей с более осторожным темпераментом, боящихся ошибиться,
это крайне тревожно. Нет никакой объективной меры, на которой можнобылобыосновывать то, что мы чувствуем (“Действительно ли
я голоден?”), или соответствующий ответ на эти чувства (“Должен
ли я есть?”). Принятие решений, основанных на чувствах, являет-
ся подавляющим и рискованным. Нестабильные или неуверенные
люди с НА, связанные правилами и настороженно относящиеся
к еде, вынуждены ошибаться, съедая (намного) меньше и делая (на-
много) больше, а не рисковать мгновенными решениями, которые могут быть “неправильными”.
Интероцептивное восприятие
Индивидуальные различия в интероцептивном восприятии могут еще больше затруднить использование чувств для обосно- вания действий. В самых ранних психологических описаниях НА люди представлены как испытывающие трудности в способно- сти воспринимать телесные сигналы (например, лицо становится горячим) и расшифровывать их значение (например, различать
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
52 Глава 1. Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT
эмоции) [ Bruch,1962, 1982]. В то время как исследователи постоян-
но наблюдали трудности в расшифровке чувств (например, плохая интероцептивная осведомленность, алекситимия) у людей с НА, данные о способности воспринимать сигналы тела (т.е. соматиче- ская чувствительность) неоднозначны. Одни исследования пред- полагают гипочувствительность, в то время как другие предпола-
гают, что люди с НА могут быть гиперчувствительными до начала расстройства пищевого поведения. Например, Поллатос (Pollatos)
и его коллеги (2008) обнаружили, что люди с НА менее способ-
ны обнаруживать свое сердцебиение, чем здоровые контрольные группы, и что этот дефицит связан с ИМТ (предполагается, что
это может быть последствием низкого веса). Другие исследовате- ли обнаружили, что у людей с восстановленным весом превосход-
ное распознавание сердцебиения, и сообщили о большей сенсор-
ной и эмоциональной чувствительности (например, у них может
быть преувеличенной реакция испуга как на положительные, так и на отрицательные валентные стимулы, несмотря на ограничен- ное проявление лицевого аффекта) [ Davies, Schmidt, & Tchanturia,
2013; Erdur, Weber, Zimmermann-Viehoff, Rose, & Deter, 2017; Merwin,
Moskovich, et al., 2013].
Взначительном количестве работ указывается и на то, что люди
сНА испытывают страх и презрение к эмоциям и считают, что суще-
ствуют негативные последствия выражения чувств (например, рас-
сматривают эмоции как личную неудачу), например [Davies, Schmidt,
Stahl, & Tchanturia, 2011; Fox, 2009; Harrison, Sullivan, Tchanturia, &
Treasure, 2009; Lavender et al., 2015; Schmidt & Treasure, 2006; Wildes,
Ringham, & Marcus, 2010]. Как гиперчувствительность к соматиче-
ски аффективным сигналам, так и неприятие эмоций могут мотиви-
ровать навязывание правил и структур для ограничения аффекта.
Это может также увеличить подкрепляющее значение голодания, которое непосредственно приглушает сигналы, исходящие от тела.
Гипочувствительность (или аналогичные проблемы, например алекситимия) может потребовать от людей поиска альтернативных
источников информации для руководства действиями (например,
правилами).
Глава 1 . Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT |
53 |
Нейрокогнитивные особенности
Некоторые данные свидетельствуют о том, что люди с НА имеют нейрокогнитивные различия, которые могут затруднять их способ-
ность отклоняться от правил, основанных на обратной связи, и/или
видеть “большую картину”. Например, исследователи сообщают,
что люди с НА испытывают трудности с перемещением когнитивных
или поведенческих установок и с гибким переходом от одной задачи
или стратегии к другой, когда непосредственные обусловливающие последствия больше не поддерживают это действие [Danner et al.,
2012; Roberts, Tchanturia, Stahl, Southgate, & Treasure, 2007; Roberts, Tchanturia, & Treasure, 2010; Tchanturia et al., 2012]. Эта разница на-
блюдается не только у лиц с недостаточным весом, но и у лиц с НА,
имеющих здоровый вес [ Roberts et al., 2007, 2010; Tchanturia et al.,
2012], и их не заболевших сестер [Roberts et al., 2010]. Было также
обнаружено, что люди с НА имеют слабую центральную когерент-
ность и демонстрируют локальное смещение обработки информа- ции [Danner et al., 2012; Lopez et al., 2008]. Эта разница, по-видимому, не так выражена у молодых людей с НА [Lang,Stahl, Espie, Treasure, & Tchanturia, 2014], а это предполагает, что она может быть следствием
НА и указывать на более длительную продолжительность пребыва-
ния внедостаточном весе.
Локальное смещение обработки может поддерживать НА, поощ-
ряя узкий фокус на деталях (например, на подсчете калорий или
небольших изменениях в телесных ощущениях) без учета более ши- рокого контекста. В последние годы наблюдается всплеск интереса к другим нейробиологическим различиям между индивидами с НА, которые могут иметь отношение к ценности стимулов (например,
обработка вознаграждения) или интеграции информации о состо-
янии организма [Kaye, Wierenga, Bailer, Simmons, & Bischoff-Grethe,
2013; Nunn, Frampton, Gordon, & Task, 2008].
Развитие
НАобычно возникает в ключевые периоды развития, такие как пе- риод полового созревания или юношеский возраст. В это время про- исходят не только физические изменения (например, гормональные
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
54 Глава 1. Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT
сдвиги), но и психологические. Люди развивают самосознание,
ипроисходит изменение уровня ответственности или ожиданий.
Вэтом контексте правила могут служить организующим каркасом
среди хаоса и восстанавливать предсказуемость и контроль (вклю- чая контроль над опытом тела и его импульсами [Crisp, 2006]).
Влияние жесткой саморегуляции на жизненные ценности:
ограничение самопознания и социальных связей
Когда решения основаны на жестких правилах, они по определе-
нию нечувствительны к ежедневным (или сиюминутным) измене-
ниям. В результате возникает несоответствие между действиями че-
ловека и потребностями или требованиями ситуации. Если правила
носят карательный (самоограничивающий) или экстремальный
характер, они могут привести к серьезному дефициту питательных веществ, угрожающему жизни, или к другим проблемам в функци- онировании или адаптации. Однако использование жестких пра- вил для определения действий также имеет серьезные последствия
для жизненных ценностей.
Изучение того, кто мы есть, наших предпочтений и мнений (т.е.
самопознание) требует внимания к нашему внутреннему опыту
иэкспериментирования, чтобы обнаружить, что нам нравится или не нравится. Следование жестким правилам, основанным на том, что
является “хорошим” или “правильным”, или на том, что соответству-
ет общепринятым стандартам успеха, мешает познанию самого себя
иосуществлению деятельности, имеющей личный смысл. Среди людей с НА дажесерьезные решения (например, выбор карьеры) мо- гут основываться на воспринимаемых ожиданиях других людей или
общества, а не на личных предпочтениях. В результате люди с НА
могут испытывать недостаток жизненных сил (или хроническую неудовлетворенность) в то же самое время, когда они считают, что
“должны” быть счастливы или удовлетворены.
На социальные связи также может негативно повлиять чрез- мерная зависимость от правил. Социальные ситуации динамичны
и тонки. “Правильный» способ поведения также часто неясен, и мо- жет быть невозможно использовать жесткие правила. Социальные взаимодействия также не развиваются благодаря самодисциплине.
Глава 1. Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT |
55 |
На самом деле они развиваются за счет противоположного: контак- та с чувствами и готовности выражать эти чувства и быть уязвимы-
ми, присутствующими и спонтанными. Люди с НА часто избегают неструктурированных социальных взаимодействий или требуют,
чтобы социальные обмены происходили в высшей степени предска-
зуемым образом (например, отклоняя неожиданные приглашения
иизбегая болтовни). Используя правила, а не эмпатическую на-
стройку, они могут также обнаружить, что не могут понять чувства
идействия других людей, или относиться к другому человеку ос- мысленно. Таким образом, люди с НА могут казаться холодными
иотчужденными и не иметь близких связей с людьми.
Как ACT решает проблему ригидной саморегуляции
ACT помогает людям с НА повернуть вспять угрожающее огра-
ничение и выстроить ценности, а также повысить жизнеспособность через повышение психологической гибкости или способности полно-
стью и без защиты контактировать с настоящим моментом и останав-
ливать проблемное поведение или использовать поведение, которое
было бы эффективным, учитывая ценности индивида и то, что дает
окружающая среда. Клиенты учатся гибко и эффективно реагировать на ситуации (используя свой опыт, а не жесткие правила в качестве
руководства). Лечение начинается с определения обусловливающих
последствий, поддерживающих НА, и в частности с того, как навязы-
вание жестких правил (или карательный сверхконтроль) позволяет
индивиду избежать сиюминутного дискомфорта (например, неопре-
деленности) или избавиться от него. Контекст задается для того, что-
бы индивид соприкоснулся с предельной неосуществимостью теку-
щих моделей поведения и затратами, касающимися жизненных цен-
ностей. Процессы ACT, такие как принятие, разделение, присутствие
в настоящем моменте, селф-контекст, ценности и целенаправленное действие, затем используются, чтобы создать открытую, любопыт- ную позицию по отношению к своим чувствам и повысить готовность
экспериментировать с новым поведением для удовлетворения своих физических и эмоциональных потребностей. Целенаправленные дей-
ствия, связанные с ценностями, повышают смысл жизни и создают
модели деятельности, несовместимые с НА.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
56 Глава 1. Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT
Заглядывая вперед
В главе 2 мы приводим более подробный обзор основанного на ACT лечения лиц с НА. Мы также обсуждаем ориентацию кли-
ентов на АСТ-подход и формирование терапевтического альянса. Создание альянсов может быть более сложным делом для людей с НА (по сравнению с другими популяциями клиентов) из-за их убеждений о последствиях выражения чувств и желания поддержи-
вать ограничения и низкий вес.
ГЛАВА 2
Обзор, ориентация клиентов
на лечение и формирование
терапевтического альянса
<>6=> понимать как вербально опосредованную, карательную
саморегуляцию, при которой действия жестко диктуются правила- ми без учета индивидуальных желаний, потребностей или смягчаю-
щих обстоятельств. ACT разрушает ригидность, которая характерна
для НА, повышая психологическую гибкость (или способность по-
зволять мыслям и чувствам быть такими, какие они есть, и выбирать
действия, основанные на личных ценностях и на том, что дает си-
туация). Люди от жесткого следования правилам переходят к более
гибкому и отзывчивому подходу к заботе о себе и к взаимодействию с окружающим миром.
Терапия на ранней стадии
Лечение начинается с выявления более непосредственных обус- ловливающих последствий, которые поддерживают НА, несмотря на ухудшение здоровья и вред для психики. Затем контекст уста- навливается таким образом, что клиент может обратиться к своему
полному опыту, включая то, как не работают текущие модели по-
ведения и каковы их издержки для личных ценностей. Эта стадия
лечения называется творческой безнадежностью, поскольку она
прокладывает путь для творческого решения проблемы пациента (т.е. для принятия нежелательного внутреннего опыта в качестве альтернативы избеганию и контролю).
Определение творческой безнадежности как “стадии” лечения на самом деле неверно. Скорее всего, терапевт может возвращаться
к этой работе снова и снова на протяжении всего лечения, чтобы
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
58 Глава 2. Обзор, ориентация клиентов на лечение и формирование...
повысить готовность экспериментировать с новым поведением.
В целом цель состоит в том, чтобы усилить обусловливающие по-
следствия, которые в настоящее время не влияют на контроль сти- мулов для поведения клиента, но которые при контакте поддержи-
вали бы более адаптивные репертуары.
Творческая безнадежность может быть трудной и длительной
в лечении НА по ряду причин. Во-первых, это высокая эго-синтон- ность: индивид считает себя желанным и соответствующим своей
“я”-концепции (или тем, кем он хочет быть). Может потребоваться
время, чтобы негативные последствия НА проявились, и их макси-
мальное проявление может быть неизвестно до тех пор, пока инди- вид не прояснит свои личные ценности.
Во-вторых, для выполнения этой работы часто требуется перво-
начальное улучшение питания. Улучшенное питание позволяет кли-
енту расширить свое внимание за пределы еды, чтобы рассмотреть влияние НА на другие сферы жизни. Увеличение объема потребля-
емой пищи также может быть необходимо для того, чтобы клиен- ты имели когнитивные и эмоциональные способности для участия в лечении.
На ранних стадиях лечения терапевту, возможно, придется ис-
пользовать внешние обусловливающие последствия для улучше-
ния питания пациента. Это включает, например, вовлечение семьи в управление временем приема пищи или работу с медицинскими
работниками, требующими восстановления веса для дальнейшего участия во внешкольных мероприятиях или работе (см. главу 5). Затем терапевт может работать с клиентом, чтобы ослабить при-
вязанность к НА, используя экстернализирующие стратегии (или другие вмешательства, которые отличают личность человека от его анорексических мыслей, чувств и поведения). При лучшем питании
и большем различии между собой и НА клиент может быть готов
к более глубокому или честному изучению работоспособности те-
кущих моделей поведения. Этот процесс повторяется по мере того,
как индивиды обретают большую ясность относительно своих лич-
ных ценностей и как следствие более глубокое понимание издержек
и стремление к переменам (см. главу 6).
Глава 2. Обзор, ориентация клиентов на лечение и формирование... 59
Полное вовлечение шести основных
процессов (или функциональных областей)
Лечение продолжается с полным вовлечением шести основных процессов ACT (принятие, разделение, присутствие в настоящем мо-
менте, селф как контекст, ценности и целенаправленное действие),
чтобы обратить вспять тяжелую потерю веса клиента и улучшить
функционирование и адаптивность.
Принятие увеличивает способность индивидуума позволять вну-
тренним переживаниям (мыслям, чувствам, телесным ощущениям)
быть такими, какие они есть, без ненужных попыток изменить их форму, частоту или интенсивность. Интервенции принятия улуч-
шают способность клиентов быть гибкими (отказаться от гнетущей
структуры, которая отрицает их потребности) и идти на риск (под- ходить к ситуациям, которые могут вызвать чувства). Принятие также усиливает самопонимание. Будучи открытыми и восприим-
чивыми к опыту, клиенты с НА смогут узнать о своих желаниях,
потребностях и личных предпочтениях, а также о том, что приносит
глубокий смысл или повышает жизнеспособность (к которой они
тогда свободнее смогут придвигаться).
Разделение уменьшает бесполезную привязанность к содержа-
нию умственной деятельности. В результате такие мысли, как “Ты
должен быть совершенным”, можно рассматривать как мысли, а не как буквальные предписания к действию, и даже самые вызываю-
щие мысли (“Ты — недостойный человек”) можно наблюдать бес-
страстно, уменьшая их влияние на поведение. Менее запутанные
в своей умственной деятельности люди с НА могут также меньше пребывать в своих мыслях (например, анализируя, подсчитывая и планируя) и больше — в мире, который непосредственно им досту- пен. Это повышает эффективность обучения на основе окружающей среды и позволяет разрабатывать и поддерживать более адаптивные репертуары.
Интервенции, которые фокусируются на процессах осознания на-
стоящего момента, помогают людям с НА развить большую способ-
ность гибко реагировать на внутренние и внешние события по мере
их возникновения и быть в настоящем, а не в страшном будущем
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/