6 курс / Диетология и нутрициология / Терапия_принятия_и_ответственности_при_нервной_анорексии_Руководство
.pdf420 ГЛАВА 10 . Ощущение своего селф
Терапевт. Что ж, если хотите, давайте посмотрим, каково это —
делать свободный выбор. Звучит неплохо?
Клиентка. Я попробую.
Терапевт. Тогда начнем. Вы предпочитаете восход или закат? Посмотрите, можете ли вы найти ответ внутри себя,
не основываясь на моем мнении или идее о том, что вам
должно нравиться.
Клиентка. Я не знаю. (Улыбается.) Возможно, я вообще не хочу этого делать! ( Пауза.)
Терапевт. Попробуйте выбирать сердцем или интуицией, а не го-
ловой. Нет неправильных (или правильных!) ответов.
( Пауза.)
Клиентка. Закат...
Терапевт. Это пришло из вашей головы или откуда-то еще?
Клиентка. Вы сказали мне не использовать голову! Так что я этого
и не делала.
Терапевт. Каково это было — выбирать, отдавать предпочтение?
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 2: уменьшить привязанность к ограниченному
концептуализированному селф и сформировать селф-контент
Самоидентификация людей с НА очень сильно зависит от их внешнего вида. Имеется в виду и физическое тело, и другие достиже-
ния, которые можно наблюдать (или видеть) им самим или другим
людям (например, академические или профессиональные достиже-
ния). Они также могут быть чрезмерно идентифицированы с НА и иметь мало других представлений о себе (т.е. идей о том, кто они, кроме расстройства пищевого поведения). Сверхидентификация с этими элементами концептуализированного селф и относитель- ная бедность другого контента увеличивают ощущение угрозы при отказе от жесткого контроля над приемом пищи и восстановления
веса или при экспериментировании с более добрым и мягким под- ходом к управлению собой.
ГЛАВА 10 . Ощущение своего селф 421
Сверхидентификация может быть решена путем: 1) создания кон-
текста, в котором человек может ощущать себя отдельным, отлич- ным и “большим, чем” его представления (или то, что его презентует)
(проиллюстрировано ниже, в сценариях для терапевта и диалоге А);
2) расширения или диверсификации селф-контента. Селф-контент становится многообразным, когда человек с НА открывается опыту и пробует новое, чему потенциально способствуют поведенческие
вызовы (описанные в главе 7). Селф-контент также расширяется по мере того, как клиенты формулируют личные ценности и участву- ют в ориентированной на ценности поведенческой активации (опи- санной в главе 8). Терапевт может намеренно выделить это появляю-
щееся новое содержание, чтобы способствовать более разнообразной
идентификации (“Кажется, вам небезразлично X, и это тоже является частью вас”). Цель состоит в том, чтобы у клиентов было множество
разнообразных “представлений о себе”, но при этом чтобы они легко относились к ним (т.е. не были чрезмерно привязаны к какому-либо
конкретному аспекту “я” или идентификации). Упражнение для рас-
ширения или разнообразия селф-контента представлено в диалоге Б.
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А
“Вы — человек, страдающий нервной анорексией, но не только этим. Есть еще что-то больше в вас... гораздо больше”.
Сценарий для терапевта Б
“Есть человек, которым вы были до НА... и будете после... Это тот же человек, который сейчас здесь”.
Сценарий для терапевта В
“Та часть вас, которая заботится об X [ценности] это не НА. У вас есть и то, и другое, но вы не являетесь ни тем, ни другим”.
Сценарий для терапевта Г
“Когда вы успели превратиться в свое тело (финишную ленту,
золотую медаль и т.д.)? А как насчет всех ваших составляющих, ко-
торые нельзя увидеть?”
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
422 ГЛАВА 10 . Ощущение своего селф
Диалог А (с упражнениями “ Наблюдающее селф”,
сосредоточение на теле)
Терапевт. Похоже, вы уменьшились до своего тела или внешнего
вида... Как вы выглядите для других, ваши успехи... Это так или иначе случается со всеми нами. Мы привязыва- емся к вещам вокруг нас и начинаем путать себя с ними.
На самом деле (опыт показывает) есть вы, которая “боль- ше, чем” что-либо в вас... Это то, что превосходит сиюми-
нутные мысли и чувства или даже тело, которое меняется
и отличается в разные периоды времени... И вы, у кого
“есть” эти вещи... Это тело... Но вы — не они.
Клиентка. Я вроде понимаю, о чем вы, но все это звучит странно.
Терапевт. Можем ли мы что-нибудь сделать, чтобы увидеть, смо-
жем ли мы почувствовать, как это? Вы согласны?
Клиентка. Хм-м-м... Хорошо.
Терапевт. ( Проводит короткое упражнение.) А теперь я хочу предложить вам представить “себя” намного моложе.
“Себя” до того, как вы станете кем-то определенным...
До того, как вы были вынуждены доказывать свою цен- ность.До того как вы стали беспокоиться о том, привле- кательны ли вы или умны... “Себя”, когда вы были сво- боднее в том, чтобы чувствовать себя самой собой. По-
смотрите, можете ли вы взглянуть глазами той, которая моложе вас? Воплотить ту “себя”, которая существует в том моменте? Воплощение отличается от взгляда
на вас. Это взгляд через ваши собственные глаза. Об-
ратите внимание, можете ли вы смотреть глазами, а не смотреть на себя или видеть себя с более отдаленной
перспективы? [Терапевт делает паузу, чтобы дать время
на это.] Получается у вас?
Клиентка. Да.
Терапевт. Можете ли вы посмотреть этими глазами и заметить,
кто и что вокруг вас, о чем вы думаете, что вы чувству- ете, как это ощущается в вашем теле?.. ( Пауза.) Теперь
ГЛАВА 10 . Ощущение своего селф 423
посмотрите, сможете ли вы также заметить, что “вы”,
которое находится за этими глазами, — это та же самая “вы”, которая сейчас здесь. ( Пауза.) И заметьте, кто
ичто сейчас вокруг вас, что вы думаете и чувствуете
икак это ощущается в вашем теле. Та же самая “вы»,
которая может замечать эти вещи сейчас, замечала
идругие вещи тогда. Все это было по-другому, и все же в глубине души, как показывает опыт, это та же самая
“вы”. За этими глазами та же самая “вы”.
Сейчас, я знаю, многое в вас изменилось. Вы через мно-
гое прошли... Вы многое думали и чувствовали, и ваше тело было другим. Ему было и плохо, и хорошо. Его
кормили и морили голодом. И все же, по сути, “вы” за
глазами та же. Вы не изменились. Это неизменно, даже когда ваше тело изменилось. На самом деле ваше тело меняется постоянно, каждую секунду... Клетки реге-
нерируются многократно... Что-то все время меняется внутри вас без вашего ведома. У вас отросли совершен-
но новые волосы. Ваша кожа менялась снова и снова.
Вы потеряли зубы и приобрели новые.
И вы та же самая. Вы всегда были собой. Ваше тело на самом деле менялось каждое мгновение... И все же вы остаетесь собой, не с точки зрения логики, а с точки зре-
ния опыта... Вы за глазами — есть/были той же самой...
Диалог Б (с упражнением “Я есть” )
В этом упражнении терапевт побуждает клиента генерировать
разнообразное содержание в ответ на подсказку “Я есть”. Если кли-
ент застревает, терапевт может предложить открыть другую катего-
рию. Например, если клиент описывает роли (“сын”, “ученик”, “друг” и т.д.), терапевт может предложить характеристики (“душевный”, “сдержанный”). Терапевт может также предложить описания, кото-
рые кажутся противоречащими друг другу, чтобы подчеркнуть, как содержание может меняться в зависимости от ситуации. Например, клиент может быть “сдержанным” в одном контексте и “экспрес- сивным” в другом. Это побуждает клиентов не быть слишком
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
424 ГЛАВА 10 . Ощущение своего селф
привязанными к какому-либо конкретному аспекту селф. Терапевт
также наблюдает вместе с клиентом, что на самом деле он не явля-
ется ни одной из этих частей (он есть “я” в “Я есть”).
Терапевт. Я слышу, что это страшно и даже кажется лишенным смысла: что без НА вы не уверены, что у вас что-то есть. Я думаю, вопрос в том, что вы хотите быть там. Может
быть, в каком-то смысле это выбор. Вы сказали, что це-
ните X. Каково было бы начать это строить... Сделать это частью того, кем вы являетесь или кем вы хотите быть?
( Клиентка участвует в течение нескольких минут, но быстро чувствует себя заблокированной.)
Терапевт. Можем ли мы что-то сделать вместе? Речь идет о гибко- сти разума. Мы можем сделать это вслух или на бумаге,
как вам больше нравится.
Клиентка. Хорошо.
Терапевт. Я хотел бы, чтобы вы закончили это предложение как
можно больше раз. Готовы?
“Я есть...”
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 3; увеличить способность переживать
собственное селф как транси,ендени,ию любого конкретного опыта
Клиенты могут получить пользу от дополнительных вмеша-
тельств, которые способствуют разделению между человеком и его
сиюминутными мыслями и чувствами. Цель состоит в том, чтобы создать иерархическое, а не эквивалентное отношение (такое, что-
бы человек ощущал себя “большим, чем” любая мысль/чувство,
которое у него может быть). В результате все переживания могут быть удержаны (или разрешены), включая нежелательные мысли/ чувства. Метафоры, помогающие такому отношению, приводятся в следующих сценариях для терапевта.
Ощущение селф как трансцендентного, выходящего за пределы сиюминутных переживаний также может быть усилено приняти- ем языковых правил, которые явно идентифицируют наблюдате- ля, например, сообщая: “Я замечаю X (например, чувство гнева)”,
ГЛАВА 10 . Ощущение своего селф 425
а не “Я — X (например, злой)”. Вмешательства могут также вклю- чать соответствующие медитации, такие как “Медитация на гору”
[ Kabat-Zinn, 1994, р. 135].
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта А (с метафорой
“Гости втвоем доме”)
“Эти чувства подобны гостям в вашем доме... Гости приходят
иуходят... { Пауза.) Может быть, кто-то из них останется на некото-
рое время... положит свои ноги на стол... (Даже если вы не хотите,
чтобы они остались... Вы не можете заставить их уйти. На самом деле, чем больше вы настаиваете, тем комфортнее им становится.)”
“Гости — это не дом. Они просто гости. Интересно, чувствуете ли вы, что их присутствие не влияет на целостность вашего дома?..
{ Долгая пауза.) Это “вы” остается нетронутым... так как гости при- ходят и уходят”.
Сценарий для терапевта Б (с метафорой “Облака в небе”)
“Можете ли вы представить себе небо? Представьте, что оно расширяется во всех направлениях, может быть красивого голубо-
го цвета? Облака уже могут быть там или только образовываться.
Облака разных форм, размеров и цветов. Некоторые облака — тем- ные и грозовые и могут находиться там дольше, чем нам хотелось бы. Иногда мы можем сопротивляться этим облакам, сопротивлять- ся дождю (замечая также, что сопротивление не меняет того, идет
ли дождь)”.
“Ясно, пасмурно или ненастно... Небо за облаками (которое дер-
жит облака) такое же. { Долгая пауза.) По мере того как меняется
погода, когда появляются и исчезают облака, небо за облаками оста-
ется нетронутым... Небо — фон для меняющейся погоды”.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 4: попрактиковать гибкое восприятие перспективы
Людям с НА сложно отличить свою точку зрения от точки зрения других людей. Поэтому они могут сообщить, что не знают, действи- тельно ли они испытывают то или иное чувство или воспринимают
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
426 ГЛАВА 10 . Ощущение своего селф
чувства других людей. Они также могут предположить, что другие
люди разделяют их суждения и критику. В результате мир может
казаться опасным и отвергающим. Сложность различения своей и чужих точек зрения может также усложнить понимание клиента-
ми того, как их действия (например, серьезная потеря веса) влияют на других людей (например, на семью).
Люди с НА также могут испытывать трудности в понимании сво-
ей точки зрения в другое время и в другом месте. Это может повли- ять на их способность оценивать влияние ситуационных факторов на свое поведение или чувствовать сострадание к себе.
Терапевт помогает клиенту развить навыки гибкого восприятия пер-
спективы. Это достигается путем многократного задавания вопросов,
которые требуют от клиента рассмотреть собственную точку зрения или точку зрения других, а также то, как они могут отличаться друг от друга в разноевремя и в разных ситуациях. Ниже приведены приме-
ры подсказок и диалога во время сессии. В некоторых случаях гибкое
восприятие перспективы может быть сформировано в контексте мень- шей эмоциональной валентности; например, клиент воображает, что ситуация не является релевантной сама по себе, или делает ее менее релевантной (например, воображает, что тот же сценарий происходит с другим человеком или с гораздо более молодой версией себя).
НА ПРАКТИКЕ
Сценарий для терапевта
На занятии предлагается попрактиковаться в восприятии пер- спективы.
Что вы сейчас чувствуете? Что вы тогда чувствовали?
Как может кто-то чувствовать себя в такой ситуации? А как на-
счет этой ситуации?
Как вы думаете, что она тогда чувствовала? А что сейчас?
Как вы думаете, что может способствовать тому, как вы (или
она) себя чувствуете? Как X может повлиять на то, как вы себя чувствуете в этой ситуации?
Вы думаете и чувствуете X, а что она может думать и чувст-
вовать?
ГЛАВА 10 . Ощущение своего селф 427
Диалог А
Клиентка. Я уверена, что она думала, что я — жирная свинья...
Терапевт. Это ваши мысли и чувства... не так ли?.. Можете ли вы
смотреть не своими глазами, а ее? Можете ли вы пред- ставить, что она переживала в тот момент?
Диалог Б
Клиентка. Вчера вечером мы с мамой поссорились... Она была та-
кой злой! Она сказала, что я не могу остаться ночевать
у подруги, и мы просто начали конфликтовать... В итоге
она вышла из моей комнаты посреди спора. Терапевт. Как вы себя при этом чувствовали?
Клиентка. Мне стало грустно... Как будто меня снова оставили в стороне от того, что делают мои друзья. Просто меня так раздражает, что мама меня не отпускает. Я так зла на нее.
Терапевт. Да, я понимаю, почему вы чувствуете грусть и раздра-
жение. Я знаю, как важны для вас ваши друзья. Как ду-
маете, что происходило с вашей мамой в тот момент? Что она чувствовала?
Клиентка. Я не знаю. Она просто хочет сделать мою жизнь невы- носимой... Ну, она сказала, что я не буду есть, если оста- нусь там... Я думаю, поэтому тоже.
Терапевт. Как вы думаете, что она тогда чувствовала? Можете ли вы на мгновение взглянуть мамиными глазами?.. И ка- ково это было бы — быть ею?..
Клиентка. Я думаю, она была напугана... Она не хочет, чтобы
я снова оказалась в больнице.
Терапевт. Она очень любит вас.
Клиентка. Да, и я знаю, что вызывала у нее беспокойство. Я увере- на, что она чувствует отчаяние, пытаясь помешать мне
снова пойти по этой дороге... На самом деле она все же не может решать.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
428 ГЛАВА 10 |
. Ощущение своего селф |
Терапевт. |
Ага. |
Клиентка. |
И может быть, она чувствует себя беспомощной. |
|
Я не знаю... |
Терапевт. |
Это должно быть сложно. Это тяжело с обеих сторон... |
КЛИНИЧЕСКАЯ ЦЕЛЬ 5; помочь клиентам впрактике самосострадания
Способность клиента взглянуть на себя со стороны в другое вре-
мя или в другом месте или увидеть себя глазами другого человека
(а не своими собственными) позволяет ему испытывать большее
сострадание к самому себе. В результате клиенты страдают меньше
имогут выбрать более мягкий способ регулирования себя и своего поведения. Работа с самосостраданием является чрезвычайно слож-
ной задачей для людей с нервной анорексией, но она также очень важна. Ниже мы приводим сценарий для терапевта для упражнения, которое помогает клиенту представить более молодую версию себя
ивыбрать сострадательный, а не карательный подход. Затем следует краткий диалог, который подчеркивает формирование сострадания к себе в тот момент, когда появляется возможность сделать это во время сессии.
Сценарий для терапевта (с упражнением “Ты моложе”)
“Я предлагаю вам представить более молодую версию себя. Посмотрите, действительно ли вы можете видеть ее? Представьте,
во что она одета и как ее волосы падают на лицо... как она двигается в этом мире.
Представьте, что вы разговариваете с этой младшей версией себя так же, как сейчас разговариваете с самой собой. Представьте себе,
что вы говорите этой девушке «Ты этого не заслуживаешь», и пред-
ставьте, что вы можете заметить в ее глазах, когда она это услышит.
{ Пауза.) Обратите внимание, сможете ли вы почувствовать в этот момент, что эта девушка — вы? Что ее боль — это ваша боль?”
“Можете ли вы представить себе, что выбираете доброту по отно-
шению к ней. Как выбор, не как чувство и вне зависимости от того,
заслужила ли она это или что-то в этом роде. Просто потому, что
ГЛАВА 10 . Ощущение своего селф 429
она — человек и обладает врожденной ценностью. Просто потому,
что именно так вы решаете относиться к людям и к ней. (Клиентов
сдетьми можно попросить вообразить, что они разговаривают со
своим ребенком таким образом или что их ребенок разговаривает
ссобой так, чтобы развить самосострадание)”.
Диалог В
Клиентка. Я просто такой дерьмовый человек. Почему я продол-
жаю делать ошибки?
Терапевт. Я понимаю, что ваш ум говорит вам, что вы плохой
человек. Он довольно часто это говорит. Этот вопрос
“Почему?..” Зачем я все это делаю? Это тоже знакомо.
{Пауза.) Можете ли вы прямо сейчас, в этот момент, по-
зволить себе немного доброты или сострадания?.. Вы
можете вспомнить что-то или кого-то, к кому испыты- ваете глубокое сострадание и теплоту?.. { Долгая пауза.) И представьте, что отдаете это себе. Может быть, вы
могли бы позволить своей руке коснуться вашего серд- ца и закрыть глаза? Позвольте немного тепла, немного
доброты... { Терапевт прикладывает руку к сердцу, за-
крыв глаза.)
Заглядывая вперед
В заключительной главе мы кратко рассматриваем вопросы,
связанные с прогрессом лечения и его прекращением. Мы также приводим некоторые умозаключения для терапевта, работающего
снервной анорексией, в том числе рекомендации по распознаванию
утерапевта психологической негибкости.
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/