![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
5 курс / Хирургия детская / ОСОБЕННОСТИ_ОПЕРАТИВНОГО_ЛЕЧЕНИЯ_ПОВРЕЖДЕНИЙ_И_ПОРОКОВ_РАЗВИТИЯ
.pdf![](/html/65070/203/html_erXyJiDiFF.oRuV/htmlconvd-hKosKb81x1.jpg)
Рис. 79. Больной Артем, 15 лет. Посттравматический ложный сустав средней трети ключицы
Рис. 80. Больной Артем, 15 лет. Внешний вид пациента: правое надплечье укорочено, в области правой ключицы деформация
81
![](/html/65070/203/html_erXyJiDiFF.oRuV/htmlconvd-hKosKb82x1.jpg)
Рис. 81. Артем, 15 лет. Интраоперационная картина зоны ложного сустава правой ключицы
Рис. 82. Больной Артем, 15 лет. Вид операционной раны: костный дефект ключицы после резекции зоны ложного сустава
82
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_erXyJiDiFF.oRuV/htmlconvd-hKosKb83x1.jpg)
Рис. 83. Артем, 15 лет. Костный дефект замещен аутотрансплантатом (фрагмент ребра)
Рис. 84. Больной Артем, 15 лет. Остеосинтез моделированной пластиной после резекции ложного сустава и костной аутопластики дефекта
83
![](/html/65070/203/html_erXyJiDiFF.oRuV/htmlconvd-hKosKb84x1.jpg)
Рис. 85. Больной Артем, 15 лет. Контрольная рентгенограмма через 1 год, анатомия ключицы восстановлена
Другой клинический пример описывает случай перелома фиксатора - спицы с вторичным смещением отломков.
Больной Игорь, 7 лет, оперирован по поводу перелома средней трети правой ключицы со смещением отломков – произведена открытая репозиция отломков ключицы, внутрикостный металлоостеосинтез спицей Киршнера.
Через 1,5 месяца после хирургического вмешательства ребенок был госпитализирован повторно с диагнозом: закрытый повторный перелом правой ключицы со смещением отломков, на фоне нестабильности (перелом) металлоконструкции (рис. 86). Произведена повторная операция - удаление несостоятельной конструкции, репозиция отломков и их внутрикостная фиксация спицей. Через семь месяцев после второй операции ребенок вновь получает перелом средней трети правой ключицы со смещением отломков.
В группе больных, оперированных с использованием накостного моделированного металлоостеосинтеза данный вид осложнений - нестабильность фиксации отломков, отмечен только у двоих пациентов, что обусловлено нарушением техники накостного металлоостеосинтеза в виде неправильного расположения фиксатора на кости. В указанных случаях на линию перелома ключицы проецировалось отверстие пластины под винт, что является менее прочным местом фиксатора, которое должно располагаться над отломком. Деформация фиксатора сопровождалась вторичным смещением отломков и формированием деформации ключицы.
84
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_erXyJiDiFF.oRuV/htmlconvd-hKosKb85x1.jpg)
Рис. 86. Больной Игорь, 7 лет. Повторный перелом ключицы: определяется перелом спицы Киршнера и смещение костных отломков
Клинический пример
Больной Евгений, 15 лет, госпитализирован в детское травматологическое отделение с диагнозом закрытый оскольчатый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков (рис. 87). При поступлении оперирован - открытая репозиция накостный моделированный металлостеосинтез (рис. 88). В данном случае имела место погрешность в технике хирургического вмешательства, а именно расположении пластины, то есть над зоной перелома располагалось отверстие в пластине под винт, что является слабым местом конструкции, кроме того, пластина имела короткое плечо на акромиальном отломке ключицы (рис. 89). Указанные технические погрешности в хирургической технике привели к несостоятельности металлконструкции, деформации минипластины, выходу винтов и вторичному смещению костных отломков ключицы через 8 недель после операции. Отмечено замедленное сращение перелома (рис. 90). Через 16 недель после операции отмечено сращение перелома ключицы.
85
![](/html/65070/203/html_erXyJiDiFF.oRuV/htmlconvd-hKosKb86x1.jpg)
Рис. 87. Евгений, 15 лет. Рентгенограмма левой ключицы при поступлении: оскольчатый перелом средней трети ключицы со смещением отломков
2
1
Рис. 88. Больной Евгений, 15 лет. Интраоперационная картина после установки металлоконструкции: 1 - линия перелома, 2 - отверстие под винт, расположенное над линией перелома
86
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_erXyJiDiFF.oRuV/htmlconvd-hKosKb87x1.jpg)
Рис. 89. Больной Евгений, 15 лет. Интраоперационная рентогенограмма поврежденной ключицы после репозиции отломков и металлоостеосинтеза
Рис. 90. Больной Евгений, 15 лет. Контрольная рентгенография левой ключицы через 8 недель после операции: несостоятельность металлоконструкции, выход винтов, деформация пластины и вторичное смещение отломков
Указанные технические погрешности допущены на этапе освоения методики и при их исключении нестабильности фиксации отломков ключицы не отмечено.
Нарушение процессов сращения - второй по частоте вид осложнений - отмечен в 25 % случаях, причем все эти пациенты оперированы с проведением внутрикостного металлоостеосинтеза (рентгенологически сращение перелома
87
наступало более чем через 14 недель после операции), при этом, рентгенологически нестабильности фиксации отломков не выявлено. В группе накостного моделированного металлоостеосинтеза данный вид осложнений не отмечен.
Воспалительное осложнение отмечено у одного пациента в группе внутрикостного металлоостеосинтеза. Лечение данного осложнения заключалось в удалении фиксатора, санации воспалительного очага. В группе больных, оперированных способом накостного моделированного металлоостеосинтеза воспалительных осложнений не было.
Нейрососудистые нарушения возникли в одном случае в группе хирургического лечения с применением накостного моделированного металлоостеосинтеза. Отмечен редкий случай в клинической практике формирования аневризмы подключичной артерии.
Клинический пример
Больная Настя, 11 лет, госпитализирована в детское травматологическое отделение с диагнозом: закрытый перелом правой ключицы в средней трети со смещением отломков (рис. 91).
В анамнезе у ребенка указан факт консервативного лечения по поводу перелома средней трети правой ключицы два года назад. Клиники повреждения подключичных сосудов на момент поступления не выявлено. Пациентка оперирована - открытая репозиция накостный металлоостеосинтез. В процессе хирургического вмешательства осложнений не отмечено (рис. 92, 93). При госпитализации для удаления металлоконструкции, в надключичной ямке отмечено наличие опухолевидного образования размером 2,0x1,5 см (рис. 94), при пальпации мягко-эластичное, безболезненное. Пальпаторно и аускальтативно пульсации и сосудистых шумов в проекции опухолевидного образования не выявлено. По данным ультразвукового исследования в мягких тканях в правой надключичной области между подключичной и сонной артериями лоцируется дополнительное образование 3,3х1,7 см, эхогенное, неоднородное, с единичными артериальными сосудами, контур образования четкий, ровный.
Во время операции ревизии надключичной ямки выявлена аневризма подключичной артерии, сообщение аневризмы и сосуда было закрыто тромбом. Дефект в стенке артерии размером 0,3х0,5 см ушит.
88
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_erXyJiDiFF.oRuV/htmlconvd-hKosKb89x1.jpg)
Рис. 91. Больная Настя, 11 лет. Рентгенограмма правой ключицы при поступлении: перелом в средней трети со смещением отломков
Рис. 92. Больная Настя, 11 лет. Вид операционной раны, признаков сосудистых осложнений нет
89
![](/html/65070/203/html_erXyJiDiFF.oRuV/htmlconvd-hKosKb90x1.jpg)
Рис. 93. Больная Настя, 11 лет. Интраоперационная рентгенограмма правой ключицы после репозиции отломков и накостного моделированного металлоостеосинтеза
1
Рис. 94. Больная Настя, 11 лет. Внешний вид пациентки. Опухолевидное образование в правой надключичной ямке :
1 - посттравматическая аневризма подключичной артерии
90
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/