5 курс / Хирургия детская / Моска. Глава 4_перевод

параллельными (голубая и зелѐная линии) после их разворота вокруг центральной большеберцовой оси (зелѐная линия).

D и E. В данном случае величина деротации составила 45º. Косая линия остеотомии малоберцовой кости обеспечивает контакт между фрагментами (жѐлтые круги), что, наряду с поднадкостничным выделением малоберцовой кости, создаѐт условия для быстрой консолидации даже при такой значительной коррекции. Остеотомия малоберцовой кости в косой корональной проекции будет либо препятствовать ротации либо приведѐт к разобщению малоберцовых фрагментов

Рис. 4-12. При вальгизирующей или варизирующей остеотомии малоберцовую кость следует пересекать в косой корональной плоскости А. На этой переднезадней рентгенограмме голени подростка с ахондроплазией точка

ротации и ангуляции (CORA) проецируется на большеберцовую кость, которая является зоной коррекции варусной деформации. Остеотомия малоберцовой кости была выполнена в косой корональной плоскости В. Остеотомия малоберцовой кости позволяет осуществить коррекцию деформации

большеберцовой кости во фронтальной (корональной) плоскости в точке ротации и ангуляции (CORA) (прямая зелѐная линия). Малоберцовые фрагменты скользят один позади другого С. Рентгенограмма в боковой проекции до коррекции. Определены зона и направление

остеотомии малоберцовой кости.

D. Остеотомия малоберцовой кости позволяет осуществить коррекцию большеберцовой кости в корональной плоскости в точке ротации и ангуляции (CORA) (без изменений прямой зелѐной линии). Малоберцовые фрагменты скользят один позади другого.

качестве консолидации и количестве осложнений при использовании замороженных аллотрансплантатов из надѐжного костного банка и аутотрансплантатов гребня подвздошной кости нет. Затраты на закупку аллотрансплантата и стоимость хирургического этапа по взятию аутотрансплантата сопоставимы. Использование аллокости уменьшает время операции и исключает необходимость дополнительного вмешательства в зоне, которая ассоциируется с выраженным болевым синдромом. И наконец, аутотрансплантат у детей и подростков только бикортикальный, в то время как аллотрансплантат имеет три кортикальных слоя и, таким образом, обладает бóльшей структурной жѐсткостью, что позволяет выдерживать значительную импакцию в зоне остеотомии.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 22 Принципы перемещения сухожилий заключаются в следующем:

Наилучший мышечный баланс достигается тогда, когда все мышцы, пересекающие сустав имеют нормальную силу. Другим оптимальным сценарием для достижения мышечного баланса является ситуация, когда все мышцы, пересекающие сустав равномерно ослаблены или отсутствуют. Третий и наиболее неблагоприятный сценарий имеет место, когда сустав пересекают как сильные, так и слабые мышцы. Такой мышечный дисбаланс приводит к формированию деформаций. Третий вариант обычно встречается при нейрогенных деформациях стопы. Во время коррекции деформации важно восстановить мышечное равновесие, иначе наступит рецидив. Восстановление сухожильно-

мышечного баланса — это одновременно наука и искусство. Внимательное соблюдение следующих принципов поможет добиться хорошего результата хирургического лечения.

Рис. 4-15. При истинно деротирующей остеотомии пластина фиксируется дистально двумя винтами, а затем удаляется. Остеотомия выполняется перпендикулярно оси диафиза, пластина повторно фиксируется на дистальном фрагменте и после деротации крепится тремя винтами к диафизу. Если остеотомия не будет выполнена перпендикулярно оси диафиза, то ротация дистального фрагмента приведѐт к появлению нежелательного сгибательного, разгибательного, варусного или вальгусного компонентов или их комбинации

1. Перемещайте нужное сухожилие в нужное место с необходимым натяжением.

Правильно выбранная сухожильно-мышечная единица должна быть синфазной, обладать достаточной силой и использоваться однократно. Транспозиция сухожилия основывается на допущении, что приложение мышечной силы в исходном месте прикрепления больше не потребуется, а само перемещение необратимо. Мышца должна быть нормальной или близкой к нормальной по силе, поскольку в большинстве случаев изменение вектора и длины рычага обусловливает снижение силы перемещѐнной мышцы. Мы не можем знать наверняка, изменится ли фаза активности мышцы в цикле ходьбы с учѐтом места еѐ прикрепления. Не существует, например, достоверного подтверждения того, что задняя большеберцовая мышца после еѐ перемещения на тыл стопы (процедура, которая выполняется с целью замещения функции передней большеберцовой мышцы) станет мышцей фазы переноса, а не опоры. Здесь можно добиться лишь эффекта тенодеза, которого, в ряде случаев будет достаточно. Тем не менее, необходимо придерживаться принципа синфазности при транспозиции мышц (рис. 4-18).

Рис. 4-16. А и В. При закрытоугольной и деротирующей остеотомии первый распил (черная линия) должен быть выполнен дистально проходить параллельно голеностопному суставу (чѐрная пунктирная линия). Второй распил (зелѐная линия)

должен проходить через диафизарный фрагмент перпендикулярно оси диафиза (голубая линия), в противном случае ротация приведѐт к появлению нежелательного сгибательного, разгибательного, варусного, вальгусного компонентов или их комбинации. Взаимоперекрещивающиеся спицы проводятся регтроградно до (не через) уровня планируемой остеотомии прежде чем она будет выполнена. Это позволяет контролировать дистальный фрагмент (см.

Лечебный принцип № 20-3, рис. 4-14, эта глава). Голубая линия показывает ось

большеберцовой кости и ось ротации. C и D. Если проксимальный распил (зелѐная линия) не будет перпендикулярен диафизу, то ось вращения будет перпендикулярна распилу (голубая линия) и ротация дистального фрагмента приведѐт к появлению нежелательного компонента деформации: разгибательно-варусного с внутренней ротацией или сгибательно-вальгусного с наружной ротацией. Чѐрная пунктирная линия показывает первый (дистальный) распил в аппозиции ко второму распилу

(зелѐная линия)

Рис. 4-17. Трикортикальный аллотрансплантат из гребня подвздошной кости является оптимальным костнопластическим материалом при коррекции структурных деформаций стопы у детей и подростков

Выбор правильного места для транспозиции сухожилия основывается на нескольких принципах: сухожилие должно пересекать ось движения сустава (в большинстве случаев имеется в виду подтаранный сустав); должны присутствовать и иметь достаточную силу все остальные мышцы агонисты и антагонисты, пересекающие сустав; должна присутствовать якорная структура (еѐ роль может играть кость или сухожилие слабой или нефункционирующей мышцы); перемещаемое сухожилие должно достигать требуемого места по кратчайшему пути без огибания структур и дополнительного снижения натяжения (по возможности прямой вектор).

Необходимое натяжение – вопрос не столько науки, сколько искусства. Натяжение задаѐтся статически на основании предположения о том, что новая форма обеспечит желаемую функцию, наподобие того, как кукловод натягивает нити, управляя марионетками. Стопа и голеностопный сустав удерживаются в лѐгкой гиперкорреции при фиксации сухожилия с соответствующим натяжением.

2.Транспозиция сухожилий не обеспечивает коррекции структурных деформаций.

Ребалансирующие сухожильно-мышечные вмешательства позволяют осуществить коррекцию динамических деформаций и, с высокой вероятностью, будут способствовать предотвращению или замедлению развития структурных деформаций (см. лечебный принцип № 6, эта глава). Уравновешенные мышцы также будут поддерживать достигнутую коррекцию, но при прогрессирующих нейромышечных заболеваниях, повидимому, лишь на некоторое время (см. Лечебный принцип № 7, эта глава). Важно понимать, что ребалансирующее вмешательство без одновременной коррекции структурной деформации формирует структурную деформацию с хорошим мышечным балансом, а это совсем не то, к чему нужно стремиться (см. Лечебный принцип № 15-2,

эта глава).

3.Транспозиция сухожилий учитывает характер имеющегося и предполагаемого мышечного дисбаланса.

Важно понимать, чем обусловлено имеющееся состояние. Дифференциальная диагностика между не прогрессирующими и прогрессирующими неврологическими заболеваниями позволяет использовать те или иные особенности при транспозиции сухожилий и релизов, несмотря на то, что увеличение деформации на фоне мышечного дисбаланса редко поддаѐтся прогнозированию. Восстанавливайте баланс мышц и делайте всѐ от вас зависящее для последующего планирования.

Рис. 4-18. Таблица, отображающая время мышечной активности в течение цикла ходьбы. Передняя большеберцовая мышца сокращается в фазу переноса и в момент соударения пятки с поверхностью. Сокращение задней большеберцовой мышцы происходит в опорную фазу. Не существует достоверных данных указывающих на то, что транспозиция сухожилия меняет фазу активности его мышцы

4.Транспозиция сухожилий представляет собой гораздо более сложную задачу при реконструкциях с сохранением сустава.

Несмотря на это, задача должна быть решена. Транспозиция сухожилий в обход подтаранного сустава не имеет смысла при подтаранном или трѐхсуставоном артродезе, поскольку инверсионные и эверсионные движения утрачиваются. Амортизирующая функция стопы после таких вмешательств также утрачивается, поэтому их следует избегать (см. Лечебный принцип № 13, эта глава).

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 23

Важно осуществлять коррекцию отдельных компонентов сложной деформации стопы/ голеностопного сустава в правильной последовательности.

В некоторых случаях все компоненты устраняются последовательно в течение одной хирургической сессии, но иногда требуется несколько последовательных вмешательств

(рис. 4-19).

1.Каво-варусная деформация

В первую очередь устраняйте деформацию переднего отдела, а только потом заднего. Ригидная пронация переднего отдела (с подошвенным сгибанием 1-го луча) появляется раньше ригидной инверсии заднего отдела, которая оценивается блоктестом Коулмана (Coleman block-test). Если устранить деформацию переднего отдела стопы до формирования ригидной деформации заднего, то вмешательство на последнем не потребуется. Если же деформация заднего отдела приобрела ригидный характер, то коррекцию следует также начинать с устранения деформации переднего отдела, которая чаще всего выражена гораздо больше. Неполное устранение деформации переднего отдела стопы приводит к необходимости скорее компенсирующей, нежели основной коррекции заднего отдела.

2.Эквино-каво-варусная деформация

Сначала устраняйте кавусный, а затем эквинусный компонент деформации в два этапа не сильно разнесѐнных во времени. Этого принципа следует придерживаться при устранении приобретѐнной деформации, однако он справедлив и в некоторых случаях врождѐнной косолапости. Такой подход обоснован наличием большого количества стянутых тканей в соответствующих зонах. В таком стянутом состоянии при кавусной или каво-варусной деформации могут находиться кожа подошвенной поверхности, подошвенная фасция, короткие сгибатели пальцев, наиболее поверхностное мышечное брюшко мышцы отводящей большой палец, задние большеберцовые сосудисто-нервные структуры, длинная подошвенная связка, сухожилие задней большеберцовой мышцы и капсулы суставов среднего отдела стопы. Приобретѐнная эквинусная деформация характеризуется наличием одной значительно укороченной структуры – ахиллова сухожилия. При кавусной деформации единственными структурами среднего отдела стопы, в отношении которых легко может быть выполнен хирургический релиз, являются подошвенная фасция, короткие сгибатели пальцев, мышца, отводящая большой палец, сухожилие задней большеберцовой мышцы и подошвенная часть капсулы таранноладьевидного сустава. При отсроченном удлинении пяточного сухожилия в течение 2 – 3 недель, другие контрагированные подошвенные мягкие ткани могут быть растянуты посредством тыльного сгибания относительно пяточной кости, которая будет удерживаться в своѐм положении за счѐт ахиллова сухожилия. После того, как подошвенные структуры будут растянуты, ахиллово сухожилие можно удлинять с меньшим риском трансформации эквино-кавусной деформации в пяточно-кавусную.

Исключением из этого правила является врождѐнная эквино-каво-варусная деформация, то есть врождѐнная косолапость. Кавусный и эквинусный компоненты здесь могут быть устранены одновременно, поскольку состояние характеризуется наличием большого количества как задних, так и подошвенных стянутых мягких тканей.

3.Плано-вальгусная деформация

Сначала устраняйте деформацию заднего отдела стопы, а затем переднего. В отличие от каво-варусной деформации, структурные изменения заднего отдела стопы при плоскостопии формируются раньше структурных изменений переднего отдела. После коррекции заднего отдела стопы посредством удлиняющей остеотомии пяточной кости, интраоперационно оценивается ротация переднего отдела. В большинстве случаев, особенно у детей раннего возраста и подростков, происходит спонтанная коррекция супинации переднего отдела после устранения деформации заднего. Плоскость головок плюсневых костей лежит перпендикулярно оси заднего отдела и большеберцовой кости. Если же плоскость головок плюсневых костей, после устранения деформации заднего отдела стопы, супинирована по отношению к оси заднего отдела и большеберцовой кости, то для коррекции вторичной структурной деформации требуется выполнение сгибательной остеотомии медиальной клиновидной кости. Величина подошвенного сгибания оценивается после полной коррекции заднего отдела стопы.

Рис. 4-19. А. При каво-варусной деформации устраняйте пронацию переднего отдела стопы (жѐлтый овал) до коррекции варусного положения заднего отдела В. При приобретѐнной эквино-каво-варусной деформации устраняйте кавусный компонент (жѐлтый круг) до коррекции эквинусного положения заднего отдела. Приступайте к коррекции эквинуса не раньше, чем через 2 недели. Релиз мягких тканей возможен лишь в отношении некоторых структур многослойного подошвенного комплекса (тонкие чѐрные линии). Остальные ткани необходимо растянуть против прочно фиксированной натянутым ахилловым сухожилием пяточной кости. Одновременный релиз подошвенной фасции (толстая чѐрная подошвенная линия) и удлинение ахиллова сухожилия (толстая чѐрная линия позади голеностопного сустава) может способствовать переводу эквино-кавусной деформации в пяточно-кавусную (голубая стрелка). Рентгенограмма правой стопы в боковой проекции демонстрирует избыточное тыльное сгибание пяточной кости и выраженный кавусный компонент: пяточно-кавусная деформация.

С. При плосковальгусной деформации устраняйте вальгусное положение заднего отдела стопы до коррекции супинации переднего отдела

4.Эквино-плано-вальгусная деформация

Хирургическое вмешательство при плано-вальгусной деформации стопы без контрактуры икроножной или всей трѐхглавой мышцы (ахиллова сухожилия) голени требуется крайне редко. Болевой синдром, который является показанием к операции, обусловлен, как правило, укорочением ахиллова сухожилия. В отличие от эквино-каво-варусной деформации, удлинение икроножной мышцы или пяточного сухожилия необходимо осуществлять одновременно с коррекцией деформации стопы.

5.Плано-вальгусная или каво-варусная деформация с истинной или кажущейся торсией большеберцовой кости на той же стороне

Наружная ротация пяточной кости/ вертлужной впадины стопы является основным компонентом эверсии, деформации заднего отдела при плано-вальгусной стопе. Внутренняя ротация пяточной кости/ вертлужной впадины стопы является основным компонентом инверсии, деформации заднего отдела при каво-варусной стопе (см. Основной принцип № 6 и 7, глава 2). Рентгенография в переднезадней проекции в положении «стоя» является простым способом документирования нормального ротационного соотношения на уровне подтаранного сустава/ вертлужной впадины стопы, то есть соотношения осей таранной и первой плюсневой костей (нормальные значения угла, образованного таранной и первой плюсневой костями колеблются в диапазоне от 12° (отведение) до минус 10° (-10°) (приведение) при среднем значении 4° (отведение) [см. оценочный принцип № 18, глава3]). Торсия большеберцовой кости оценивается менее точно, как клинически, так и рентгенографически, поэтому в первую очередь необходимо осуществлять коррекцию инверсионной (внутриротациолнной) или эверсионной (наружноротационной) деформации подтаранного сустава до правильного анатомического соотношения. После этого любая остаточная избыточная ротация стопы относительно оси нижней конечности (положительный или отрицательный бедренно-стопный угол) будет обусловлена торсией большеберцовой кости. Выраженная торсия большеберцовой кости должна быть устранена в ту же хирургическую сессию (по необходимости) или позже. Необоснованная деротирующая остеотомия большеберцовой кости, выполненная с целью избежать коррекции ротационной деформации заднего отдела стопы, приведѐт к нарушению оси сгибания и разгибания голеностопного сустава. Это, в свою очередь увеличит нагрузку на голеностопный сустав и приведѐт к ранним дегенеративным изменениям в нѐм.

При выявлении выраженной наружноротационной деформации большеберцовой кости после коррекции плано-вальгусной деформации посредством удлиняющей остеотомии пяточной кости (в редких случаях) в ту же хирургическую сессию может быть выполнена дистальная деротирующая остеотомия большеберцовой и малоберцовой костей.

При выявлении выраженной наружноротационной деформации большеберцовой кости после комплексного реконструктивного вмешательства при каво-варусной деформации стопы (очень часто встречается) (см. Оценочный принцип № 7, глава 3), не следует в ту же хирургическую сессию выполнять дистальную деротирующую остеотомию большеберцовой и малоберцовой костей. сухожилия могут попадать в рубцовую ткань и костную мозоль в зоне остеотомии, что приведѐт к нарушению их функции. Если наружная торсия большеберцовой кости после хорошей структурной реконструкции стопы и восстановления мышечного баланса будет представлять проблему, то остеотомию костей голени можно безопасно осуществить несколько позже.

6.Сочетанная вальгусная деформация на уровне подтаранного и голеностопного суставов

Вальгусный компонент деформации может располагаться как на уровне подтаранного, так и на уровне голеностопного сустава. Фронтальная осевая плоскость нормального голеностопного сустава примерно перпендикулярна большеберцовой кости и параллельная полу в положении стоя в возрасте старше 3

– 4 лет. Исключение составляют дети с менингомиелоцеле, липоменингоцеле, ранним полиомиелитом и другими вялыми паралитическими состояниями с ранним развитием, а также дети с косолапостью (примерно 66% конечностей) (см.

Оценочный принцип № 11, рис 3-12 и оценочный принцип № 21, рис 3-27,

глава 3). Рентгенография позволяет легко оценить положение голеностопного сустава. Подтаранный сустав может находиться в широком диапазоне нормального положения от нейтрального до вальгусного. При наличии вальгусной деформации на обоих уровнях, у пациентов с симптоматическим плоскостопием коррекцию вальгусного положения голеностопного сустава следует осуществлять в первую очередь. Такая коррекция не представляет технической сложности (управляемый рост или надлодыжечная остеотомия) и требует восстановления только одного, легко контролируемого, анатомического соотношения. После восстановления ортогональности голеностопного сустава коррекция вальгусного отклонения на уровне подтаранного сустава (если это всѐ ещѐ необходимо) может осуществляться одновременно с удалением металлоконструкций.

7.Сочетанная варусная деформация на уровне подтаранного сустава и вальгусная деформация на уровне голеностопного сустава

Такая комбинация часто наблюдается при рецидивирующей косолапости и кавоварусной деформации стопы у детей с менингомиелоцеле. В отличие от ситуации, когда вальгусный компонент деформации присутствует на двух уровнях (см. предыдущий параграф), здесь, в первую очередь необходимо осуществлять коррекцию на уровне подтаранного сустава. Это позволит обнажить вальгусный компонент деформации голеностопного сустава, который, можно устранить с помощью остеотомии или методики управляемого роста. Время между хирургическими вмешательствами необходимо использовать для обеспечения вальгусной нагрузки и поддержания достигнутой коррекции на уровне подтаранного сустава, что в ряде случаев, после устранения варусного положения заднего отдела стопы, представляет определѐнные сложности.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечебный принцип № 24

Соблюдение последовательности действий при сложных реконструктивных операциях на стопе позволяет улучшить эффективность вмешательства и клинический результат

1.Перед тем как что-то завершить, всѐ обнажите и подготовьте

Многие действия являются щадящими и малотравматичными, но некоторые из них агрессивны и создают значительное напряжение. Остеотомии, например, могут создавать значительное напряжение и представлять потенциальную угрозу для ранее выполненных и стабилизированных остеотомий в других зонах, а также для перемещѐнных сухожилий. Осуществляйте релиз всех стянутых мягких тканей, выполняйте все остеотомии и перемещайте все сухожилия к местам их новой фиксации до введения костных трансплантатов, установки внутренних фиксаторов, пликации тканей или натяжения перемещѐнных сухожилий.